從虛、瘀、毒論治心肌梗死后心衰辨析*

任高燦 劉 錦 高 風 張宏偉 王亦菲 馬曉昌△

（1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450046；3.北京中醫藥大學，北京 100029）

心肌梗死（以下簡稱“心梗”）是冠狀動脈急性、持續性缺血缺氧所引起的心肌壞死，可導致心臟結構和功能異常，出現心排血量減少和心腔內壓力增高，從而引起組織器官灌注不足，發展為心衰［1-2］。據《中國心血管健康與疾病報告2021》顯示，心梗死亡率總體呈上升趨勢，且16.7%的心梗患者由于心力衰竭而再次入院，現已成為危害人類健康的重大衛生問題［3］。目前隨著醫療技術的不斷發展，心衰新四聯藥物以及主動脈內球囊反搏等技術的應用，雖然可以短時間緩解癥狀，但并不能有效改善心功能及遠期預后［4］。心肌梗死后心衰的形成是一個復雜的多因素過程，而中醫藥具有多靶點、多途徑的綜合干預，可改善患者臨床癥狀，減輕心肌損傷，提高心功能，延緩心室重構［5］。

中醫學中，心肌梗死可歸屬于“真心痛”“胸痹”等范疇，心衰可歸屬于“心水”“心脹”等范疇。心梗后心體受損，加之經皮冠狀動脈介入術（PCI）破血攻伐，心氣大虛，無力行血，病理產物逐漸堆積，瘀血痰濁始生，久而化毒，損傷心體，漸成心衰。虛、瘀、毒三者互為因果，惡性循環，導致病情繁雜，進展迅速。本文基于虛、瘀、毒病機理論探討心梗后心衰的病理機制和治則治法。

1 心梗后心衰的病理機制

1.1 心氣虧虛是根本

中醫學認為真心痛的病機為瘀血痹阻心脈，營氣不行，內陷肉腠，心體受損，無力鼓動氣血運行，心失所養而發。其進展迅速，病情危重［6］，如《靈樞經·厥病》曰“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。現如今，因PCI 術的干預，真心痛死亡率已顯著下降，PCI 屬于中醫“祛邪”治法，有破血攻伐之用，可開通閉塞經絡，但手術不可避免導致心之氣血的耗傷［7］，《血證論》云“刀傷乃是氣分之血”。有學者對心肌梗死后中醫證型分布進行調查，發現氣虛證位居前列［8］。《臨證指南醫案》云“氣餒不能充運，血衰不能滋榮”，心體受損，氣血耗傷，舒縮無力，可為心梗后心衰的發生奠定基礎。現代研究表明，心肌細胞死亡是心梗后心衰發生的重要原因，當冠狀動脈急性閉塞后，缺血缺氧環境將直接導致心肌細胞死亡，心肌收縮力下降［2］。另外，線粒體功能障礙亦是心梗后向心衰轉變的重要驅動因素，當心梗發生時，盡管線粒體仍能夠為心肌細胞提供更多的能量，但缺血持續存在可引起線粒體完整性和功能的喪失，心臟失于穩態，最終可發展為心衰［9］。向陽等［10］認為，氣與線粒體具有相關性，可通過益氣之法恢復線粒體功能，改善心肌能量代謝并減輕其損傷，抑制心室重構，從而達到治療心衰的目的。由此可知心肌細胞死亡、線粒體功能障礙皆是心氣虧虛的微觀體現，亦佐證了心氣虧虛是心梗后心衰發生的根本。

1.2 瘀血痹阻是樞紐

《醫林改錯》寫到“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，心梗后心氣不足、脈絡瘀阻可導致絡息成積，引發心室重構，久之演變為心衰［11］。瘀血停滯，又可導致病理產物堆積，形成新的致病因素，《素問·調經論篇》記載“血氣不和，百病乃變化而生”。血與津液，共居脈管，同源互滲，血行不利，津液代謝失常，化生痰濕，加之心梗患者常伴有代謝性疾病，血脂、血糖雖為血中之精微物質，但蓄積過多可化生為濁，可與瘀血痰濕膠結于心脈，氣血不通，脈絡失養，發為心衰，《臨證指南醫案·痹》曰“氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經絡”，《古今醫鑒》曰“心痹痛者，亦有頑痰死血”。現代研究表明，心梗后存活的心肌細胞為滿足各組織器官正常的代謝需求，多種代償機制激活，增加心肌收縮力，心肌在長時間壓力負荷下發生心肌肥大、心肌纖維化，最終演變為適應性不良重塑，引發向心衰的轉變［12］。魏本君等［13］認為，瘀血痰濁結于心脈是心肌肥大、心肌纖維化的微觀體現，提出活血滌痰之法改善心室重構。秘紅英等［14］的研究表明，通心絡膠囊（有活血通絡功效）可增加梗死心肌周邊的微小血管密度，縮小梗死面積，減輕心肌肥大和心肌纖維化，進而抑制心室重構。總之，瘀血痹阻是心梗后心衰的中心病理環節，由心氣虧虛介導了瘀血的形成，瘀血久留，不僅引起了痰濁等病理產物的堆積，而后又可為毒邪之依附，為其萌發創造條件。

1.3 毒傷心體是關鍵

《金匱要略心典》曰“毒，邪氣蘊結不解之謂”。中醫認為毒為邪之漸，當病邪亢盛到一定程度，導致機體出現較嚴重的失衡，則稱之為“毒”［15］。心梗后，心氣不足，氣血津液代謝失常，瘀血痰濁久而蓄積成毒，敗壞心體形質，使心臟功能和結構嚴重受損，可加速心室重構的惡化，快速進展為心衰。《素問·刺熱論篇》曰“熱爭則卒心痛”，心梗后急性期內，常由病理產物積而化熱，產生熱毒，熱勝則肉腐，類似于外科之癰證，正氣無力抗邪，熱毒內陷于心，損傷心之血絡，對心體形成二次打擊。其類似于西醫學所說的急性炎癥，若心梗后炎癥反應過度，心臟組織中炎癥細胞浸潤過多，會導致心肌梗死面積增大，心臟逆重構加重［16］。當心梗進入修復期時，熱毒漸衰，但脈絡受損，機體代謝產物不能及時排出，正如《靈樞經·口問》曰“夫百病之始生也，經絡厥逆，脈道不通”，矛盾逐漸轉移為瘀毒、痰毒、濁毒，其久居心脈，影響氣血之灌滲，心體失于濡養，逐漸發展為心衰。有學者認為痰濁瘀毒多類似于微炎癥［15］，可反復刺激成纖維細胞增殖并分泌過量膠原導致心肌纖維化，加重心臟功能障礙，致使病情慢性進展［17］。由此可知，毒邪在心梗后心衰的過程中發揮了重要作用。毒邪不僅是病理產物，又可作為病因，反過來損心傷脈，引發機體代謝功能障礙，不斷產生瘀血痰濁等有害物質，致使病情遷延不愈，頑固難解。

2 心梗后心衰的治法

《素問·四氣調神大論》云“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，對于心梗后心衰，治療時機應提前，早發現、早處理，阻斷心衰的進展。但對于心梗后心衰以成，應扶正與祛邪相兼，達到陰平陽秘的狀態，使機體恢復至相對平衡，防止心衰進一步惡化。

2.1 心衰未成之時

2.1.1 益氣養血，托毒生肌 心臟的形質為“赤肉”，屬脾之“體”，如張錫純所言“論其體質，不過赤肉所為”［18］。心梗后，心體受損，加PCI術所致之創傷，心氣虧虛，無力托毒外出，臨床常表現為心悸、氣短乏力、自汗、頭暈神疲，舌淡、脈虛數等，此時應以益氣養血、托毒生肌為法，扶助正氣，限制毒邪擴散，促使受損部位愈合，改善預后，《外科正宗》記載“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，使膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生”。可運用托里消毒散加減，人參、白術、茯苓、甘草為四君子湯之意，健脾益氣而利生肌。當歸、川芎、白芍益氣活血補血，補而不滯。黃芪、金銀花，一托一清，祛毒外出。因心梗后心體之腐肉，不似外癰可排出體外，故去白芷、桔梗、皂角刺，加入三七、白及、血竭。三七，化瘀生新，又可補虛強壯，《醫學衷中參西錄》云“善化瘀血……病愈后不至瘀血留于經絡……三七能化腐生新”。白及苦寒泄熱，消腫生肌，《本草經疏》云“白及，苦能泄熱，辛能散結……入血分以泄熱，散結逐腐，則諸證靡不瘳矣”。血竭活血化瘀、生肌斂瘡，《本草經疏》謂“主破積血金瘡，止痛生肉，主五臟邪氣，即邪熱氣也”。三者合用加速病理產物的代謝速度，促進心肌愈合，阻斷其發展為心衰。若心悸不寧，加珍珠母、龍骨、牡蠣等；若四肢沉重、脘腹脹滿等痰濕較重，加薏苡仁、半夏、車前草；若頭暈目眩、面色蒼白等血虛較重，加熟地黃、阿膠、紫河車等。林謙等［19］立足于整體與局部，以整體益氣活血、局部涼血生肌之法治療急性心肌梗死圍手術期患者，可顯著減少主要心血管不良事件的發生。

2.1.2 化濁解毒，清心通脈 隨著病程進展，瘀血痰濁壅滯、膠結、侵蝕為患，以致邪氣亢盛，化而為毒，毒損心脈，氣血津液難以布達，久則心衰，常表現為胸悶胸痛、心慌心悸、發熱、面紅煩躁、便秘、口干、苔黃膩、脈滑數等，治以化濁解毒，清心通脈，降其毒邪亢進之勢，掃其心脈瘀滯之狀，才可令氣血通融，遍循心絡，促進心體恢復。臨床上可選用愈梗通瘀湯合四妙勇安湯加減，人參、生黃芪益氣固本，防邪內陷。《靈樞經·經脈》載“經脈者，所以能決死生，處百病，調虛實，不可不通”，故用丹參、當歸、延胡索、川芎，行氣活血，祛瘀生新；廣藿香、佩蘭、陳皮、半夏，芳香燥濕，化痰祛濁。清除病理產物，維持心脈通暢，一則防止再變生毒邪，二則可運輸精微物質，促進心體恢復，達到自愈目的。《素問·至真要大論篇》云“疏其血氣，令其調達，而致和平，此之謂也”。生大黃既可通腑降氣，肅肺助心行血，又能通利血脈。《神農本草經》云“主下瘀血，血閉，破癥瘕積聚”，還能清熱解毒，與金銀花相配，可內清外透，令毒邪無所遁形。玄參滋陰清熱，防毒邪傷陰之患。若毒力強盛，發熱較重，亦可加連翹、黃連、梔子、白花蛇舌草等。若面色穢濁油膩、眼眵耵聹多、舌苔厚膩等濁邪明顯者，加荷葉、石菖蒲、萆薢等。若胸痛較重，加檀香、降香等。原文濤等［20］的研究表明，愈梗通瘀湯可有效預防心肌梗死患者發生不良事件，縮小梗死面積，抑制心室重構，提升患者心功能，改善患者預后。朱安軍［21］的研究顯示，四妙勇安湯能抑制急性炎癥爆發，減輕心肌梗死后氧化炎癥反應，阻滯心肌梗死患者病情進展，改善心臟舒張功能，防止心臟重構。

2.2 心衰已成之時

2.2.1 溫陽活血，利水解毒 《素問·陰陽應象大論》指出“壯火食氣”，心梗后期，蘊毒已成，正邪相爭，心氣日損，久則累及陽氣，君火一熄，陽不化津，水液泛溢，危及生命，正如《素問·生氣通天論》所說“陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰”。臨床上常見氣短憋悶、不能平臥、畏寒肢冷、四肢浮腫、小便短少、腹脹、面唇發紺、便溏、面色蒼白、舌體胖大有齒痕、苔白滑、脈沉遲。應以溫陽活血，利水解毒為法，扶正祛邪，培育心陽，阻斷毒邪，延緩心功能的惡化。選用真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減，方中附子大辛大熱，為“通行十二經純陽之要藥”，補心脾腎之陽，發揮運化水液之用。生姜、葶藶子入肺，宣肺利水，使水邪外走肌表，下輸膀胱。白術、茯苓、大棗健脾燥濕，培土治水，且大棗可緩其利水之峻猛傷正。白芍性微寒，可緩附子、生姜之辛散溫燥，利水而不傷陰。毛冬青清熱解毒、活血通脈，兼具通利小便之用，配以金銀花增其解毒之力。加入澤蘭、水紅花子通利血脈，助其利水之功。若飲食不佳、食入即吐者，加半夏、大腹皮、茯苓皮，且重用生姜。若腰膝酸軟、畏寒肢冷等腎陽不足者，加巴戟天、牛膝、淫羊藿等。李崢等［22］以心梗后心衰小鼠為模型，運用真武湯干預，發現真武湯可改善線粒體形態與功能，抑制心肌細胞凋亡，阻斷左心室惡化進程。郝軒軒等［23］建立心肌梗死大鼠模型，通過觀察心肌缺血危險區組織，發現葶藶大棗瀉肺湯能降低誘導纖維化相關因子的表達，抑制心肌梗死后心肌纖維化的過程，能減緩心梗后心衰的進展。

2.2.2 滋陰益氣，利水解毒 病至后期，毒邪久蘊，耗氣傷津損血，導致氣陰虧虛，加之現代大量運用利尿劑，甚則血液超濾等脫水技術，把體內水液排出體外，來減輕心臟負擔。但其中并非皆為病理性水液，亦包含了正常津液，因此可加劇陰虛之證。張景岳曰“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，兼顧陰津是心陽得復的前提。臨床上常見口渴欲飲、口燥咽干、自汗盜汗、面顴暗紅、煩躁汗出、舌紅少苔、脈虛數、無力等，以滋陰益氣，利水解毒為法，補心之體，助心之用，解心之毒。可選用豬苓湯合生脈散加減，《傷寒論》曰“若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”，本方是仲景專為陰虛水熱互結而設，方中豬苓、茯苓、澤瀉甘淡利水滲濕，阿膠滋陰潤燥，《本草綱目》載“阿膠，大要只是補血與液”，滑石清熱利水。生脈散中人參補氣強心，治療心衰之本，麥冬、五味子養陰生津，助阿膠滋陰之力。方中解毒之力較弱，故加金銀花、毛冬青肅清余毒。若陰虛較甚，加黃精、石斛、玉竹等；若水飲泛溢，肢體腫脹，加澤蘭、益母草、水紅花子等，慎用峻下逐水之藥；若兼有血瘀，加丹參、紅景天、赤芍等。黃玉冰等［24］的研究表明，豬苓湯可降低細胞黏附分子的過度表達，抑制炎癥反應，提高左室射血分數，且安全性較高。趙地等［25］的實驗結果表明，生脈散對心衰大鼠的心肌有明顯保護作用，可修復受損心肌，改善心肌纖維化及心室重構。

3 驗案舉隅

患某，男性，54歲，患者于2022年5月23日因突發急性前間壁心肌梗死，進行經皮冠狀動脈介入術治療，術后超聲心動圖顯示：射血分數（EF）51%，左房內徑34 mm，左室內徑56 mm，節段性室壁運動異常。出院后給予阿司匹林腸溶片100 mg 每日1 次，替格瑞洛片90 mg 每日2 次，抗血小板聚集；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg 每日1 次，降低心率；苯磺酸氨氯地平5 mg每日1 次，控制血壓；單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg 每日1 次，擴張冠狀動脈；福辛普利鈉片10 mg 每日2 次，改善心室重構；阿托伐他汀鈣片20 mg 每晚1 次，降脂穩斑。患者既往有高血壓、高血脂病史。2022 年6 月12日復查超聲心動圖，顯示：EF 42%，左房內徑35 mm，左室內徑56 mm。為求進一步診治，2022 年7 月12 日就診于西苑醫院門診，刻下癥見：胸悶氣短，時感心慌，疲乏無力，動則尤甚，口干苦，納可，眠差，大便干，舌暗，苔黃，脈沉細。證屬氣血兩虛，毒損心絡，治以益氣養血，托毒生肌，處方：人參6 g，黃芪30 g，當歸20 g，川芎10 g，丹參15 g，雞血藤15 g，白芍10 g，酸棗仁15 g，金銀花15 g，血竭10 g，白及10 g，三七粉6 g（沖服）。14劑，水煎服，每日1劑。二診，患者自覺胸口暢快，心慌次數減少，但仍覺大便較干，口苦，前方加黃精10 g，玄參10 g，黃連3 g，繼服14 劑。三診，患者諸癥皆平，守方加減繼服3 月。2022 年11 月3 日復查超聲心動圖，結果顯示：EF 53%，左房內徑31 mm，左室內徑53 mm。EF 值較前上升，生活質量得到改善，繼服中藥以穩定病情。

按語：本案患者心梗后不到1 個月時間，EF 值從51%下降至42%，說明心功能惡化較快，且接受常規西藥治療，心功能并未得到明顯改善。患者為中年男性，突發心梗，損傷心體，加之進行介入治療，更耗氣傷血，且其作為一種姑息方法，無法改變機體的內環境，病理產物堆積漸化為毒，亦損心脈。患者初診時，胸悶心悸，氣短乏力，脈沉細，皆為氣血兩虛之象，《黃帝內經》云“正氣存內，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，故治療應以補氣養血，扶正固本為要，正氣旺盛，驅邪有力。方中人參、黃芪益氣補虛，托毒外出。當歸、川芎、丹參、雞血藤、白芍補血活血，暢其心脈。三七、血竭、白及化腐生肌，養心之體。酸棗仁即可安神，又可補心血。患者口干苦，大便干，舌黃，有熱毒萌發之象，故用金銀花清熱解毒，以祛其邪，當歸用至20 g，油潤助行大便。二診，患者仍有熱毒傷陰之象，故加黃連以助清解毒邪，玄參、黃精補其陰傷。三診，患者癥狀好轉，效不更方，繼以鞏固療效。

4 結 語

本文從虛、瘀、毒三個角度，結合西醫病理學研究，詳細探討了心梗后心衰的病理機制，提出心氣虧虛為根本、瘀血痹阻是樞紐、毒傷心體是關鍵的病機特點。臨證時，應做到未病先防，既病防變。心衰未成之時，采用益氣活血、托毒生肌，化濁解毒、清心通脈等治法；心衰已成之時，運用溫陽活血、利水解毒，滋陰益氣、利水解毒等治法。充分發揮中醫藥獨特優勢，希冀可降低心梗后心衰的發病率和死亡率，改善患者預后。