從臟腑論治骨盆骨折的思路探析*

劉尊宇 何 蕊 普光民 李麗梅 楊正才 艾呈斌

（云南省楚雄州中醫醫院，云南 楚雄 675000）

骨盆骨折常見于高能量損傷如車禍、高處墜落、砸傷、擠壓等，多并發胸腹腔臟器損傷、創傷性失血性休克等［1］。與其他部位骨折相比有內出血較多、手術難度大、住院時間長、易并發下肢靜脈血栓等特點。中醫傳統認為包括骨盆骨折在內的骨折治療分為3 期［2-4］，早期以活血化瘀、消腫止痛為治療原則；中期以續筋接骨為主要治療原則；后期以養氣血、補肝腎以及舒筋活絡為治療原則。但筆者團隊在臨床中發現，與其他骨折相比，對骨盆骨折患者早期行活血化瘀、消腫止痛治療未取得滿意的療效。經過反復論證及查閱文獻［5］，筆者團隊認為骨盆骨折核心病機為血瘀氣虛，病位在骨，與肺、脾、肝、腎關系密切，病性屬虛實夾雜，在血瘀氣滯基礎上可雜糅脾失健運、大腸實熱、肺衛不固、腎陰虛證等其他病機，在臨床中通過辨證施治，取得了良好的療效，現簡介如下。

1 血瘀氣虛為骨盆骨折的核心病機

骨折必然伴隨出血，血凝為瘀，阻滯經絡，疼痛如刺，拒按不移［2］。《赤水玄珠·顛撲損傷門》中“蓋打撲墜墮，皮不破而內傷者，必有瘀血”與《血證論·血中瘀證治》提出的“瘀血在經絡臟腑之間則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也”正是此意。也因骨盆骨折相較于其他骨折出血量更多［6］，故骨盆骨折的血瘀情況也較一般骨折為重。一則血為氣之母，氣為血之帥，血可載氣，氣亦能攝血，氣虛與血脫兩者互為因果，故骨盆骨折大量失血必然引起氣虛［7］。二則骨盆上承脊柱，下連雙側股骨，對身體的站立有著極為重要的作用［8］，骨折后無論是否手術都需平臥，《素問·宣明五氣篇》有云“久臥傷氣”。隨著臥床時間的增加，氣虛也會日漸加重。綜上，筆者團隊認為骨盆骨折的核心病機為血瘀氣虛。血瘀氣虛雖為骨盆骨折治療過程中貫穿始終的核心病機，但在治療中也有其他雜糅病機可以影響疾病的進展以及恢復，如脾胃濕熱、大腸實熱、肺衛不固、肝腎陰虛等，故與肺、脾、肝、腎關系密切，病性屬虛實夾雜。在治療過程中應注意辨證施治，不可盲目活血補氣。

2 補陽還五湯為骨盆骨折的核心方藥

筆者團隊臨證發現補陽還五湯應用于骨盆骨折，效果明顯，補陽還五湯出自《醫林改錯》，功可補氣，活血，通絡，主治中風之氣虛血瘀證［9］。由黃芪、歸尾、赤芍、地龍、川芎、桃仁、紅花組成。原方重用黃芪大補元氣，歸尾、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，地龍通行經絡。諸藥合用，使氣旺血行以治本，活血通絡以治標［10］。補陽還五湯原方主治氣虛血瘀證，氣虛為本，血瘀為標，但骨盆骨折中血瘀與氣虛兩者并重，故筆者團隊臨證中適當減少黃芪用量，增加活血類藥物用量，在此基礎上再結合雜糅病機進行加減來治療骨盆骨折。

3 從臟腑論治骨盆骨折

3.1 血瘀氣虛兼脾胃濕熱 骨盆骨折患者需絕對臥床調養，四肢活動明顯減少，《素問·太陰陽明論》有云“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”。四肢活動依靠脾的升清和散精作用將水谷精微輸送至四肢［11］。反之，四肢活動減少同樣也會導致脾失健運，胃失和降，脾主為胃行其津液也，脾胃失健，水濕內生，郁而化熱則合為濕熱困遏脾胃［12］。癥見：舌紅苔黃，邊有齒痕，脈滑數或弦數，胃中嘈雜不舒、胃脘痞滿疼痛，或納呆嘔惡、燒心反酸。當合健脾和胃、清熱利濕之法，常用蒼術、厚樸、黃芩、黃連、薏苡仁、茯苓、滑石、焦三仙等藥物。需要注意的是骨盆骨折后患者多有該情況發生，如遷延不愈，極易導致大腸實熱，致使臟腑不通。

3.2 血瘀氣虛兼大腸實熱 發熱為骨盆骨折早期的常見并發癥，體溫多在38 ℃以下。筆者認為熱源有三，一者骨盆骨折后血凝為瘀，血瘀化熱［13］；二者骨盆骨折后失血出現血虛，血不榮臟腑而致發熱［14］；三者骨盆骨折后脾胃失健，內生水濕，郁而化熱［15］。三者殊途同歸，最終導致了骨盆骨折早期的發熱情況，《外科正宗·跌撲第五十七》提到“跌撲者……從高墜墮而未經損破皮肉者，必有瘀血流注臟腑……二便必難”，大便難解，又為熱傷津液，化為燥屎，燥熱相合為實，阻滯于中，最終成為大腸實熱。癥見：舌紅苔黃厚干燥，脈弦沉，腹痛拒按，腹脹如鼓，便秘或下利清谷，氣臭穢。當合下利熱結之法，常用大黃、芒硝、厚樸、枳實、當歸等。骨盆骨折本屬虛實夾雜，如臨床見此證候，用藥需謹慎，可先從小劑量使用，逐漸加量，大便通后，腹脹情況明顯好轉則改為原方，避免峻下太過，傷及胃氣，同時也要注意辨別熱結旁流，用此方必先觀察患者大便，不可聽患者訴腹瀉便一味止瀉，致使延誤病情。

3.3 血瘀氣虛兼肺衛不固 《素問·經脈別論》提到“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，由此可見肺的生理功能的正常運行依賴于脾氣散精［16］。骨盆骨折后脾失健運，水谷精微無法正常上輸于肺，加之本有氣虛，致使肺氣不足，表虛失固，營衛失調，腠理不密，汗液外泄。癥見：舌淡苔薄白，脈細弱，自汗，面色晄白，體倦乏力等。當合益氣固表之法，常用白術、防風、五味子、黨參等。此證多出現在疾病的中后期，診斷要點在于自汗，應注意區別于肝腎陰虛時常見的盜汗。

3.4 血瘀氣虛兼肝腎陰虛 蒲曉東［17］認為，精、血、津液是陰液的物質基礎，精血津液任何一種的虧耗或作用減弱，日積月累，必將導致陰液、陰氣虧耗或作用減弱，以致形成陰虛，骨盆骨折出血量較多，即便通過輸血等措施來糾正，后期患者也多有陰虛情況發生，也正是此類原因，《景岳全書·虛實篇》提到的“陰虛者，水虧也，為亡血失血”也從側面證實了這一觀點。骨盆骨折后陰虛從失血而來，因肝藏血，營血虧虛則肝陰虛［18］，精血同源，腎藏精，子病及母則同時有腎陰虛［19］。另外前文提到骨盆骨折必有血瘀血虛發熱，又有內生水濕，郁而發熱，三熱相合，灼燒陰津，致使病機雜糅為肝腎陰虛。癥見：舌紅無苔，脈細數，五心煩熱，潮熱盜汗，夜熱早涼，口干咽燥等。當合滋陰降火之法，常用麥冬、枸杞、青蒿、鱉甲、知母、生地黃、白芍等。筆者認為肝腎陰虛與肺衛不固類似，多出現在疾病的中后期，患者多訴夜熱早涼或五心煩熱情況，用藥應遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則，注意先抑火再滋陰，不然易使虛火更旺，滋陰過程中可適當輔以少量補陽藥物以達到陽中求陰的目的。臨床中筆者也曾治療過早期即出現肝腎陰虛的患者，該患者的不同之處在于自訴受傷后短時間內出現大汗淋漓如同沐浴的情況，疑似為脫證，且并發多處骨折，可能因早期失血過多導致肝腎陰虛的情況。

4 驗案舉隅

患某，男性，56 歲，因“車禍至全身多處伴活動受限4 h”于2022 年6 月19 日入院。入院通過專科查體、影像學檢查，診斷為：1）骨盆骨折（左側恥骨上下支、骶骨骨折）；2）左脛腓骨中段粉碎性骨折；3）左鎖骨外側骨折；4）右尺骨骨折；5）左側多發肋骨骨折；6）雙側肺挫傷。入院可見患者除傷肢疼痛及活動受限外，眼瞼稍蒼白，感口渴，上中腹未及明顯壓痛，舌質淡，苔少，脈澀。傷后第2 日開始口服補陽還五湯加減：黃芪45 g，歸尾18 g，赤芍15 g，地龍9 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，三七9 g。日1 劑，水煎取汁300 mL，分早中晚3 次溫服。傷后3 d，每日復查血常規提示患者貧血，予輸血處理，且體溫在36.9～37.8 ℃之間浮動，患者自訴疼痛情況較前好轉，納差，腹部稍脹滿，大便難，小便前訴不適時已留置尿管。舌紅，苔薄黃，脈弱。維持原方不變，告知患者如大便仍難可適當使用開塞露。傷后7 d，患者貧血仍存在，再次輸血1 次，體溫較前降低，波動在36.4～37.3 ℃之間，患者每日開始腹瀉5～6 次，值班醫生予蒙脫石散后未見明顯緩解。患者自訴疼痛情況較前明顯好轉，未食用不潔食物，納差，腹脹，大便后稍緩解，舌紅苔黃，脈弦，詢問病史時可聞及口臭。見稀水樣便，色黃，可見少量未消化食物殘渣，氣味臭穢難聞。原方基礎上進行加用大黃6 g，芒硝9 g，厚樸9 g，枳實6 g，甘草9 g。煎服法同前。傷后8 d，患者腹脹情況較前稍緩解，未訴腹痛加重等情況，腹瀉次數減少為4 次，大便仍未成形。原方基礎上將芒硝改為20 g，大黃改為15 g，枳實改為15 g。煎服法同前。傷后9 d，患者腹脹情況較前明顯緩解，不再腹瀉及發熱，大便成形，舌紅較前減輕，苔薄黃，脈弦滑。原方基礎上去大黃、芒硝、厚樸、枳實、甘草，加用火麻仁9 g。煎服法同前。傷后12 d，行左脛腓骨中段粉碎性骨折、右尺骨骨折切開復位內固定手術治療，術中未輸血。術后原方基礎上黃芪改為60 g。煎服法同前。傷后20 d，患者訴盜汗，自覺手腳心熱，夜間睡眠喜將健側手足放在被子外，夜間低熱，在37.7 ℃左右，清晨自行消退。舌紅苔黃，少津，脈細。原方基礎上加用青蒿9 g，鱉甲15 g，生地黃12 g，知母9 g，牡丹皮9 g，白芍9 g。煎服法同前。傷后24 d，患者盜汗等情況明顯好轉，原方基礎上去除知母、青蒿、牡丹皮。煎服法同前。后患者病情好轉出院，目前隨訪半年余，情況明顯改善。

按語：患者骨盆骨折并多發骨折，失血量較多，故傷后第2 日才開始使用補陽還五湯加減，并加用三七以活血止血，患者傷后3 d 時出現了納差，腹部稍脹滿情況，同時有體溫升高情況，結合患者病史，應考慮脾失健運，胃失和降繼而內生水濕，郁而生熱，即在血瘀氣虛的基礎上出現了脾胃濕熱的情況，但當時未予重視，未及時使用健脾利濕藥物，致使熱傷津液，與未及時排出的大便相合為燥屎，阻滯腸腑，逼迫津液從燥屎旁流下致使腹瀉，原方基礎上加大承氣湯峻下熱結，甘草緩解和中，因患者身體較為虛弱，大承氣湯量較小，后1 劑見效，加量后大腸實熱完全緩解，考慮患者長期臥床大便難，加用火麻仁潤腸通便，預防便秘。術后考慮手術會損耗氣血，黃芪加量。傷后20 d 患者出現盜汗、夜熱早涼等典型的陰虛發熱情況，原方基礎上加用青蒿鱉甲湯滋陰降火，癥狀好轉后保留鱉甲、生地黃、白芍以滋陰。后患者癥狀明顯好轉。

5 結 語

骨盆骨折作為骨折中較為嚴重的一種，因其失血量較多、需長期臥床等原因，按照傳統中醫骨折治療三期原則進行治療未達到滿意的療效。針對于此，筆者團隊提出血瘀氣虛為骨盆骨折的核心病機，主張使用補陽還五湯加減為基本方，并隨雜糅病機再次加減進行治療取得了一定的療效。但是否還存在其他雜糅病機，是否有更好的方法來治療骨盆骨折，仍待進一步探索。