肺動脈收縮壓與急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 后發生再住院心力衰竭和死亡的關系研究

門汝梅，王艷林，張琳娜，門麗麗，蘭文達，孟慶蘭，王鑫，于建才

ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）死亡率高、預后不良，嚴重威脅著人類生命安全及生活質量［1］。臨床治療STEMI的首選方法是PCI，但STEMI患者PCI后預后不良的影響因素尚不清楚。既往研究顯示，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）降低是STEMI患者PCI后死亡的危險因素［2］。近年研究顯示，STEMI患者術后肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）升高與其預后不良相關［3-4］。一項前瞻性研究結果顯示，約44%的PCI后發生心力衰竭的急性心肌梗死患者PASP＞35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）［5］。STEMI發生后的左心室收縮和舒張功能障礙可導致左心室充盈壓增加，繼而引起PASP升高，而PCI后患者冠狀動脈被及時疏通，心肌梗死面積縮小，左心室重構減少，繼而使PASP降低［6-7］。因此，PASP與左心室功能密切相關，但其對急性STEMI患者PCI后預后的影響尚不清楚。本研究探討了PASP與急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭及死亡的關系，旨在為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2016年1月至2017年5月于滄州市人民醫院行PCI的急性STEMI患者153例。納入標準：（1）年齡41～80歲；（2）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［8］中急性STEMI的診斷標準；（3）PCI后目標血管殘余狹窄＜20%，靶血管遠端前向血流TIMI血流分級3級，無嚴重并發癥。排除標準：（1）合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病者；（2）肝腎功能不全者；（3）其他血管疾病者。本研究經滄州市人民醫院倫理委員會批準〔批件號：K2022-批件-065（11.1）〕，所有患者簽署知情同意書。

1.2 分組標準 采用GE Vivid E95超聲機對患者進行心臟超聲檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz。將無三尖瓣反流患者的PASP設定為25 mm Hg，計算有三尖瓣反流患者的PASP，PASP=估測的三尖瓣反流壓差+右心房壓（10 mm Hg）。肺動脈高壓的診斷標準為PASP＞35 mm Hg［9］，將入院時PASP＞35 mm Hg的患者納入高壓組（n=71），其余患者作為非高壓組（n=82）。

1.3 觀察指標 （1）入院時臨床資料，包括年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、肌酐、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）及合并高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動情況。（2）入院時心功能指標，包括LVEF、左心室縮短分數（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、左心房容積（left atrial volume，LAV）。

1.4 隨訪 患者出院后每3個月門診或電話隨訪1次。隨訪內容為患者再次住院及死亡情況，并統計其再住院心力衰竭發生情況，心力衰竭的診斷嚴格依據《急性心力衰竭的診治進展：2016 ESC急慢性心力衰竭診斷和治療指南》［10］中相關標準。共隨訪5年，隨訪截止時間為2022-04-30。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Pearson相關分析探討急性STEMI患者PASP與LVEF、NT-proBNP的相關性；采用ROC曲線探討PASP對急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭的預測價值（0.5＜AUC≤0.7為預測價值較低，0.7＜AUC≤0.9為預測價值中等，AUC＞0.9為預測價值較高）；采用單因素、多因素Cox比例風險回歸分析探討PASP與急性STEMI患者PCI后死亡的關系；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，并進行生存分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 兩組年齡、性別、BMI、心率、收縮壓、舒張壓、血紅蛋白、肌酐、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、合并高脂血癥者占比、合并心房顫動者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。高壓組NT-proBNP高于非高壓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.2 心功能指標 兩組LVESV、LVEDV、LAV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。高壓組LVEF、LVFS低于非高壓組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

表2 兩組心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of cardiac function indexes between the two groups

注：L V E F=左心室射血分數，L V F S=左心室縮短分數，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDV=左心室舒張末期容積，LAV=左心房容積

組別 例數LVEF（%）LVFS（%）LVESV（ml/m2）LVEDV（ml/m2）LAV（ml/m2）非高壓組82 49.5±2.4 24.3±1.2 26.4±2.0 51.6±4.8 18.8±1.5高壓組 71 41.7±2.6 20.8±0.7 28.6±2.3 52.8±4.9 21.7±1.9 t值 2.206 2.242 0.725 0.174 1.212 P值 0.029 0.017 0.469 0.862 0.227

2.3 急性STEMI患者PASP與NT-proBNP、LVEF的相關性分析

急性STEMI患者PASP為（34.7±5.4）mm Hg，NT-proBNP為（1 695±546）ng/L，LVEF為（45.9±4.7）%。Pearson相關分析結果顯示，急性STEMI患者PASP與NT-proBNP呈正相關（r=0.673，P＜0.001），與LVEF呈負相關（r=-0.652，P＜0.001），見圖1。

圖1 急性STEMI患者PASP與NT-proBNP、LVEF相關性的散點圖Figure 1 Scatter diagram of correlation between PASP and NT-proBNP,LVEF in acute STEMI patients

2.4 PASP對急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭的預測價值 153例患者中72例PCI后發生再住院心力衰竭，其中高壓組58例、非高壓組14例。ROC曲線分析結果顯示，PASP預測急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭的AUC為0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截斷值為35.2 mm Hg，靈敏度為71.0%，特異度為78.8%，見圖2。

圖2 PASP預測急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭的ROC曲線Figure 2 ROC curve of PASP in predicting re-hospitalization for heart failure in patients with acute STEMI after PCI

2.5 急性STEMI患者PCI后死亡影響因素的單因素、多因素Cox比例風險回歸分析 隨訪5年期間無刪失數據，非高壓組死亡3例，高壓組死亡17例。以年齡（實測值）、性別（賦值：女=1，男=0）、BMI（實測值）、收縮壓（實測值）、舒張壓（實測值）、血紅蛋白（實測值）、肌酐（實測值）、NT-proBNP（實測值）、高血壓（賦值：有=1，無=0）、糖尿病（賦值：有=1，無=0）、高脂血癥（賦值：有=1，無=0）、心房顫動（賦值：有=1，無=0）、LVEF（賦值：＜45%=1，≥45%=0）、PASP（賦值：＞35 mm Hg=1，≤35 mm Hg=0）為自變量，急性STEMI患者PCI后死亡為因變量（賦值：死亡=1，生存=0），進行單因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，BMI、NT-proBNP、LVEF、PASP可能是急性STEMI患者PCI后死亡的影響因素（P＜0.05）；將單因素Cox比例風險回歸分析中有統計學差異的指標納入多因素Cox比例風險回歸分析，結果顯示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 急性STEMI患者PCI后死亡影響因素的單因素、多因素Cox比例風險回歸分析Table 3 Univariate and multivariate Cox proportional risk regression analysis of influencing factors of death in acute STEMI patients after PCI

2.6 生存曲線 生存曲線分析結果顯示，高壓組生存率低于非高壓組，差異有統計學意義（χ2=12.198，P＜0.001），見圖3。

圖3 兩組患者生存曲線Figure 3 Survival curve of the two groups

3 討論

臨床治療急性STEMI以PCI為主，其治療目的主要為恢復心肌血液灌注、預防心肌梗死擴大及維持心臟功能穩定。但有研究指出，PCI期間血栓易脫落，會阻礙遠端微循環，從而導致心肌灌注異常，術后心肌損傷、心力衰竭發生率升高，進而嚴重威脅患者生命安全［11］。另外，急性心肌梗死可導致左心室泵血功能下降，從而增加左心室充盈壓，導致PASP升高，而肺動脈高壓可進一步引起右心室充盈壓升高，最終導致右心衰竭［12］。PASP升高通常與肺血管阻力反應性有關，即肺血管阻力反應性增加會導致PASP進一步升高［13］。PASP升高的另外一個原因可能是缺血性二尖瓣反流［14］，這是急性心肌梗死常見的并發癥，往往與患者預后不良有關。

根據PASP定義不同，急性心肌梗死后PASP升高發生率從21%到45%不等［15］。研究發現，在急性冠脈綜合征患者中，PASP＞35 mm Hg的發生率為45%［16］。在急性心肌梗死患者中也觀察到類似結果，其中PASP中度升高（31～55 mm Hg）和PASP重度升高（＞55 mm Hg）的發生率分別為54%、21%［17］。目前關于PASP升高與STEMI患者PCI后發生急性心力衰竭相關性的研究較少，且結論尚不清楚。本研究分析了PASP與急性STEMI患者PCI后發生心力衰竭的關系。NT-proBNP是一種由左心室心肌細胞分泌的神經激素，心臟損傷時其會代償性升高，繼而保護心肌組織［18］。因此，血清NT-proBNP與患者心肌組織受損程度呈正相關［18-19］。臨床上血清NT-proBNP可作為心力衰竭的血清標志物［19-20］。LVEF可反映左心室功能，LVEF降低可作為心力衰竭的診斷指標，但由于存在部分LVEF保留的心力衰竭，所以單獨采用LVEF診斷心力衰竭并不全面［19］。本研究結果顯示，高壓組NT-proBNP高于非高壓組，LVEF低于非高壓組；急性STEMI患者PASP與NT-proBNP呈正相關，與LVEF呈負相關，提示PASP可能作為STEMI患者PCI后發生心力衰竭的診斷指標。本研究ROC曲線分析結果顯示，PASP預測急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭的AUC為0.79〔95%CI（0.68，0.83）〕，最佳截斷值為35.2 mm Hg，靈敏度為71.0%，特異度為78.8%。提示PASP對急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭具有中等預測價值。

研究顯示，PASP升高與STEMI患者死亡和心力衰竭風險增加有關［15］；急性心肌梗死后PASP＞35 mm Hg的患者隨訪1年時因心力衰竭再入院的風險增加，且急性心肌梗死或急性冠脈綜合征發病后30 d內死亡的患者PASP高于存活的患者［17］。此外，有研究證實，在校正了包括左心室舒張和收縮功能障礙在內的傳統危險因素后，右心室收縮壓升高是急性心肌梗死患者PCI后死亡的獨立危險因素［6］。本研究多因素Cox比例風險回歸分析結果顯示，PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的獨立危險因素；生存曲線分析結果顯示，高壓組生存率低于非高壓組，提示PASP＞ 35 mm Hg的急性STEMI患者有較高的死亡風險，應對這些患者加強監護，并給予相應的預防管理措施。

綜上所述，PASP對急性STEMI患者PCI后發生再住院心力衰竭具有中等預測價值，且PASP＞35 mm Hg是急性STEMI患者PCI后死亡的危險因素。提示應重視急性STEMI患者PASP的監測，以改善患者預后。但本研究為單中心、小樣本量的回顧性研究，且缺少對照組，未來仍需要多中心、大樣本量的前瞻性研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：門汝梅、孟慶蘭進行文章的構思與設計，撰寫論文，負責文章的質量控制及審校；孟慶蘭對文章整體負責、監督管理；門汝梅、張琳娜、孟慶蘭進行研究的實施與可行性分析；王艷林、張琳娜進行資料收集；門麗麗、蘭文達、王鑫進行資料整理；門汝梅、于建才進行統計學處理；門汝梅、蘭文達、孟慶蘭、王鑫、于建才進行論文的修訂。

本文無利益沖突。