兒童變應性鼻炎治療體會

李文杰 劉小渭 （深圳市寶安純中醫治療醫院兒科 廣東 深圳 518101）

兒童變應性鼻炎是指易感兒童接觸變應原后主要由特異性IgE 介導的鼻黏膜非感染性炎性疾病，臨床以清水樣鼻涕﹑鼻癢﹑鼻塞﹑噴嚏四大癥狀為主要表現［1］。兒童變應性鼻炎在中醫學屬 “鼻鼽”“鼽嚏”等范疇。古今醫家對本病論述頗多，分型多以肺氣虛寒﹑肺經伏熱﹑脾氣虛弱﹑腎陽不足［2］為主；另有醫家進一步發揮，從“伏風”［3］﹑“瘀血致病論”［4］等認識其病因。筆者多年臨證認識到血少生風﹑胃腸積熱﹑痰瘀互結與本病的發生密切相關，治療中加入相關藥物，療效顯著提高。

1 病因病機

1.1 血少生風

對小兒血少的生理特點古代醫家有諸多論述，如《靈樞·逆順肥瘦》載：“嬰兒，其肉脆﹑血少﹑氣弱?！薄队龐爰颐亍吩唬骸把獨馕闯洹c胃脆弱……神氣怯弱?！毖贇馊酴p肝常有余是兒童的生理特點。筆者臨證中發現肝血不足遂生內風是兒童變應性鼻炎的重要致病因素?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚涊d“風勝則動”，凡人體局部出現異常動象，屬于風證［5］。血少鼻竅失養，易為外風所感，內外合邪導致噴嚏頻作﹑鼻癢聳鼻﹑喜揉眉眼等癥狀。

1.2 胃腸積熱

當今物質生活極其豐富，部分患兒因飲食不節﹑過飽無度或過食肥甘厚味﹑辛辣煿炙之品導致飲食積滯，胃腸積熱。陽明經為胃腸之經脈，循鼻部，胃腸積熱可循經上犯鼻竅，煉液成痰，阻塞鼻竅而致本病。因此胃腸功能的正常與否對鼻病的發生有重要的影響，正如《素問·通評虛實論》所言：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也。”

1.3 痰瘀互結

《靈樞·癰疽》言：“寒邪客于經絡之中，則血澀，血澀則不通?！薄督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》言：“熱之所過，血為之凝滯?！惫薀o論寒熱，外邪致病后均可導致氣血運行不暢而致血瘀。小兒脾常不足，易脾失健運而內生痰濕，痰濕停聚鼻竅，阻滯氣機，最終形成痰瘀互結之證。痰瘀既是病理產物，也是病因。痰濕與瘀血互為因果，使病情遷延難愈。

2 治療體會

2.1 發作期重視祛邪扶正

多數患兒因季節變化感受異邪或感受六淫邪氣而發病。感受異邪者多由接觸花粉﹑粉塵螨等所致，以噴嚏﹑流清涕為主要表現，其致病特點與感受風寒邪氣類似，可參考治之。感受六淫邪氣而發者，多因風寒﹑風熱﹑風燥﹑暑濕之邪所引起。風寒者清涕多，用麻黃﹑桂枝﹑細辛﹑荊芥﹑防風等藥物宣肺散寒；風熱者，兼有黃涕，可用桑葉﹑菊花﹑銀花等藥物辛涼解表，熱重者可加黃芩﹑石膏﹑魚腥草等清瀉肺熱；風燥者多以涼燥為主，以鼻塞﹑打噴嚏﹑涕少為主要臨床表現，在空調房多發者可參考此證，予以麻黃﹑桂枝﹑細辛﹑荊芥﹑防風等宣肺散寒，加麥冬﹑百合等養陰潤肺；每因飲食不節而發病者，多因胃腸積熱﹑痰濕內蘊所致，筆者喜用錢氏瀉黃散合二陳湯清熱燥濕化痰，加山楂﹑六神曲﹑雞內金等消食化積，大便干結者合用枳實導滯丸化裁。同時重視專病專藥的應用，如臨證中均加辛夷﹑蒼耳子﹑鵝不食草等通鼻竅專藥；鼻癢者加蟬蛻﹑僵蠶﹑烏梅等祛風止癢藥物。

在祛邪的同時，重視扶正固本。如伴有自汗﹑少氣懶言﹑食欲不振﹑便溏者多屬肺脾不足，加黨參﹑黃芪﹑茯苓﹑白術﹑五味子等健脾益肺；伴有小便清長﹑四肢不溫者，多因腎陽不足所致，予以附片﹑巴戟天等溫補腎陽。

2.2 緩解期重視調治脾胃

緩解期為鞏固治療階段，以調治脾胃為主，這對防止本病的復發具有重要作用。首先，脾為后天之本，氣血化生之源，脾健則五臟六腑得以濡養，氣血旺盛則可有效減少復發。其次，因痰濕亦是本病反復發作的關鍵因素，脾胃為氣機升降樞紐，氣機條達則氣血運行通暢，濕無以聚，痰無以生，故而在鞏固治療階段調理脾胃至關重要。筆者用錢氏異功散合張錫純理痰湯化裁。異功散中四君子益氣補中，陳皮健脾理氣，具有補而不滯的特點；理痰湯由芡實﹑法半夏﹑黑芝麻﹑柏子仁﹑白芍﹑陳皮﹑茯苓組成，有燥濕化痰﹑收斂固肺之功效，方中重用芡實固腎澀精﹑補脾祛濕，二方合用有健脾化痰﹑收斂固攝﹑培土生金﹑補肺益腎之功效。

2.3 重視血少生風、胃腸積熱、痰瘀互結的影響

在本病中風邪致病貫穿始終，而血虛生風尤為重要。筆者在本病的全程治療中，注重養血藥物的使用，多予以當歸﹑熟地之品養血息風。當歸入肝經，能補血活血兼有息風功效，正如《日華子本草》所言“治一切風，一切血，補一切勞”，熟地歸肝腎經，同補肝腎，具有補血﹑益精填髓之功。

臨證時還需特別注意患兒是否伴有胃腸積熱。伴有胃腸積熱者，多見納食減退或饑而不欲多食，大便干結或溏而臭穢，舌紅或邊尖紅﹑苔膩等癥，筆者多以瀉黃散加山楂﹑六神曲﹑萊菔子等消食化積除熱，如積滯重者予枳實﹑莪術破氣消積。

痰瘀互結是本病反復發作﹑遷延難愈的重要因素。筆者在本病發作期多合以通竅活血湯化裁治之，癥狀緩解后適當加入活血化痰之品以鞏固療效，減少復發。

3 驗案舉隅

患兒李某，男，3 歲11 個月，2021 年7 月10 日初診。主訴：反復鼻塞流涕﹑打噴嚏半年余，再發1 周?；純喊肽暧嗲耙虮侨魈椹p打噴嚏在外院經中西醫治療仍頻繁發作，遂來我處就診?，F癥：鼻塞﹑打噴嚏，可噴出少許透明黏涕，喜揉鼻，在空調房尤甚，納食可，大便日一行﹑質偏干，小便調，睡眠時呼吸粗重?；純杭韧袧裾畈∈罚剿囟嗍臭~﹑肉類食物。查體：外鼻道黏膜蒼白，可見透明黏稠分泌物，鼻腔通氣不暢，咽稍充血，雙側扁桃體無腫大，心肺（-），舌尖略紅，苔薄白，脈滑。西醫診斷：變應性鼻炎。中醫診斷：鼻鼽，證屬風燥犯肺；治以養陰宣肺通竅。處方：廣藿香8g，梔子1 g，生石膏5 g，防風13 g，甘草3 g，麥冬10 g，細辛2 g，當歸10 g，烏梅10 g，蟬蛻6 g，僵蠶8 g，辛夷10 g。顆粒劑5 劑，開水沖服，每日1 劑，日2 次。

2021年7月18日二診：打噴嚏﹑揉鼻明顯減輕，無鼻癢，有少許黃綠涕，二便如前，睡眠呼吸較重，舌尖略紅，苔薄白，脈滑。予前方去蟬蛻﹑僵蠶﹑烏梅，梔子加至3 g，加北柴胡3 g﹑浙貝母6 g﹑玄參10 g﹑赤芍3 g﹑川芎3 g﹑桃仁9 g﹑紅花9 g﹑生姜3 g﹑大棗10 g。顆粒劑5 劑，服法如前。

2021 年7 月25 日三診：無鼻塞流涕，晨起偶有打噴嚏，可噴出少許黃綠涕，二便調，睡眠呼吸如常。查體：外鼻道黏膜無異常，無分泌物，咽無充血，舌淡紅，苔薄白，脈滑。處方：芡實15 g，姜半夏6 g，川芎3 g，炒白芍6 g，陳皮5 g，茯苓6 g，防風3 g，牡蠣10 g，辛夷6 g，當歸10 g，玄參10 g，北柴胡3 g，炒梔子3 g，浙貝母6 g，黨參10 g，炒白術9 g。顆粒劑7 劑，每日半劑，日1 次，囑均衡飲食，適當戶外體育鍛煉增強機體抗病能力。隨訪至今未發。

按：本例患兒發病特點為涕少，在空調房加劇，因此辨病邪為涼燥。因平素喜食肉類，舌尖紅，大便偏干，因此考慮伴有胃腸積熱，初診處方予以瀉黃散加大藿香用量以散寒，加麥冬潤肺，細辛﹑辛夷宣通鼻竅，當歸養血活血，烏梅收斂肺氣，蟬蛻﹑僵蠶搜風祛痰止癢。二診雖癥狀大減，但有黃綠涕，《黃帝內經》言：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵?！币虼寺摵详愂胯I取淵湯化裁。另考慮患兒病程較長，易致鼻竅血瘀，故以通竅活血湯加減。三診時癥狀基本消失，僅晨起偶有噴嚏，可噴出少許黃綠涕，因此予以異功散﹑取淵湯﹑理痰湯加減善后，鞏固療效。

4 討論

變應性鼻炎是兒童較常見的疾病之一，且近年來有增多趨勢。本病為哮喘發生的高危因素之一，因此及時治療本病有助于預防哮喘的發生。中醫對本病的治療具有一定的優勢，可有效控制癥狀﹑減少復發。筆者在常規的宣肺通竅治法之余，重視血少生風﹑胃腸積熱﹑痰瘀互結對本病的影響，發作期以“急則治其標”為原則，以祛邪通竅為主，重視專病專藥的應用，重視小兒血少﹑肺脾腎不足的生理特點；緩解期以“緩則治其本”為原則，重視調治脾胃，多用錢氏異功散合張錫純理痰湯辨治，以增氣血化生之源，同時不忘養血息風，調暢氣機，防治痰瘀，可有效快速緩解癥狀并減少復發，療效滿意。