《傷寒論類方法案匯參》當歸四逆湯救逆案例解讀

吳辰逸 周茂福 （江西中醫藥大學 南昌 330004）

《傷寒論》中大約有1/3 的條文是關于誤治失治的論治，但其中缺乏對當歸四逆湯證誤治及其救誤的論述，而臨床關于當歸四逆湯證誤治的醫案仍時有報道。《傷寒論類方法案匯參》一書收集了大量歷代醫家的醫案，其中不乏當歸四逆湯證經誤治后救逆而愈的病案，病情的跌宕起伏，蘊含著復雜的病機變化，非常值得探討，如能從中掌握辨證的規律，將極大地鍛煉醫者的臨證思維。

1 血虛寒襲太陽

“陳飛霞治張某乃媛，年五六歲，體極瘦削，一日群坐，忽然顛倒作反弓狀，自言樓上有鬼，眼白翻騰，見白而不黑。幼科群集作驚風治不效，已三日矣。觀其人骨露筋浮，明系太陽少血，必系寒氣傷榮所致。乃遵仲景之言與道翁先生商，用厥陰門中當歸四逆湯為主，甫投一劑，黑眼稍現，反弓之狀亦減，于是連進三服而安。”［1］379

小兒為稚陰稚陽之體，具有“陽常有余，陰常不足”的生理特性，易致體內生熱，熱盛則動風﹑生驚，乃曰驚風。《幼幼集成·卷二》曰：“小兒傷寒病痙，外證有頭項強，背反張，目上視，此《金匱》所謂能仰不能俯者。”［2］小兒腠理不密，不耐寒熱，風寒傷人，必先侵犯太陽經，初傳太陽，即可出現身痛多汗等癥，汗血同源，汗多則血少，血不能養筋則筋急。《靈樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛腰似折，髀不可以曲，腘如結，踹如裂，是為踝厥。”［3］可見，太陽傷寒可病筋脈僵強﹑抽掣搐搦等。喻嘉言曰：“不知小兒易于外感，惟傷寒為獨多，而世之妄稱驚風者，即此也。”“小兒體脆神怯，不耐外感壯熱，多成痙病。”故治小兒發熱，當審虛實寒熱，察陰陽表里，屬邪實者，應祛邪出表，避免外邪入里。《內經》所云“諸寒收引”“諸痙項強”“諸風掉眩”之例，與厥陰相符。此證為外中太陽風寒之邪，因血分不足，而犯厥陰。“脈者，血之府也”，血不榮筋，則作反弓狀。肝乃風木之臟，肝虛則自招風，肝受外風鼓動，則眼白翻騰。

病在太陽之表，用桂枝解表﹑溫經通陽，芍藥斂陰，二者調和營衛；當歸甘溫，補血和血；厥陰主肝，內寄相火，肝為藏血之室，肝苦急，急食甘以緩之，故用甘棗緩之；肝欲散，急食辛以散之，以細辛散之；《神農本草經》謂通草“通利九竅關節”。全方共奏溫經散寒﹑養血通脈之效。

2 癇病

“遼陽陳鳳章，病陰股痛，漸見手足攣急，據述初因涉水。醫以病屬肝，肝屬木，木生風，風盛火熾，大熾灼筋之說治之不驗。久遂抽搐卒倒，不省人事，歷半時方已，已時手足如廢。張有章切其脈細微欲絕。乃曰：此癇病也。投以當歸四逆湯數劑，不惟癇止而攣亦愈。”［1］380

“陰股”，指大腿內側。肝經有寒，故陰股痛，即《素問·舉痛論》云：“厥氣客于陰股，寒氣上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引陰股。”《素問·大奇論》云：“肝脈小急，癇瘛筋攣。” 王冰解釋“小急為寒甚”。此證乃肝經有寒，血液虛少，血不養心，筋脈不利，因成癇病。《傷寒論》第351 條曰：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”桂林古本《傷寒論》第11-26：“少陰病脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛不和故也，當歸四逆湯主之。”其身痛如掣，“掣”者，可表現為牽拉﹑抽搐﹑針刺﹑電擊感，其部位可以發生在頭﹑面﹑胸﹑背﹑四肢﹑生殖器等。當歸四逆湯補血散寒，通竅行氣，榮衛調和，癇病自愈，癇病愈則身痛筋急得解。若此病以肝病風盛火熾立論而治之，乃犯了虛虛實實之戒，病必愈演愈烈。見癥雖同，病源不同，用方則不必從同；同樣，見癥雖異，病源不異，用方則不必立異。

3 腰痛

“劉宏辟曰：一女病腰痛，醫以杜仲﹑補骨脂等治之不效。診其脈浮細緩澀，知為風寒入于血脈耳。與當歸四逆湯，劑盡痛瘥。”［1］379

《素問·脈要精微論》曰：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”腎虛腰府失養則腰痛。《雜病源流犀燭·腰痛病源流》云：“腰痛，精氣虛而邪客病也……腎虛其本也”。腰為腎精灌溉之地，腰部病變常與腎虛密切相關，《證治匯補·腰痛》指出，腰痛“治惟補腎為先”，故腰痛一證，從補腎著手，輔以散寒除濕﹑活血祛瘀等法，常能獲較佳療效。但婦人雜病，由于經﹑帶﹑胎﹑產的生理，盡管病在腰部，病情仍多錯綜復雜，變化多端，醫者須審脈之陰陽表里，辨證之虛實寒熱，才能切中病機。

脈浮細緩澀，脈浮為表證，細脈主虛。《脈訣匯辨》曰：“緩為胃氣，不止于病，取其兼見，方可斷證……緩澀脾薄。”《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“肝脈微澀為瘈攣筋急。”澀為脈阻，血行不利，痛因是作。肝失調達，橫乘脾土，故見脈緩澀。《素問·厥論》曰：“厥陰厥逆，攣腰痛。”《素問·刺腰痛》曰：“厥陰之脈令人腰痛，腰中如張弓弩弦。”此證屬風寒入于血脈之厥陰腰痛，故以桂枝湯去生姜倍大棗調和營衛，加細辛溫經散寒﹑當歸養血和血﹑通草通經脈以散血行，共奏解表散寒﹑溫經通脈之效。寒祛血通，筋脈得養，腰痛自除。

4 橫痃

“賀霽云僕，患橫痃，張有章按唐容川用龍膽瀉肝湯加減法，應之罔效。又按外科法應之，亦罔效。其仆親詣張診，自言核如故，痛牽足股，張診之，脈微細欲絕，固知苦寒非其所宜，惟按外科諸書，又無辛熱治橫痃之法，忽憶許叔微有能醫傷寒，即能醫痘疹者，能醫痘疹，即能醫癰毒之論，遂悟傷寒厥陰之當歸四逆湯能治，三服即愈。”［1］382

橫痃，又稱便毒，指性病生于陰部大腿根縫處的結腫瘡毒，其未潰破之時稱便毒，既潰之后稱魚口。陳司成《霉瘡秘錄》記載：“酷烈匪常，人體淪肌，流經走絡……或攻臟腑，或巡孔竅。”［4］提出了解毒﹑清熱﹑殺蟲為主要治法。橫痃多為外感濕熱，浸淫肝經，淫穢疫毒之邪凝聚，下注陰器而成，故投以龍膽瀉肝湯往往能取良效。但天之氣化有六，人之氣化亦有六。人體臟氣的盛衰偏差，在非疾病狀態下就已經存在了個體差異，在邪氣的作用下，由于“同氣相求”，形成了對某一邪氣的易感性。同為感受淫穢疫毒之邪，陽熱之體得之，易從陽化熱；陰寒之體得之，則易從陰化寒。臟腑有強弱，稟性有寒熱，故致病亦有化寒﹑化熱等不同。天之氣化，雖為陽熱，然感人氣化之不同，有時亦可變為寒。此癥于股間結核，病在厥陰，而外尚有脈細欲絕﹑足股牽痛之癥，寒象明顯。治以當歸四逆湯散肝寒行血滯，則結自解，毒自消矣。

5 寒疝

“魯人高日升素患疝病，年數發，發則少腹劇痛，小便不利，囊冷堅結如石，陰莖不舉，睪丸偶觸痛極難忍，久治不除，詣張有章診之，脈象微而緊，以當歸四逆湯主之，高執方至藥肆購之，以細辛分量過多，不肯售，復來問張，張以少見多怪叱之，囑易肆購，服數帖遂不發。”［1］382

患者疝病反復發作，且一年數發，疼痛劇烈，囊冷堅結如石，皆沉寒痼疾之象。脈緊為寒，寒甚陽微則脈微。下部受寒亦與肝脈有關。《靈樞·經脈》曰：“足厥陰之別，名曰蠡溝……其別者，徑脛上睪，結于莖。其病氣逆則睪腫卒疝。”《諸病源候論》曰：“諸疝者,陰氣積于內,復為寒氣所加。”《金匱要略·水氣病脈證并治》云：“肝水者……小便續通。”“小便續通”指“小便有時不利，有時續通”［5］。足厥陰肝經環繞陰器，若肝失疏泄，氣逆則水逆，氣機不利于下則水氣不行，可表現為小便不利。寒疝之病，考其病源，當屬肝寒血虛之為病，故可借當歸四逆湯，以同一方藥治不同病證。方中細辛用量較大，《藥品化義》曰：“細辛，若寒邪入里，而在陰經者，以此從內托出。”［6］這正是為何當歸四逆湯用細辛而不用附子治療寒厥的原因所在。附子的熱是溫補腎陽，好比薪火，補火助陽；細辛溫散，能直接散水邪，相當于抽水機，從腎中抽陽氣引火上升，故小青龍湯用細辛治療水濕。此證亦從其理，予當歸四逆湯散肝寒，重用細辛之辛溫以散水邪，寒散水去則疝乃愈。

6 凍瘡

“庚辰二月，有數寄屋町綢緞商上總屋吉兵衛妻，左足拇指及中指紫黑潰爛，由踵趺上及膝，寒熱煩疼，晝夜苦楚，不能寐食，一醫誤為脫疽之類，種種施治總不見效。予一診知其誤治，乃投以當歸四逆湯，外貼破敵膏﹑中黃膏等，一月余而全愈。此凍風之最重者，若平常紫斑癢痛，只用前方四五帖即可奏效，真神方也。”［1］377

《外科證治全書》云：“陰疽之形，皆闊大一，根盤堅硬，皮色不變，或痛或不痛，為外科最險之癥。”［7］其病多因肝腎不足，氣血兩虛，又感受濕熱余毒，邪深入里，留于筋骨，使筋脈不利，氣血失和，血滯毒聚而成。陰疽的特點是漫腫色白，疼痛徹骨難忍，且難消﹑難潰﹑難斂。

凍風，即凍瘡的別謂。凍瘡成因有二：一者暴寒直中，使氣血凝滯而成凍瘡；再者由于素體虛弱，不耐久凍，觸冒風寒，血虛寒束而為該證［8］。寒厥愈甚，陰陽窮極則相互轉化，重寒反發熱，故寒熱錯雜；再者，日久陽氣得復，陽漸升陰漸消，外寒極而內郁熱，故寒厥中又見發熱。吳謙《醫宗金鑒》認為，凍瘡是由“觸犯嚴寒之氣，傷及皮肉”而成。《醫方集解》曰：“四逆之名多矣，而有因寒﹑因熱之不同。此則因風寒中血脈而逆，故以當歸﹑細辛血中之氣藥為君；通脈散逆，必先去血中之邪，故以桂枝散太陽血分之風，細辛散少陰血分之寒，為輔；未有營衛不和而脈能通者，故以芍藥﹑甘草﹑大棗調和營衛；通草利九竅，通血脈關節，諸藥藉之以破阻滯，而厥寒散矣。”［9］

7 總結

從上述6 例當歸四逆湯救誤的醫案來看，誤治的原因主要是由于醫者對方證相應以及病證與病機一致性的把握不到位，具體有以下表現：（1）小兒病及婦人病常未考慮其特殊的生理病理特性；（2）常見證候表現往往慣性思維與常見病相聯系，易忽視其他病的非典型癥狀；（3）一般疾病采用常規療法，未能將脈與證有機結合綜合分析證型；（4）對具有相似臨床表現的疾病，未能結合兼證準確地進行鑒別診斷。病雖經誤診誤治，但只要謹遵仲景“觀其脈證，知犯何逆”的原則，凡是符合當歸四逆湯證者，皆可用當歸四逆湯救之。

現代研究認為，當歸四逆湯在組方立意上蘊含著補肝血﹑通經脈﹑溫血脈﹑和營氣的思想，能令肝血補而不滯，陽氣動而不亢，經脈溫而寒邪祛，共收溫經通脈﹑養血活血之功［10］。當歸四逆湯具有“助陽生陰”之功，適用的疾病譜十分廣泛，臨證時抓住“手足厥寒﹑脈細欲絕”之病癥，“血虛寒厥﹑陰陽氣不相順接”之病機﹑“足厥陰肝經”之病所，無論是外感病﹑內傷病，還是外科﹑婦科﹑兒科疾患，皆有效。正如《傷寒雜病論》序言：“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源，若能尋余所集，思過半矣。”但凡亡陽之手足厥冷﹑肝氣郁結之四逆﹑陽極似陰或熱深厥亦深之四逆者，屬當歸四逆湯之禁忌，醫者須識此，不可誤也。