健康信念在非瓣膜性心房顫動患者疾病感知與服藥依從性之間的中介效應研究

程永梅，唐曉磊，吳義金，梁濤，李薇，楊墨

非瓣膜性心房顫動（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）指未經人工瓣膜置換或瓣膜修補發生的心房顫動，是臨床較為常見的心律失常類型之一，其除了影響心功能外，還會造成左心耳血栓形成并脫落，從而引起腦部及外周血管血栓栓塞等嚴重事件［1-2］。研究報道，我國心房顫動相關卒中的發生率約為16%，是致殘、致死的主要原因［3］。目前，抗凝治療是預防心房顫動患者血栓形成的重要手段，能夠明顯降低心房顫動相關卒中的發生風險［4-5］。多項研究報道，心房顫動患者抗凝藥物服藥依從性欠佳［3，6-7］。健康信念是一種關于維護健康、力求達到最好生活狀態的觀念系統［8］。疾病感知是基于個人知識經驗對癥狀或疾病所持有的一種信念，是決定行為導向的關鍵因素，可直接影響個體對疾病的應對行為和情緒反應，如治療依從性［9］。已有研究證實，服藥依從性與疾病感知、健康信念之間具有相關性［10-11］，但關于三者之間作用效力和作用路徑的研究尚未見報道。本研究假設“疾病感知可調節健康信念，從而影響服藥依從性”，并構建結構方程模型，探討健康信念在NVAF患者疾病感知與服藥依從性之間的中介效應，以期為制定規范、合理、科學的干預措施提供一定的理論依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用便利抽樣法選取2019年1月至2022年8月于皖南醫學院第二附屬醫院收治的NVAF患者為調查對象。納入標準：（1）符合《2020 ECS/EACTS心房顫動診斷和管理指南》中NVAF的診斷標準［12］，并經心電圖或24 h動態心電圖檢查確診；（2）年齡＞18歲；（3）未接受機械或生物瓣膜置換術；（4）出院時間＞30 d；（5）無抗凝藥物禁忌證；（6）紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級＜Ⅳ級；（7）臨床資料完整。排除標準：（1）瓣膜性心房顫動、孤立性或可逆性心房顫動者；（2）預期壽命＜1年者；（3）近3個月內存在持續30 s以上的房性心律失常者；（4）難以理解問卷調查表或不配合問卷調查者；（5）伴有急性心肌炎、急性心肌梗死、嚴重心力衰竭、惡性腫瘤者；（6）伴有嚴重肺、肝、腎等功能損傷者。本研究通過皖南醫學院第二附屬醫院倫理委員會批準（批號：20180822012），患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調查問卷

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況、工作情況、居住情況、醫療負擔、心房顫動類型、住院次數、藥物不良反應、用藥種類、合并其他軀體疾病數量。

1.2.2 Champion健康信念模型量表（Champion Health Belief Model Scale，CHBMS） CHBMS由LEE CHAMPION［13］編制，共有6個維度35個條目，即健康動力（7個條目）、感知疾病嚴重性（7個條目）、感知到的障礙（6個條目）、感知到的益處（6個條目）、自我效能（5個條目）和感知疾病易感性（4個條目），每個條目應用Likert 5級評分法，從“很不同意”至“非常同意”分別賦值1～5分，總分175分，總分越高代表健康信念水平越高。該量表內部一致性Cronbach'sα系數為0.89。

1.2.3 簡易疾病感知問卷（Brief Illness Perception Questionnaire，BIPQ） BIPQ由BROADBENT等［14］編制，共有4個維度9個條目，即認知狀況（5個條目）、情緒狀況（2個條目）、理解能力（1個條目）和疾病感知（1個條目），條目1～8分別賦值0～10分，條目9為開放性問題，不計入問卷總分，總分80分，總分越高代表受試者負性感知越多，感受疾病威脅越嚴重。該問卷內部一致性Cronbach'sα系數為0.84。

1.2.4 Morisky服藥依從性量表（Morisky Medication Adherence Scale，MMAS） MMAS由MORISKY等［15］編制，共有8個條目，其中第1～7個條目回答“否”計1分、回答“是”計0分，第8個條目按不記得服藥的頻率有5個備選答案，分別為從不計1.00分、偶爾計0.75分、有時計0.50分、經常計0.25分、所有時間計0分，總分8分，總分越高代表受試者服藥依從性越好。該量表內部一致性Cronbach'sα系數為0.74。

1.3 調查方法 NVAF患者出院1個月后采用線下或線上方式進行問卷調查。線下調查為門診隨訪，研究員首先向受試者解釋研究目的及意義，取得受試者同意后向其發放調查問卷，然后向受試者講解填寫調查問卷的注意事項并解答受試者對調查問卷內容的疑惑，但不干擾其選項意愿。填寫完成后，研究員馬上查看，若存在漏填可讓受試者予以補充，若情況特殊無法補充完整，漏項超過10%則予以剔除。線上調查即采用微信、QQ或郵件等平臺收集數據，然后由研究員填寫到問卷星中。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據處理。計數資料以相對數表示；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；相關性分析采用Pearson相關分析；采用Amos 21.0軟件構建結構方程模型并采用偏差校正Bootstrap法進行檢驗，應用結構方程模型繪制健康信念、疾病感知與服藥依從性之間的作用路徑圖。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共發放問卷340份，回收332份，剔除規律作答和漏項超過10%的問卷后得到有效問卷327份，有效回收率為96.18%。327例患者中男165例（50.46%），女162例（49.54%）；年齡：＞65歲282例（86.24%），≤65歲45例（13.76%）；病程：＞3年219例（66.97%），≤3年108例（33.03%）；文化程度：初中及以上100例（30.58%），初中以下227例（69.42%）；婚姻狀況：有配偶226例（69.11%），無配偶101例（30.89%）；工作情況：在職74例（22.63%），離職/退休253例（77.37%）；居住情況：獨居114例（34.86%），非獨居213例（65.14%）；醫療負擔：無負擔51例（15.60%），有一定負擔178例（54.43%），負擔很重98例（29.97%）；心房顫動類型：持續性115例（35.17%），陣發性212例（64.83%）；住院次數：＞3次197例（60.24%），≤3次130例（39.76%）；藥物不良反應：發生85例（25.99%），未發生242例（74.01%）；用藥種類：＞5種165例（50.46%），≤5種162例（49.54%）；合并其他軀體疾病數量：＞2種189例（57.80%），≤2種138例（42.20%）。

2.2 CHBMS、BIPQ、MMAS總分及各維度得分 327例NVAF患者CHBMS總分為（104.7±12.3）分，其中健康動力維度得分為（20.3±3.3）分、感知疾病嚴重性維度得分為（19.6±2.8）分、感知到的障礙維度得分為（18.6±3.2）分、感知到的益處維度得分為（20.4±3.3）分、自我效能維度得分為（14.4±2.5）分、感知疾病易感性維度得分為（11.4±2.2）分；BIPQ總分為（58.3±7.4）分，其中認知狀況維度得分為（38.8±4.6）分、情緒狀況維度得分為（13.3±2.2）分、理解能力維度得分為（6.2±0.3）分；MMAS總分為（5.7±0.6）分。

2.3 不同臨床特征NVAF患者MMAS總分比較 不同性別、病程、文化程度、婚姻狀況、工作情況、心房顫動類型、住院次數、用藥種類、合并其他軀體疾病數量NVAF患者MMAS總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同年齡、居住情況、醫療負擔及是否發生藥物不良反應NVAF患者MMAS總分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同臨床特征NVAF患者MMAS總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of total score of MMAS in patients with NVAF with different clinical characteristics

表1 不同臨床特征NVAF患者MMAS總分比較（±s，分）Table 1 Comparison of total score of MMAS in patients with NVAF with different clinical characteristics

注：MMAS=Morisky服藥依從性量表；a表示F值

項目 例數 MMAS總分 t（F）值 P值性別 1.836 0.067男165 5.7±0.6女162 5.8±0.7年齡 11.881 ＜0.001＞65歲 282 5.1±0.6≤65歲 45 6.3±0.7病程 1.746 0.082＞3年 219 5.6±0.6≤3年 108 5.8±0.6文化程度 1.160 0.247初中及以上 100 5.8±0.7初中以下 227 5.7±0.6婚姻狀況 1.786 0.075有配偶 226 5.8±0.7無配偶 101 5.7±0.6工作情況 0.952 0.342在職 74 5.7±0.6離職/退休 253 5.8±0.6居住情況 8.935 ＜0.001獨居 114 5.2±0.6非獨居 213 5.9±0.7醫療負擔 143.337a ＜0.001無負擔 51 6.5±0.7有一定負擔 178 5.5±0.6負擔很重 98 4.8±0.6心房顫動類型 1.287 0.119持續性 115 5.8±0.6陣發性 212 5.7±0.6住院次數 1.675 0.095＞3次 197 5.6±0.6≤3次 130 5.7±0.6藥物不良反應 13.353 ＜0.001發生 85 5.1±0.6未發生 242 6.2±0.7用藥種類 1.736 0.084＞5種 165 5.6±0.6≤5種 162 5.8±0.6合并其他軀體疾病數量 1.392 0.165＞2種 189 5.8±0.6≤2種 138 5.7±0.6

2.4 CHBMS總分、BIPQ總分、MMAS總分及各維度得分的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，NVAF患者CHBMS總分及其各維度得分與BIPQ總分及其各維度得分均呈負相關，與MMAS總分均呈正相關（P＜0.05）；MMAS總分與BIPQ總分及其各維度得分均呈負相關（P＜0.05），見表2。

表2 NVAF患者CHBMS總分、BIPQ總分、MMAS總分及各維度得分的相關性分析（r值）Table 2 Correlation analysis of the total scores of CHBMS, BIPQ, MMAS and various dimension score in patients with NVAF

2.5 健康信念對NVAF患者疾病感知與服藥依從性的中介效應 以服藥依從性為因變量，疾病感知為自變量，健康信念為中介變量，各量表維度為觀察變量，構建假設性結構方程模型。采用極大似然法評估模型參數，初始模型的比較擬合指數（comparative fit index，CFI）、擬合優度指數（goodness of fit index，GFI）均＞0.900，已達到模型擬合的基本標準，但規范擬合指數（normed fit index，NFI）、增值適配指數（incremental fit index，IFI）、相對適配指數（relative fit index，RFI）、調整擬合優度指數（adjust goodness-of-fit index，AGFI）均＜0.900，近似誤差均方根（root mean square error of approximation，RMSEA）＞0.080，故需要按照修正指數對初始模型進行修正，增加e2與e3、e9與e11兩條路徑，見圖1。修正模型χ2=45.246（χ2/df=1.324，P＞0.05），模型內各項擬合指標均達到適配標準，見表3。

表3 結構方程模型適配度指標Table 3 Adaptability indicators of structural equation model

圖1 NVAF患者健康信念與疾病認知及服藥依從性的結構方程模型Figure 1 Structural equation model of health beliefs，disease perception and medication adherence in patients with NVAF

采用偏差校正Bootstrap法檢驗結構方程模型，結果顯示，中介效應的95%CI為（0.18，0.44），不包含0，表明NVAF患者健康信念與疾病認知及服藥依從性的結構方程模型成立。疾病感知可以負向影響服藥依從性（β=-0.49，P＜0.05）和負向影響健康信念（β=-0.45，P＜0.05），健康信念可以正向影響服藥依從性（β=0.37，P＜0.05）。健康信念的間接效應值為0.45×0.37≈0.17，中介效應值占總效應的25.42%，健康信念在NVAF患者疾病感知與服藥依從性間具有部分中介效應，見表4。

表4 NVAF患者健康信念與疾病認知及服藥依從性的路徑系數Table 4 Path coefficient of health beliefs，disease perception and medication adherence in patients with NVAF

3 討論

3.1 NVAF患者健康信念、疾病感知及服藥依從性現狀分析 本研究結果顯示，327例NVAF患者CHBMS總分為（104.7±12.3）分，處于中等水平，高于褚國琴等［16］研究中住院老年人CHBMS總分，與劉纖等［17］研究中老年腦卒中患者CHBMS總分相近。本研究選取的是出院1個月后NVAF患者，其病情相對穩定，已克服患病初期時的恐懼感，并產生了一定的積極心理變化，這使其愿意投入時間與精力來維護自身健康，從而形成較高水平的健康信念。

本研究結果顯示，327 例NVAF 患者BIPQ 總分為（58.3±7.4）分，處于中等偏上水平，高于李平等［18］研究中2型糖尿病患者BIPQ總分，低于高歌等［19］研究中幽門螺桿菌陽性消化性潰瘍患者BIPQ總分。近年來，疾病感知作為評價患者健康管理的重要指標，已廣泛應用于臨床工作中［20］。長期以來，預防卒中已成為心房顫動綜合管理的主要內容。NVAF患者需要長期甚至終生抗凝，疾病威脅和治療負擔易造成患者產生自我厭惡和自卑等復雜的情感體驗，進而出現過多的負性感知［21］。

服藥依從性指服藥劑量和時間與醫囑保持一致的行為，良好的服藥依從性是預防不良事件再發的重要保障［22］。本研究結果顯示，327例NVAF患者MMAS總分為（5.7±0.6）分，處于中等水平，高于朱冰冰等［23］研究中艾滋病患者MMAS總分，低于季邦菊等［24］研究中胃癌患者MMAS總分。影響NVAF患者服藥依從性的因素很多，如服用藥物種類較多、藥物用法及用量會根據癥狀嚴重程度有所不同、用藥時間會隨著進食時間發生變化等導致漏服現象；部分患者無疾病相關癥狀后，認為病情已得到有效控制，不繼續按時、按量服藥；長期服藥會加劇家庭經濟負擔，也會直接影響服藥依從性。研究表明，給藥頻率、多藥療法、對于疾病的認知水平均是影響心房顫動患者服藥依從性的因素［25］。本研究結果顯示，年齡＞65歲的NVAF患者MMAS總分低于≤65歲者，與王傳燕等［26］研究結果一致?？赡苁且驗槔夏昊颊哂洃浟屠斫饬陆?，執行醫囑時容易發生多服或漏服，導致服藥依從性較差。建議臨床工作者可以使用強化記憶法使生活習慣與服藥結合起來，如晚上刷牙后可服用他汀類藥物，或設置鬧鐘提醒按時服藥。本研究結果顯示，獨居的NVAF患者MMAS總分低于非獨居者，與陳捷等［27］研究結論一致。獨居患者無人照顧，更容易發生多服或漏服，建議子女或親屬多關照和提醒其按時、按量服藥。本研究結果顯示，不同醫療負擔的NVAF患者MMAS總分比較有統計學差異，與房煥云等［28］研究結論一致。長期服藥給NVAF患者家庭帶來沉重的經濟負擔，為節省開支，患者常會選擇停藥，進而影響服藥依從性。本研究結果顯示，發生藥物不良反應的NVAF患者MMAS總分低于未發生藥物不良反應者，與柴曉利等［29］研究結果一致。

3.2 NVAF患者健康信念、疾病感知及服藥依從性的相關性分析 本研究結果顯示，NVAF患者CHBMS總分及其各維度得分與MMAS總分均呈正相關性，表明NVAF患者健康信念越高，服藥依從性越好，與陳依琳等［30］研究結論一致。文獻報道，健康信念會直接影響個體所采取的健康行為，當患者感知健康行為的益處越大和感知疾病越嚴重時越可能采取健康行為［31］。臨床工作者應當重視NVAF患者健康信念的培養，構建健康信念與服藥依從性之間的橋梁作用，以增強其計劃能力、目標效能以及促進健康行為能力，如可開展關于健康信念相關情緒體驗活動與知識咨詢等，從而幫助NVAF患者樹立正確的價值觀，改變不良行為習慣，加強對健康的認可，進而提高服藥依從性。本研究結果顯示，NVAF患者MMAS總分與BIPQ總分及其各維度得分均呈負相關，表明NVAF患者負性感知越多，感受疾病威脅越嚴重，服藥依從性越差，與姜浩等［11］研究結論一致。究其原因：在疾病治療期間醫務人員會過度強調用藥的必要性或者不遵醫服藥的危害性，NVAF患者一旦脫離醫護人員的指導與監督，其對藥物的抵觸與擔憂反而增加，降低了服藥依從性降低。同時，經濟壓力、藥物不良反應等因素，極大地加重了患者潛在的心理壓力，從而影響患者服藥依從性。臨床工作者應對疾病的發生和預后進行客觀分析，幫助NVAF患者客觀認識疾病所帶來的后果，引導其以積極樂觀的態度面對疾病與生活，并采取合適的干預措施疏導患者的不良情緒，使其產生應對壓力的勇氣，進而提高服藥依從性。同時，本研究結果還顯示，NVAF患者CHBMS總分及其各維度得分與BIPQ總分及其各維度得分均呈負相關，表明NVAF患者負性感知越多，感受疾病威脅越嚴重，健康信念越低，目前雖無文獻可直接證明，但林雪琴等［31］與王圓圓等［32］的研究結果可間接證實該結論。在健康受到威脅的情況下，患者通過對疾病的認知與評價可喚起自身心理應對反應，從而發揮修正和調節的作用，進而影響其健康信念。臨床工作者應主動為NVAF患者提供疾病信息與心理支持，糾正其錯誤疾病感知，緩解其負性情緒，可采用放松訓練、心理疏導等方式減少患者疲勞狀態及自我調節資源損耗，從而提高自我管理積極性、增強服藥依從性。

3.3 健康信念對NVAF患者疾病感知與服藥依從性的中介效應 本研究結果顯示，疾病感知可以負向影響服藥依從性和健康信念，健康信念可以正向影響服藥依從性，提示疾病感知可以直接影響服藥依從性，亦可通過健康信念的中介作用而間接影響服藥依從性。根據認知行為理論，改變個體認知可改變其行為［33］。段淋佳等［34］研究報道，患者意識到疾病的緊迫性及威脅性時，疾病感知可以發揮預測自我管理行為的作用，并且對所患疾病越了解，患者越能積極主動地參與到疾病的自我管理中，以維持良好的心理健康狀態，增強其健康信念，進而減少停止用藥或私自減少藥量的可能性，最終提高服藥依從性。

綜上所述，NVAF患者健康信念、疾病感知及服藥依從性均處于中等水平。疾病感知可以負向影響服藥依從性和健康信念，健康信念可以正向影響服藥依從性，且健康信念在疾病感知與服藥依從性間具有25.42%的中介效應。臨床工作者需關注NVAF患者疾病感知與健康信念水平，并采取針對性的措施提高其服藥依從性。本研究為橫斷面研究，下一步可根據框架構建隨訪方案，描述其縱向或軌跡變化路徑，以期為臨床制訂干預措施提供科學依據。同時，本研究為單中心研究，可能存在選擇偏倚，有待進一步擴大樣本量以驗證本研究結論。

作者貢獻：程永梅、唐曉磊進行文章的構思與設計；梁濤進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；程永梅、唐曉磊、吳義金進行資料收集；程永梅、李薇、楊墨進行資料整理，統計學處理；程永梅負責撰寫論文；程永梅、唐曉磊、梁濤進行論文的修訂。

本文無利益沖突。