低灌注強(qiáng)度比值對急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者血管內(nèi)取栓治療預(yù)后的預(yù)測價(jià)值研究

李凌峰，張保朝，高軍，梁震，溫昌明，汪寧，劉義鋒，李祥欣

腦血管病為我國居民的第一位死亡原因，其臨床預(yù)后普遍較差且復(fù)發(fā)率較高，其中急性大血管閉塞性卒中（large vessel occlusion stroke，LVOS）因致殘率、致死率較高，給社會(huì)和家庭帶來極大醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。目前血管內(nèi)取栓治療（endovascular thrombectomy，EVT）是國內(nèi)外治療前循環(huán)大血管閉塞的首選治療方案［2-3］。DAWN研究、DEFUSE-3研究引起了“時(shí)間窗”到“組織窗”的變革［4-5］，且CT灌注成像已成為卒中發(fā)病后24 h內(nèi)篩選適合EVT患者的標(biāo)準(zhǔn)之一［6-8］。低灌注強(qiáng)度比值（hypoperfusion intensity ratio，HIR）是基于CT灌注成像提出的評估低灌注嚴(yán)重程度的指標(biāo)，其定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（time to maximum，Tmax）＞10 s的腦組織體積與Tmax＞6 s的腦組織體積的比值［9］。目前，HIR已被證明與側(cè)支循環(huán)分級有關(guān)，可以預(yù)測卒中進(jìn)展及神經(jīng)功能，且與患者是否適合EVT有關(guān)［10-11］。缺血半暗帶得到再灌注是卒中患者EVT后取得良好預(yù)后的前提［12］。近年隨著EVT技術(shù)的發(fā)展，接受EVT后血管再通的卒中患者比例增高，但仍有超過40%的患者未實(shí)現(xiàn)90 d時(shí)功能獨(dú)立〔改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分為0～2分〕［13］。目前，國內(nèi)外對HIR等影像學(xué)指標(biāo)及其與臨床評分相結(jié)合的預(yù)測模型的相關(guān)研究較少，且HIR對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的預(yù)測效能尚不明確。因此，本研究選取接受EVT且影像學(xué)檢查顯示血管再通的急性前循環(huán)LVOS患者，旨在探討HIR對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2021年1月至2022年6月南陽市中心醫(yī)院收治的接受EVT且影像學(xué)檢查顯示血管再通的急性前循環(huán)LVOS患者106例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性前循環(huán)LVOS患者，且經(jīng)CT血管造影術(shù)（computed tomography angiography，CTA）及CT灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）檢查證實(shí)；（2）發(fā)病前mRS評分≤2分；（3）發(fā)病6 h內(nèi)且CT平掃Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）［14］≥6分，或發(fā)病6～24 h且符合DEFUSE3試驗(yàn)〔年齡＜90歲，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞6分，梗死體積＜70 ml，失配率＞1.8，失配體積＞15 ml〕或DAWN試驗(yàn)（年齡≥80歲，NIHSS評分≥10分，梗死體積＜21 ml；年齡＜80歲，NIHSS評分≥10分，梗死體積＜31 ml；年齡＜80歲，NIHSS評分≥20分，31 ml≤梗死體積＜51 ml）的入組標(biāo)準(zhǔn)［15］；（4）EVT后改良腦梗死溶栓后血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）［16］達(dá)到2b～3級；（5）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）CTP圖像不清晰者；（2）繼發(fā)于其他確定病因的卒中者，如頸動(dòng)脈夾層或顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、煙霧病或血液高凝狀態(tài)；（3）有頸動(dòng)脈血運(yùn)重建手術(shù)史者；（4）大動(dòng)脈閉塞部位為非責(zé)任病灶、大腦中動(dòng)脈M3段或遠(yuǎn)端閉塞者；（5）合并重要器官功能障礙、全身感染、惡性腫瘤等危重癥者。本研究經(jīng)南陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（SOP-IRB-KYLW-009）。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、腦梗死病史、冠心病病史、心房顫動(dòng)病史、橋接取栓情況、急性卒中Org10172治療試驗(yàn)（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［17］、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間。

1.3 影像學(xué)檢查 入組患者術(shù)前均接受一站式多模態(tài)CT檢查：包括非增強(qiáng)CT（non-contrast CT，NCCT）、CTA、CTP檢查，由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的介入科醫(yī)師根據(jù)術(shù)前CT檢查結(jié)果評估ASPECTS，結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商評定。以CTP中腦血流量（cerebral blood flow，CBF）＜30%的腦組織區(qū)為核心梗死區(qū)（infarction core，IC）、Tmax＞6 s為低灌注區(qū)、Tmax＞10 s為嚴(yán)重低灌注區(qū)、Mismatch為缺血半暗帶區(qū)［18］，然后采用R A P I D 軟件分析C T P 圖像并自動(dòng)計(jì)算出各區(qū)域體積，分別為VIC、VTmax＞6s、VTmax＞10s、VMismatch，然后計(jì)算HIR，HIR=VTmax＞10s/VTmax＞6s。

1.4 隨訪 通過門診復(fù)查、住院復(fù)查或電話回訪的方式進(jìn)行隨訪，術(shù)后90 d時(shí)采用mRS評價(jià)患者預(yù)后情況，以mRS評分為0～2分為預(yù)后良好、3～6分為預(yù)后不良［19］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0和R 4.2.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析年齡、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間、HIR及其聯(lián)合對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值，聯(lián)合檢測與年齡、入院時(shí)NIHSS評分、HIR單獨(dú)預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC比較采用Delong法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料及影像學(xué)檢查指標(biāo)比較 隨訪結(jié)果顯示，患者預(yù)后良好63例（預(yù)后良好組），預(yù)后不良43例（預(yù)后不良組）。兩組性別、有吸煙史者占比、有高血壓病史者占比、有糖尿病病史者占比、有高脂血癥病史者占比、有腦梗死病史者占比、有心房顫動(dòng)病史者占比、橋接取栓率、TOAST分型、發(fā)病至穿刺時(shí)間、VTmax＞6s、VMismatch比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、有冠心病病史者占比、入院時(shí)NIHSS評分、ASPECTS、VIC、VTmax＞10s、HIR比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料及影像學(xué)檢查指標(biāo)比較Table 1 Comparison of clinical data and imaging indicators between good prognosis group and poor prognosis group

2.2 急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，考慮發(fā)病至穿刺時(shí)間對患者預(yù)后有影響，故將發(fā)病至穿刺時(shí)間（實(shí)測值）與單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)〔年齡（實(shí)測值）、冠心病病史（賦值：無=0，有=1）、入院時(shí)NIHSS評分（實(shí)測值）、ASPECTS（實(shí)測值）、VIC（實(shí)測值）、VTmax＞10s（實(shí)測值）、HIR（實(shí)測值）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間、HIR是急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

2.3 年齡、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間、HIR及其聯(lián)合對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，年齡預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.612〔95%CI（0.504，0.721）〕，入院時(shí)NIHSS評分預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.703〔95%CI（0.601，0.805）〕，發(fā)病至穿刺時(shí)間預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.575〔95%CI（0.466，0.684）〕，HIR預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕。因發(fā)病至穿刺時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以將年齡、入院時(shí)NIHSS評分、HIR聯(lián)合，其預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.803〔95%CI（0.719，0.886）〕，見表3、圖1。三者聯(lián)合預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC大于年齡、入院時(shí)NIHSS評分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.020，P=0.003；Z=2.027，P=0.043）；三者聯(lián)合與HIR預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.446，P=0.148）。

圖1 年齡、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間、HIR及其聯(lián)合預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination in predicting poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

表3 年齡、入院時(shí)NIHSS評分、發(fā)病至穿刺時(shí)間、HIR及其聯(lián)合對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的預(yù)測價(jià)值Table 3 Predictive value of age, NIHSS score at admission, time from onset to puncture, HIR and their combination for poor prognosis in patients with acute anterior circulation LVOS after EVT

3 討論

近年隨著影像學(xué)和人工智能技術(shù)的發(fā)展，對LVOS患者進(jìn)行再灌注治療的時(shí)間窗有望延長。王擁軍等［20］指出，在精準(zhǔn)篩選可獲益于再灌注治療的患者時(shí)，基于影像學(xué)的“組織窗”概念的價(jià)值優(yōu)于“時(shí)間窗”。而通過磁共振成像和CTP等高級影像學(xué)檢查篩選可挽救的“組織窗”（缺血半暗帶）可能是LVOS患者獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。對腦灌注圖像進(jìn)行定量分析可更直觀、快速地篩選可能獲益的患者，相比于其他評分和半定量檢測方法消除了不同觀察者的主觀差異［21］，而一站式多模態(tài)CT檢查因評價(jià)指標(biāo)較多且流程簡單、快速而成為急診卒中綠色通道的首選檢查方案［17］。已有多項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)采用RAPID后處理軟件分析CTP圖像以輔助診斷卒中，從而防止無效甚至有害的再灌注治療，提高患者臨床獲益率［4-5］。

本研究結(jié)果顯示，年齡、入院時(shí)NIHSS評分是急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的獨(dú)立影響因素。高齡患者血管再生能力下降，側(cè)支循環(huán)不良發(fā)生率較高，腦血管發(fā)生缺血時(shí)代償能力較差，導(dǎo)致其預(yù)后欠佳。此外，高齡患者血管基礎(chǔ)較差導(dǎo)致術(shù)中及術(shù)后出血概率增加［22］。同時(shí)，高齡患者常合并冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，也是其預(yù)后不良的原因之一［23］。NIHSS評分為評估神經(jīng)功能缺損程度的量表，與梗死部位和梗死面積密切相關(guān)［24］。EVT通過開通閉塞血管而使缺血組織得到再灌注，從而改善患者預(yù)后，但其不能恢復(fù)已經(jīng)失去電活動(dòng)的核心梗死區(qū)，這是入院時(shí)NIHSS評分是患者預(yù)后影響因素的可能原因。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組與預(yù)后不良組發(fā)病至穿刺時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，排除其他因素影響后發(fā)病至穿刺時(shí)間是急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后的獨(dú)立影響因素。盡管高級影像學(xué)檢查的應(yīng)用擴(kuò)大了再灌注治療的“時(shí)間窗”，使一部分梗死體積較小、梗死速度進(jìn)展較慢的LVOS患者從EVT中獲益，但發(fā)病至穿刺時(shí)間仍是影響患者預(yù)后的重要因素［25］。

側(cè)支循環(huán)與卒中患者的預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)大血管發(fā)生嚴(yán)重狹窄或閉塞后，側(cè)支循環(huán)可通過對缺血組織代償性供血而減慢核心梗死區(qū)的增大速度，以改善患者預(yù)后［23］。數(shù)字減影血管造影是動(dòng)態(tài)評估側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”［26］，但其為有創(chuàng)檢查，因此術(shù)前更多采用單時(shí)相或多時(shí)相CTA評價(jià)側(cè)支循環(huán)［27-28］。研究表明，HIR作為評價(jià)側(cè)支循環(huán)的指標(biāo)，在預(yù)測梗死區(qū)增長速度方面的價(jià)值優(yōu)于其他指標(biāo)［10，29］。本研究結(jié)果顯示，HIR預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC為0.754〔95%CI（0.655，0.853）〕，與年齡、入院時(shí)NIHSS評分、HIR聯(lián)合預(yù)測急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的AUC〔0.803，95%CI（0.719，0.886）〕比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。沈芳等［30］研究表明，HIR對前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后有預(yù)測價(jià)值。WU等［31］研究表明，HIR聯(lián)合臨床指標(biāo)預(yù)測急性缺血性卒中患者90 d預(yù)后不良的價(jià)值優(yōu)于單獨(dú)HIR。張宇等［32］研究結(jié)果顯示，HIR預(yù)測急性腦卒中患者預(yù)后不良的最佳截?cái)嘀禐?.40，本研究結(jié)果與其一致。而HIR聯(lián)合哪些指標(biāo)可以達(dá)到更好的預(yù)測價(jià)值，需要今后研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，年齡增長、入院時(shí)NIHSS評分升高、發(fā)病至穿刺時(shí)間延長、HIR升高是急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，且HIR對急性前循環(huán)LVOS患者EVT預(yù)后不良具有中等預(yù)測價(jià)值。但本研究為單中心回顧性研究，納入的樣本量較小；納入的患者多從區(qū)域初級卒中中心轉(zhuǎn)入，存在一定的選擇偏倚。未來仍需前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：張保朝、高軍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張保朝、溫昌明、汪寧、劉義鋒進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；李凌峰、梁震、李祥欣進(jìn)行資料收集、整理；李凌峰負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；張保朝負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。