超聲引導下深層與淺層前鋸肌平面阻滯對胸腔鏡肺葉切除術患者術后鎮痛效果的比較

馬丙強，杭黎華，王聿加，張 帆

江蘇大學附屬昆山醫院麻醉科，江蘇 昆山 215300

胸腔鏡手術具有切口小、創傷小的優點，在胸科手術 中比重逐漸增高。盡管胸腔鏡手術切口比較小，但是胸科術后的疼痛仍然很強烈，使患者咳痰困難，引發患者肺不張、甚至肺部感染，與近年來追求的快速康復理念背道而馳［1］。關于胸腔鏡的術后鎮痛方式，過去的文獻報道很多，總結起來，主要有靜脈鎮痛和區域阻滯兩大類。靜脈鎮痛效果差，不良反應多。區域阻滯包括胸段硬膜外、胸椎旁和肋間神經阻滯等方法，但是胸椎旁阻滯有氣胸風險；胸段硬膜外阻滯不能用在凝血功能異常患者身上，而且有硬膜穿破導致穿刺失敗；而肋間神經阻滯則需要在多個肋間行肋間神經阻滯，且很有可能導致肋間血管損傷，3種方法操作難度系數均比較高，初學者不易掌握［2］。

國外學者Blanco 等［3］開創的前鋸肌平面阻滯（Serra?tus plane block，SPB），能夠有效阻滯胸壁肋間神經的外側皮支，緩解胸壁術后疼痛。而SPB有兩種，一種是將局麻藥注射在前鋸肌表面、背闊肌深面的淺層SPB技術；另一種是直接將藥液注射在肋骨表面、前鋸肌深面的深層SPB技術。僅有少部分針對尸體的研究探討過這兩種阻滯效果的差異，得出淺層阻滯效果更佳，但在胸科手術術后鎮痛中，發現深層SPB效果要好于淺層阻滯，基于此，我們擬開展超聲引導下的兩種不同深度的前鋸肌阻滯平面研究，比較這兩種阻滯在胸腔鏡肺葉切除術患者身上的術后鎮痛是否有差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經江蘇大學附屬昆山醫院醫學倫理委員會的同意，患者及家屬簽署了知情同意書。納入標準：選擇2019年6月—2020年8月在我院行胸腔鏡肺葉切除手術的60例患者。排除標準：穿刺部位感染，嚴重心肝肺腎疾病，凝血功能障礙，濫用鎮靜鎮痛藥，病態肥胖，局麻藥物過敏史。通過使用計算機生成的隨機數表法分組，分為深層SPB 組（DS 組）和淺層SPB 組（SS 組）各30 例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況

1.2 方法

所有患者術前常規禁食8 h，禁飲2 h，入手術室后，根據麻醉監護標準，行基本生命體征監測和高級模塊監測（NIBP、ECG、SPO2、PETCO2、ABP、BIS），部分患者根據手術要求在局麻超聲輔助下行右頸內靜脈穿刺置管并監測CVP，輸注復方醋酸林格氏液，局麻下行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓（ABP）。SPB方案：所有患者在全麻誘導實施前行SPB，藥物為羅哌卡因（耐樂品），濃度為0.3%，容量為30～40 mL（羅哌卡因總劑量≤2 mg/kg），所有患者的操作均由有50 次SPB 操作經驗的麻醉醫師完成。患者取側臥位，患側在上，患側手臂置于枕后，暴露側胸壁，穿刺區域消毒鋪巾，無菌探頭平行于身體長軸放置，超聲探頭標記點在頭側，上下掃查肋骨，定位腋中線第4、5肋間，超聲顯示兩層肌肉結構，由淺入深依次為淺表的背闊肌、下方的前鋸肌，肌肉下方高亮的后方無聲影的為第4、5 肋骨影像（圖1）。DS 組采用平面內穿刺技術，穿刺針穿過背闊肌、前鋸肌，抵達肋骨表面，此時超聲圖像上可見到針尖位于前鋸肌深面，用力回抽，未見血液、氣體后緩慢注入阻滯藥液，注藥過程中在超聲圖像上見到藥液在肋骨表面集聚并擴散，藥液將淺層的前鋸肌抬起（圖2）。

圖1 SPB前

圖2 DS組深層SPB后

SS組采用平面內技術，穿刺針穿過背闊肌，抵達前鋸肌與背闊肌之間的筋膜間隙，用力回抽，未見血液、氣體后緩慢注入阻滯藥液，注藥時可見局麻藥在前鋸肌表面擴散，背闊肌慢慢向上抬起（圖3）。阻滯完成后30 min，我們采用冰塊法測定感覺阻滯平面，當患者對冰塊法測試不敏感時，更換為針刺法。若患者沒有產生感覺阻滯平面，則認定阻滯失敗，該患者將被剔除，若患者有感覺阻滯平面，確認并記錄阻滯平面的節段和起效時間，隨后實施支氣管插管靜吸復合全麻。（1）麻醉誘導方案：順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼0.5 μg/kg、異丙酚2 mg/kg，全麻藥物推注2 min 后，在可視喉鏡下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位雙腔支氣管導管位置，位置正確后連接麻醉機。機械通氣參數為：VT 6 mL/kg、RR 12次/min、I∶E為1∶1.5、FiO2為80%，氧流量1.5 L/min，PETCO2維持在（40±5）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）麻醉維持方案：七氟烷0.8～1.0 MAC、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min、順式阿曲庫銨0.1mg/kg·h，維持BIS 范圍為40～60，使用小熊升溫儀，術中持續監測鼻咽部溫度，維持在36～37℃之間。術中若BP 降低幅度超過基礎值20%，調整麻醉維持藥物劑量5 min 后無明顯改善，靜脈注射去氧腎上腺素50～100 μg，必要時重復注射；BP 升高幅度超過基礎值20%，調整麻醉維持藥物劑量5 min 后無明顯改善，靜注烏拉地爾10 mg，必要時可重復注射。HR＜55 bpm，靜注阿托品0.2 mg；HR＞120 bpm，靜注艾司洛爾10 mg，必要時重復注射。手術結束前20 min停止泵注順式阿曲庫銨，手術結束前5 min 停止吸入七氟烷，術畢充分吸引患側肺氣管導管內、口咽部分泌物，清理口咽部分泌物后，停止泵注瑞芬太尼并靜注托烷司瓊2 mg。滿足拔管條件后，拔除雙腔氣管導管，患者轉運至蘇醒室后，Aldrete改良評分≥9 分，觀察15 min 無異常情況開始使用PCIA。（3）鎮痛泵藥物方案：枸櫞酸舒芬太尼1.5 μg/kg、托烷司瓊4 mg、生理鹽水稀釋至100 mL，無負荷劑量，背景劑量2 mL/h，單次注射劑量0.5 mL，鎖定時間15 min。鎮痛效果不滿意定義為靜息時NRS 疼痛評分≥3 分或咳嗽時NRS 疼痛評分≥6 分。返回病房時交代病房護士，當鎮痛效果不滿意時，告知患者可按壓PCA鍵，若效果仍不滿意則肌肉注射曲馬多100 mg，肌注曲馬多30 min后，若鎮痛效果仍然不滿意，則繼續追加曲馬多或者其他阿片類鎮痛藥物，同時將該患者剔除。

圖3 SS組深層SPB后

1.3 記錄指標

所有數據均由不知分組的麻醉醫師負責采集。記錄兩種不同SPB的相關指標，包括阻滯的操作時間、藥物起效和持續時間、感覺阻滯節段；隨訪并收集患者術后6個時間點（2 h、4 h、6 h、12 h、24 h、48 h）的靜息和咳嗽NRS疼痛評分（0分，無痛；10分，無法忍受的劇痛）；記錄鎮痛泵的首次按壓時間、有效按壓次數、枸櫞酸舒芬太尼總量以及曲馬多鎮痛患者數；穿刺部位的血腫、氣胸、感染等穿刺相關發生率，術后惡心嘔吐PONV、頭暈、嗜睡等藥物相關發生率。

1.4 統計學方法

所有的數據采用IBM SPSS 19.0 軟件分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，術后NRS疼痛評分通過重復測量方差分析，如果分組與時間因素有交互作用，進行簡單效應分析；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究入組了64 例患者，其中DS 組有2 例因為粘連嚴重、腔鏡下操作困難中轉開胸手術，SS組也有1例因粘連嚴重，術中出血多而中轉為開胸，SS組還有1例術后鎮痛不到位，以上4例均被剔除出本研究，最終納入數據分析的患者共60例，每組30例。

在阻滯操作時間方面，DS 組短于SS 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；在阻滯持續時間上，DS 組長于SS組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組阻滯起效時間、麻醉平面節段上的差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。術后12 h DS 組靜息和咳嗽NRS 疼痛評分低于SS 組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后24 h DS 組靜息NRS疼痛評分低于SS組，差異有統計學意義（P＜0.05），其余時點兩組NRS 疼痛評分差異無統計學意義P＞0.05，見表3。DS組PCIA泵的首次按壓時間長于SS組, 差異有統計學意義（P＜0.05）；DS 組48 h 內按壓PCIA 次數、舒芬太尼使用總量和補救曲馬多劑量，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。DS 組和SS 組均未發生穿刺部位的血腫、胸膜刺破等情況，兩組PONV分別為4例（13.3%）和6例（20.0%），PONV發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者SPB情況（±s）

表2 兩組患者SPB情況（±s）

組別DS組（n=30）SS組（n=30）阻滯操作時間（min）3.2±0.9 5.6±1.9阻滯起效時間（min）8.2±2.0 8.9±1.8阻滯持續時間（h）14.6±2.5 12.2±3.1麻醉平面（節段）5.6±1.2 5.2±0.9

表3 兩組患者術后不同時間點、不同狀態下NRS疼痛評分情況（±s）分

表3 兩組患者術后不同時間點、不同狀態下NRS疼痛評分情況（±s）分

狀態靜息DS組（n=30）SS組（n=30）咳嗽DS組（n=30）SS組（n=30）2 h 4 h 6 h 12 h 24 h 48 h 0.9±0.2 1.1±0.2 1.4±0.5 1.6±0.5 1.6±0.9 1.9±0.3 1.9±0.4 2.4±0.5 2.2±0.6 2.7±0.5 1.6±0.8 1.6±0.2 1.2±0.3 1.2±0.4 1.6±0.8 1.9±0.4 1.9±0.5 2.1±0.4 2.2±0.7 3.0±0.9 2.9±0.7 3.2±0.9 2.1±0.8 2.2±0.5

表4 兩組患者術后鎮痛藥物使用情況

3 討論

近些年來，隨著胸腔鏡肺葉切除手術技術的成熟，加之腔鏡手術屬于微創手術，本身具有切口小、創傷小、恢復快等優勢，在肺葉切除術中應用越來越廣泛。但是盡管胸腔鏡肺葉切除手術切口小，患者術后仍能感到劇烈的疼痛，而且術后急性疼痛控制不好，很容易發展成慢性疼痛綜合征。不充分、不完善的胸科術后的鎮痛可導致患者不敢深呼吸，不敢咳嗽，易引起部分肺葉的不張，加上排痰能力下降導致痰液集聚引發肺部感染，不僅使患者住院時間延長，延緩患者快速康復，而且增加患者醫療負擔［4］，這與今年來推動的快速康復理念不符。

胸腔鏡的術后鎮痛方式主要有靜脈鎮痛和區域阻滯鎮痛。目前國內有許多醫院依然采用阿片類藥物進行術后靜脈鎮痛，考慮到胸腔鏡術后疼痛強烈，滿意的鎮痛效果需要較多的劑量，而劑量過大必然會導致術后惡心嘔吐、頭暈嗜睡，甚至呼吸頻率減慢、潮氣量減少等功能被抑制等阿片類藥物副作用［5］。因此，胸科患者術后采用多模式鎮痛，已是大勢所趨，即將靜脈鎮痛與區域阻滯鎮痛有機結合起來。常用的區域阻滯鎮痛有胸段硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯、肋間神經阻滯等，這些阻滯操作比較復雜，初學者很難掌握。英國學者Blanco等［3］研發的SPB技術，通過超聲引導在腋中線第四肋間前鋸肌表面注射0.125% 左布比卡因，容量為0.4 mL/kg，30 min后發現前、外、后胸壁都有被阻滯到，部分患者的感覺阻滯范圍可達T2～T9。我們選擇在中段前鋸肌平面，即T4、T5 肋間水平，采用0.3%羅哌卡因，容量為30～40 mL，行深層或淺層SPB，30 min后測試感覺阻滯平面，大部分患者能夠達到T2～T9，說明超聲引導行深層與淺層SPB進行胸腔鏡術后鎮痛的方案是切實可行的。前期的尸體實驗中［6］，均是將標記液體注射在前鋸肌表面，都是在前鋸肌表面開展的，而針對前鋸肌深層阻滯的尸體研究卻鮮見報道。最近由Hanley等［7］開展的研究發現，深層SPB在胸腔鏡手術術后鎮痛方面，不遜于胸椎旁阻滯，而且操作起來更加簡單，同時不會阻滯到前鋸肌表面的胸長神經，不會導致患者出現翼狀肩。

本研究中DS 組操作時間顯著低于SS 組的操作時間。前鋸肌位置表淺，通過高頻線陣超聲探頭掃查可獲得清晰前鋸肌、背闊肌、肋骨圖像。淺層SPB操作相對容易，但深層SPB 更加簡單，因為肋骨在超聲圖像上顯得更明顯，只需要將針尖置于肋骨表面即可。而淺層SPB要將針尖置于背闊肌與前鋸肌之間潛在腔隙內，對于操作不熟練者，容易將局麻藥液注射到肌肉里，導致麻醉平面的不穩定，一定程度上影響胸腔鏡患者術后鎮痛效果。深層SPB還便于置入連續導管，延長鎮痛持續時間，這擴大了深層SPB的潛在適應證，特別當胸段硬膜外麻醉或胸椎旁阻滯有禁忌證時。這些胸部手術后的急性疼痛，包括開胸手術和肺移植、胸外傷(例如肋骨骨折)的鎮痛、神經性疼痛的治療以及肋間置入引流管［8］。

本研究提示深層SPB的鎮痛作用相對更加持久些，相應地，首次按壓PCA的時間會更加滯后些，本研究結果也證實了這一點。本研究由于納入的患者數偏少，可能存在選擇性偏倚；阻滯方案中的局麻藥用量偏大可能導致的局麻藥中毒可能，接下來我們擬通過增加患者數量和檢測血中局麻藥濃度來進一步驗證研究結果。

綜上所述，超聲引導下深層與淺層SPB能夠為胸腔鏡手術患者提供良好術后鎮痛，是胸科術后多模式鎮痛中的重要角色。與淺層SPB 相比較，深層SPB 具有操作時間短，鎮痛效果更加持久的優勢。