B超引導下C5橫突阻滯聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折切開復位內固定手術的效果觀察*

彭丹丹，王 敏，李 貝，梁 凌，鐘愛群，農蘭依，區錦輝

佛山市醫學院附屬高明醫院麻醉科，廣東 佛山 528500

鎖骨骨折是臨床中比較常見的一種創傷性疾病，一般的治療以閉合復位、外固定、早期功能活動為主，但隨著人們生活水平的提高以及患者對骨折預后效果要求的提高，現在大多數鎖骨骨折患者要求采用手術切開復位內固定的方法達到骨折的解剖復位［1］。鎖骨及其皮膚區域神經支配非常復雜，而且由于鎖骨骨折后局部腫脹明顯，尋找穿刺點較為困難，多次反復穿刺增加了患者的痛苦，也加大了神經損傷的風險。超聲定位技術能為目標區域提供實時解剖學檢查，控制穿刺針朝著目標神經方向進針，并最大限度減少并發癥的發生。本研究旨在探討B超引導下C5橫突阻滯聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折切開復位內固定手術的效果，為臨床工作提供參考，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。選取60例擇期或急診進行鎖骨骨折切開復位內固定手術的患者作為研究對象，根據隨機數表法分為B超引導組（A 組）和解剖手法定位組（B 組），每組30例。ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，不限性別，年齡18～70 歲，體重45～80 kg。

1.2 入選標準

患者既往無心血管疾病史，無頸部畸形、神經損傷、先天性神經肌肉疾病、穿刺部位感染、局麻藥過敏及鎮痛藥濫用史，無凝血功能異常，無精神類疾病史。

1.3 方法

所有患者術前未使用任何鎮靜鎮痛藥物，患者入室后常規監測其生命體征，開放靜脈通道，面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖及地佐辛0.02 mg/kg，鎮靜鎮痛。

A 組：患者去枕平臥，頭偏向健側，使用B 超診斷儀terasont 3000，22 G 穿刺針（22 G×55 mm PAJUNK）。確定C5橫突位置，使用低頻探頭4～12 Hz，尋找到C7橫突后，滑動探頭，找到C5橫突，使探頭平行緊貼于C5橫突位置上，垂直皮膚獲得C5 橫突及其周圍組織的橫斷面聲像圖；在超聲引導下以平面外技術進針，確認針尖位于C5神經根前支邊緣，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因（AstraZeneca AB.Sweden）15 mL，退針至皮下，再進針至胸鎖乳突肌上緣外側邊，椎淺筋膜下方，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因6 mL進行頸淺叢神經阻滯。

B組：患者去枕平臥，頭偏向健側，通過確認C4橫突位置，向下約1 cm，觸摸C5橫突，確認C5橫突，垂直進針；在針尖觸及C5 橫突骨質面后，退針少許離開骨質面，回抽無血無腦脊液后注射0.4%羅哌卡因15 mL；拔針后，在C4 橫突處垂直進針，在針尖有突破感即穿破頸闊肌時回抽無血無腦脊液，后注射0.4%羅哌卡因6 mL，進行頸淺叢神經阻滯。所有操作均由同一名臨床經驗豐富的資深麻醉醫生完成，由另一名不知情的麻醉醫生完成數據記錄工作。

1.4 觀察指標

記錄阻滯完成時間（從穿刺開始到穿刺結束），患者皮膚痛覺消失的時間（使用針刺法，從操作完成開始，1 min測1次，直至阻滯完全，阻滯不完全的除外），患者骨折斷端痛覺消失時間（輕輕按壓患者骨折斷端，從操作完成開始，1 min測1次，直至阻滯完全，阻滯不完全的除外），麻醉前、切皮、剝骨膜、骨折端復位時患者的VAS評分，麻醉效果（患者全程安靜無痛苦為優，患者切皮或牽拉輕度疼痛，需輔助藥物鎮靜鎮痛或輔助局麻藥2%利多卡因＜5 mL為良，患者訴劇烈疼痛，無法耐受手術改全麻為差），麻醉相關并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況

兩組患者性別、年齡、體重及手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮痛時間情況

兩組患者麻醉穿刺的時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。A組皮膚痛覺消失的時間、骨折斷端痛覺消失時間較B 組更短，鎮痛時間更長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮痛時間情況（±s）min

表2 兩組患者麻醉穿刺時間、皮膚及骨折斷端痛覺消失時間及鎮痛時間情況（±s）min

組別A組（n=30）B組（n=30）麻醉穿刺時間8.1±0.5 7.9±0.7皮膚痛覺消失時間4.8±1.6 6.8±1.4骨折斷端痛覺消失時間8.8±1.5 11.6±2.3鎮痛時間9.1±1.3 7.6±1.6

2.3 兩組患者不同時段VAS評分情況

與B 組患者相比，A 組切皮時、剝骨膜時、骨折端復位時的VAS評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時段VAS評分情況（±s）分

表3 兩組患者不同時段VAS評分情況（±s）分

組別A組（n=30）B組（n=30）切皮時1.2±0.5 2.6±0.7剝骨膜1.1±0.6 2.0±0.9骨折端復位時0.8±0.5 1.8±0.7

2.4 兩組患者麻醉效果情況

B組出現1例麻醉失敗改為全麻手術，出現2例刺破血管，1例單側喉返神經阻滯，1例霍納綜合征；A組出現1例單側喉返神經阻滯，A組麻醉效果高于B組，見表4。

表4 兩組患者麻醉效果情況

3 討論

鎖骨區域的神經支配，其內側區域以頸叢支配為主，外側區域以臂叢支配為主，中間區域由頸叢、臂叢共同支配。其皮膚感覺支配主要來自頸叢（C3-C4）的鎖骨上神經，但其深部肌肉及其它組織則主要由臂叢（C5-C6）支配，因此我們在臨床麻醉工作中需要阻滯C3-C6的區域才能達到滿意的麻醉效果［2-3］，多點阻滯和加大麻醉劑量都可以提供充足的阻滯區域，但是由于鎖骨位于皮下，在骨折后局部腫脹明顯，若多點定位，在定位的過程中會加重患者的不良應激反應，加大麻醉劑量又可能因為麻醉藥的擴散導致麻醉相關并發癥的出現。C5 橫突處有C5 神經根前支通過，同時C3、C4 神經根前支的部分分支也從這里通過。有研究［4］表明，在此處給與足夠劑量的局麻藥，藥液可以擴散至腋下血管鞘，且盲探法C5 橫突阻滯已使用多年，充分證實在應用于鎖骨骨折手術上，C5橫突神經阻滯是一種非常有效的麻醉方式。

由于C5 橫突阻滯法的穿刺點相比于常規臂更靠近頸部的上方，喉返神經、膈神經、交感神經以及頸外靜脈、頸橫動、靜脈多在此區附近通過，因此在此處的操作更容易損傷血管。若麻醉擴散區域過大也可能阻滯喉返神經等［5］，增加麻醉并發癥的發生。超聲定位技術的優勢在于能使操作者通過超聲圖像清楚地辨認患者神經及其周圍組織的結構，控制穿刺針朝著目標神經的方向進針，并可以觀察到局麻藥的擴散情況，從而進一步提高阻滯成功率，并最大限度減少并發癥的發生［6-8］。但是因為超聲探頭在患者腫脹的部位滑動尋找，也會給患者帶來不同程度的不適感，因此，在操作前輔助適度的鎮靜鎮痛，以減少患者的不適或疼痛。

本研究的兩組患者在一般情況和手術持續時間上都沒有明顯的差異。國內相關研究發現，B超組的穿刺時間會比盲探組略長［9］，但本研究結果顯示，兩組患者在穿刺時間上沒有明顯差異。推測其原因可能為：（1）隨著B超技術的改進，操作者對超聲引導下神經阻滯的熟練度增加，使用更加流暢，縮短了定位時間。（2）定位方式不同。相比于B 組盲探定位C5 橫突時需要通過定位C4 橫突后再尋找C5 橫突，A 組直接定位C5 橫突的聲像，更加容易快捷。（3）B 組骨折部位的腫脹、疼痛降低了患者的配合度，C5橫突相對較深，周圍組織的腫脹也增加了盲探法時醫生定位及穿刺的操作難度，同時復合頸淺叢阻滯，多點操作，多次定位，也延長了操作的時間。本研究觀察到A組皮膚痛覺消失時間和骨折斷端痛覺消失時間都明顯縮短，而鎮痛時間明顯延長，考慮是由于B超定位使藥物直接作用于目標神經，增加了阻滯成功率，減少了局麻藥的擴散距離，縮短了麻醉起效的時間，目標神經周圍藥物相對集中，減少了擴散的損失，使得鎮痛時間也有所延長［10］。

對鎖骨骨折手術中疼痛比較明顯的幾個主要手術步驟，包括切皮、剝骨膜、骨折端復位。本研究結果發現A組不同時段的VAS評分均低于B組，可見A組的麻醉阻滯更完全。通過對患者術中情況的觀察，發現A組28例患者術中安靜無痛苦，僅有2例患者有輕微不適，給與適當鎮靜藥物后，手術順利進行，達優率為93.33%。而B組只有21例患者達優，達優率為70%，有8例患者有輕微疼痛及牽拉不適，有1例患者劇烈疼痛，無法耐受手術，改為全麻手術。分析其原因可能為：（1）盲探法定位存在不確定性，如定位點距離目標神經較遠，容易造成不完全阻滯，影響麻醉效果；若出現定位錯誤，會導致阻滯完全失敗，手術無法進行。（2）盲探下的頸淺叢神經阻滯無法控制穿刺深度，可能刺破椎前筋膜到達頸深叢，從而使表皮麻醉效果不佳，麻醉并發癥出現的可能性增加［11-12］。C5橫突阻滯的主要風險是神經損傷、穿持針誤入血管、蛛網膜下腔，局部血腫、局麻藥中毒及霍納綜合征等［13-14］。本研究結果顯示，B 組出現1 例刺破血管，1 例單側喉返神經阻滯，1 例霍納綜合征；而A 組出現1 例單側喉返神經阻滯，A 組麻醉并發癥明顯低于B 組。本研究結果還發現，超聲引導下C5 橫突阻滯，對患者前臂的影響較小，多數患者手掌活動自如，分析原因在于，該阻滯方式主要阻滯了上臂區域，對C5 神經根前支的部分及及其它臂叢神經的阻滯減弱，從而不影響患者前臂的活動，使患者術后更加舒適，同時減少了護理的難度。

綜上所述，兩種麻醉方式均能為患者鎖骨手術提供滿意的麻醉效果。但是A組B超引導下C5橫突阻滯聯合頸淺叢阻滯用于鎖骨手術的效果更好，在滿足手術需要的前提下，可以加快麻醉的起效時間，延長麻醉的鎮痛時間，減少患者的痛苦，提高患者麻醉滿意度，減少麻醉相關并發癥發生，使患者手術中及手術后的舒適度增加。