《幼幼集成》哮喘證治探微*

陳 宏 陳宇航 張子薇 吳力群

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078）

哮喘是兒科常見的呼吸系統疾病，臨床以反復發作性喘息、喉間哮鳴音、呼氣延長、胸悶和咳嗽等為主要表現，是以慢性氣道炎癥和氣道高反應為特征的異質性疾病［1］。清代著名醫家陳復正，上尊《黃帝內經》之旨，下逮大家之書，博覽群書，決其精華而作《幼幼集成》。該書在小兒診斷、生理病理方面提出了獨特的學術思想，從稟賦和胎病等方面進行了詳細的論述，尤其重視顧護小兒元氣及脾胃的養護，為兒科學的進一步發展奠定了基礎。陳復正對于“哮喘”見解獨特，認為該病需要分虛實，“凡如水雞聲者為實，喉如鼾聲者為虛”。且病因病機以痰火內郁，風寒外束為主。茲對《幼幼集成》小兒哮喘的論治特色探析如下。

1 從病因靈活辨治哮喘

經曰“犯賊風虛邪者陽受之，陽受之則入六腑，入六腑則身熱不得臥，上為喘呼”。《素問·咳論》“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至肺則肺寒，肺寒則外內合邪因而客之，則為肺咳”。大抵咳喘之疾病多從肺胃得。肺為嬌臟，因而容易感受外邪，賊風虛邪從肺而入，發為哮喘，由外感而得者，宜發散之，五虎湯可用。且肺脾常不足，宿食積滯，中焦運化失司聚為痰飲，邪氣由中焦上沖肺脈，肺脈郁而不降導致哮喘，小兒為純陽之體，感邪易于化熱，痰濕哮喘宜千緡湯，濕熱哮喘可選葶藶丸。

1.1 五虎湯——熱傷肺絡 肺氣不宣證因外感而喘者，對此陳復正云“有因外感而得者，必惡寒發熱，面赤唇紅，鼻息不利，清便自調，邪在表也。宜發散之，五虎湯”“治寒邪入肺而作，蓋為寒痰固結，非此方不能解散。凈麻黃（七分）、光杏仁（一錢）、陳細茶（一錢）、熟石膏（一錢五分）、炙甘草（四分），凈水煎，空心服”。臨床應用以外感風寒、發熱畏寒、喘咳不止、痰多色黃、脈浮滑數為辨證要點。現代醫學研究發現五虎湯可抑制病毒復制的作用，降低哮喘氣道高反應性，抑制氣道重塑［2］。五虎湯可能通過抑制STAT3信號通路提高樹突細胞自噬水平，降低氣道高反應性，減輕炎癥因子釋放，改善氣道炎癥及氣道重塑，促進痰飲在體內的代謝［3］。五虎湯在體內、體外實驗中能從上游抑制PI3K/Akt/mTOR 信號通路上蛋白的表達，提高DCs的自噬水平，從而影響T細胞的增殖活化與炎性因子分泌［4］。

古方五虎湯為治療小兒哮喘的名方，出自《幼科發揮》，萬全在《幼科發揮》中稱“麻黃、杏仁、甘草各等分加生石膏、臘茶葉，名五虎，神效”；《醫宗金鑒》“暴喘傳名馬脾風，胸高脹滿脅作坑，鼻竅扇動神悶亂，五虎一捻方最靈”；《醫部全錄·小兒哮喘嗽門》謂該方劑為“發散之劑，一服神效”。五虎湯是麻杏石甘湯加細茶而來，具有清熱宣肺，止咳平喘的功效，主治小兒暴喘發熱或外感風寒、郁而化熱，熱傷肺絡，肺氣不宣之證。方中麻黃辛溫，具有發汗解表、利水消腫的功效，開宣肺氣以平喘，開腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，具有清熱瀉火、除煩止渴的功效，辛散解肌以透邪，清熱泄肺以生津，兩藥合用相反之中寓以相輔之意，具有透邪外出，以復肺臟的宣發之功。且此方石膏煅用，減其涼性，以防辛涼傷里，引邪入里。杏仁味苦，性甘、平，具有降氣止咳平喘的功效，與麻黃相互配伍，一宣一降，既能宣利肺氣平喘，又復肺氣宣降之權，使邪氣去而肺氣和。細茶性涼，味甘、苦，具有清神除煩，化痰消積，通利小便的功效，炙甘草益氣和中。

1.2 葶藶丸——濕熱哮喘 因熱邪而喘者，陳復正云“有因熱而得者，必口燥咽干，大小便不利。宜葶藶丸微下之”“葶藶丸治乳食沖脾，傷風咳嗽，面赤身熱，痰多喘嗽。甜葶藶（去土，隔紙略炒），黑牽牛（炒），光杏仁（去皮、尖，炒黃色，另研），漢防己（炒），上藥等分為細末，入杏仁泥，和蒸棗肉為丸，綠豆大。每五七丸，姜湯化下，量兒大小加減。此丸因乳食傷脾痰甚者，及壯實小兒可用之。茍不因乳食所傷，并怯弱者，本方去牽牛，易家蘇子等分，炒研為丸。效”。臨床應用于因乳食傷濕熱甚者，咳嗽喘息甚則喘息不得臥，胸中脹滿，口燥咽干，面赤身熱，心悸，痰多色黃，大小便不利，甚則一身面目浮腫，鼻塞流涕，不聞香臭酸辛，舌淡紅，苔膩，脈盛滑數為辨證要點。葶藶丸出自《小兒藥證直訣·咳嗽》，該書載“夫嗽者，肺感微寒，八九月間，肺氣大旺，病嗽者，其病必實，非久病也。其證面赤痰盛身熱，法當以葶藶丸下之。”錢氏葶藶丸也備受后世醫家推崇。如《幼科發揮》“葶藶丸，治傷食沖脾，傷風喘嗽。痰涎喘促者”。《兒科證治準繩》“其證面赤痰盛身熱，法當以葶藶丸下之，若久者，不可下也。若傷風咳嗽，五七日無熱證而但嗽者，亦葶藶丸下之，后用下痰藥”。《幼幼匯集》“其證面赤身熱、痰盛，法當以葶藶丸下之。若傷寒咳嗽五七日，無熱證而但嗽者，亦葶藶丸主之，后有化痰藥”。葶藶丸是由葶藶大棗瀉肺湯加減而來，瀉肺中痰水，具有瀉肺去痰、利水平喘的功效。治療痰食乳積，上沖于肺，肺氣郁滯而成的咳嗽痰喘，痰涎壅盛證。方中葶藶和大棗就是葶藶大棗瀉肺湯的組成，《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之”。葶藶子沉降下行，可瀉肺平喘，利水消腫。《本經》言其可“主癥瘕積聚、結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。牽牛子有瀉水通便，消痰滌飲，殺蟲攻積的功效。防己歸膀胱、肺經，味苦，性寒，具有祛風止痛，利水消腫的功效。杏仁具有降氣止咳平喘，潤腸通便的功效，臨床多用于治療咳嗽氣喘，胸滿痰多之癥。葶藶子、漢防己、黑牽牛3 味藥的共同特點是具有利水功效。《黃帝內經》對體內水液代謝的描述為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”。三者合用開結利水，使肺氣通利，痰水俱下，則喘可平，腫可退，亦屬“金郁泄之”之意。但又恐其性猛力峻，故佐以大棗之甘溫安中，生姜溫補肺胃而緩和藥力，以祛邪而不傷正。

1.3 千緡湯——痰濕哮喘 因食積而喘者，陳復正云“有因宿食而得者，必痰涎壅盛，喘息有聲。先用山楂、神曲、麥芽各三錢，煎湯與服，消其食，次千緡湯”。食積日久影響脾胃得運化之職，津液運行障礙，聚而為痰飲，寒痰射肺，則喘息有聲，喉中痰鳴，“千緡湯治痰閉肺竅，喘息有聲。法半夏（二錢），大皂角（五分），老生姜（一錢），炙甘草（一錢），水煎服。以上皆素無哮喘，而暴發者用”。臨床應用于因宿食傷痰濕甚者，以咳嗽喘息甚則喘息不得臥，胸中脹滿，喉中痰鳴如拽據，痰多色白，舌淡紅，苔白膩，脈滑為辨證要點。千緡湯出自《婦人大全良方·婦人喘滿方論第十四》，該書載“沈興宗待制，嘗病痰喘不能臥。人扶而坐數日，客有見之曰：我曾如此，得良藥一服瘥，我以千緡酬之，謂之千緡湯，可試為之。興宗得湯，一服而瘥”，主治痰喘不能臥，風痰壅盛喘急，日夜不得臥，人扶而坐者。《醫方考·痰門第十五》“痰涎上涌，喉中有聲，不渴者，此方主之。濕土生痰，故用半夏以燥濕；氣塞則痰滯，故用皂角以利氣；肺苦氣上逆，故用甘草以緩急。又甘草能益脾，皂角能去垢，半夏能破逆。日千緡者，重其效也”。千緡湯由法半夏、大皂角、老生姜和炙甘草組成。對大皂角辛、咸、溫，有小毒，歸肺、大腸經，具有祛顧痰，通竅開閉，祛風殺蟲得功效，辛能通利氣道，咸可軟化膠結之痰，故頑痰阻于肺見咳逆上氣，時吐稠痰，難以平臥者宜用之，如《金匱要略》的皂英丸“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不欲眠，皂莢丸主之”。《本經逢原》載“大小二皂，所治稍有不同，用治風痰，牙皂最勝，若治濕痰，大皂力優”。《本草綱目》“通肺及大腸氣，治咽喉痹塞，痰氣喘咳，民癘濟癬”“其味辛而性燥，氣浮而散。吹之異之，則通上下諸竅；服之則治風濕痰喘腫滿，殺蟲；涂之則散腫消毒，搜風治瘡”。法半夏可燥濕化痰，兩者相須為用，可祛濕化痰的功效。濕盛則陽微，濕濁痰飲非陽不運、非陽不化，故而加用生姜和甘草合用既可防止皂角峻烈的藥性傷損傷正氣，又可溫運中焦。

2 重視哮喘緩解期的防治

《證治匯補·哮病》論曰“哮即痰喘之久而常發者，因而有壅寒之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，二者相合，閉拒氣道搏擊有聲發為哮病”。《丹溪纂要》載“喘有夙根，遇寒即發，或遇勞即發者，亦名哮喘。未發時以扶正氣為主，既發時以攻邪氣為主”。朱丹溪首創哮喘病名，并闡明病理因素“專主于痰”，陳復正也認為哮喘發作多由外邪引動所致，多在寒冷季節發作，在未發作時應預防治本，同時應辨虛實，對于先天不足，肝腎虛喘者可用補腎地黃丸加味預防之。對于痰熱體質，以痰喘方清熱化痰，理氣補虛。

2.1 補腎地黃丸加味——先天不足，肝腎虛喘 對于哮喘緩解期虛證的預防，陳復正云“素有哮喘之疾，遇天寒暄不時，犯則連綿不已，發過自愈，不須上方。于未發時，可預防之。有一發即能吐痰者，宜服補腎地黃丸加五味、故脂，多服自愈”“治先天不足，肝腎虛者通用。熟地黃、懷山藥、山萸肉（各一兩），嫩鹿茸、懷牛膝（各二兩），粉丹皮、白云苓、宣澤瀉（各一兩），北五味、補骨脂（各一兩）上為末，蜜丸綠豆大。每服三錢，淡鹽湯空心下”。臨床應用于先天不足，肝腎虛喘的防治，以咳嗽喘息無力，短氣，腰膝酸軟，形體消瘦，頭暈目眩，囟大，頭縫不合，語遲、行遲、齒遲等發育遲緩者，遺尿或夜尿頻多，舌淡少苔，脈沉細弱為辨證要點。

補腎地黃丸出自《活幼心書》，該書載其功能主治“主稟賦不足，腎氣虛弱，骨髓枯竭，囟大，頭縫不合，語遲、行遲、齒遲者”。該方由六味地黃丸加鹿茸、牛膝、五味子、補骨脂組成。六味地黃丸具有填精滋陰補腎的功效，治療肝腎陰精不足證，該方三補三瀉，其中三補：以熟地黃滋補腎精為主，配合山茱萸肉補養肝腎，且澀精，山藥平補肺脾腎三焦；凡補腎精必當瀉其濁，方可存清。其三瀉：澤瀉利濕泄濁，且防熟地黃滋膩，牡丹皮清泄相火，并制約山茱萸肉溫澀，茯苓健脾滲濕，配伍山藥以助健運。鹿茸味甘、咸，性溫，歸腎、肝經，具有溫補腎陽，補益精血，強筋壯骨，調理沖任等功效。《本草綱目》載其“生精補髓。養血益陽，強筋健骨。治一切虛損，耳聾目暗，眩暈虛痢”。補骨脂味苦，性辛，溫，歸腎、脾經，具有補腎壯陽，固精縮尿，溫脾止瀉，納氣平喘的功效。《本草經疏》載“補骨脂，能暖水臟，陰中生陽，壯火益土之要藥也”。牛膝味苦、甘、酸，性平，歸肝、腎經，具有活血通經，補益肝腎，強筋壯骨，利水通淋，引火（血）下行等功效，為很好的引經藥，可引藥入肝腎，如《醫學衷中參西錄》“牛膝原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經”。五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、腎經，具有收斂固澀，益氣生津，補腎寧心的功效，可治久咳虛喘。五味子味酸收效，甘溫而潤，能上斂肺氣，下滋腎陰。三補三瀉，加鹿茸和補骨脂補益腎陽，牛膝引藥下行，五味子收斂固澀，全方肝腎陰陽并補，且補而不滯。

2.2 痰喘方——肺脾氣虛，痰熱壅盛 對于哮喘兼痰熱體質者的預防，陳復正云“素有哮喘之疾，遇天寒暄不時，犯則連綿不已，發過自愈，不須上方。于未發時，可預防之……有發而不吐痰者，宜痰喘方”“治哮喘無痰者，蓋痰入于肺竅，不能出故也。官揀參、制南星、制半夏、栝蔞霜、香附米、皂角灰、真廣皮（炒）、蘿卜子（炒，各等分）共為末，姜汁煮神曲糊丸麻子大。每服一錢，姜湯化下”。臨床應用于哮喘恢復期痰熱見證者的治療與預防，以喘促痰鳴，氣促息粗，喉中哮鳴音，痰黃黏稠，胸腹滿悶，舌紅苔黃膩等為辨證要點。

痰喘方為陳復正自創方劑，該方由人參、膽南星、半夏、瓜蔞、香附、皂角、陳皮和蘿卜子組成，具有清熱化痰，理氣止咳的功效，用于喘兼無形之痰者的預防。該方以燥濕化痰為主，配以理氣補中。其中瓜蔞仁霜清熱化痰；半夏、膽南星和皂角燥濕化痰；苦杏仁化痰止咳；佐以人參大補元氣，補脾益肺；陳皮和蘿卜子理氣降逆，香附疏肝解郁，3 味藥合用既調暢氣機，氣行則水液運行順暢，又使人參補而不滯。諸藥合用，共奏清熱化痰，理氣平喘之功。

3 從病程分期論治哮喘

陳復正治療哮喘的另一個特點便是分期論治，從五臟論治。認為該病初期治肺，中期從肺、脾和心論治，后期主治肝、脾和腎。對于哮喘初發，應用蘇陳九寶湯從肺論治；哮喘重癥心火凌肺，熱痰壅盛，忽然大喘者，用牛黃奪命散；久病短氣者人參五味子湯。該書中也記載了哮喘的危急重癥，詳細敘述了發作時的臨床癥狀與預后。“又有虛敗之證，忽然張口大喘，入少出多，而氣息往來無滯。此腎不納氣，浮散于外，大兇之兆，速投貞元飲；不效，理陰煎加人參、鹿茸，或可挽救。如汗出如油，發潤而喘者，肺絕也；汗出如油，張口大喘者，命絕也；直視譫語而喘者，肝絕也。凡大病正氣欲絕，無根脫氣上沖，必大喘而絕矣”。

3.1 蘇陳九寶湯——風寒閉肺證 對于哮喘初發，陳復正云“凡哮喘初發，宜服蘇陳九寶湯。蓋哮喘為頑痰閉塞，非麻黃不足以開其肺竅，放膽用之，百發百中”“治風寒閉肺而作哮喘。凈麻黃（五分）、紅云皮（五分）、南薄荷（五分）、青化桂（取心，五分）、紫蘇葉（四分）、桑白皮（五分）、大腹皮（一錢）、光杏仁（四分）、炙甘草（六分）、生姜三片，水煎，臨服加童便少許沖服”。臨床應用于哮喘初發的風寒閉肺證，以哮喘聲重，頭痛身痛，微惡寒發熱，咳嗽聲重，痰白質稀，鼻塞聲重，周身可有輕微浮腫，無汗，胸悶，舌淡紅、苔薄白潤，脈多浮緊為辨證要點。現代臨床研究顯示蘇陳九寶湯、補腎地黃湯合西藥治療急性發作期哮喘患兒的體征消失時間及維持療效均明顯優于純西藥治療［5］。蘇陳九寶湯見《仁齋直指方論·喘嗽證治》載“九寶湯，經年喘嗽通用，常服屢效”“治老人小兒素有喘疾，遇寒暄不常，發則連綿不已，咳嗽哮吼，夜不得睡”。該方由麻黃湯合桑白皮、大腹皮、陳皮、紫蘇葉、薄荷和生姜組成。具有辛溫散寒，宣肺止咳的功效，治療哮喘之風寒閉肺證。方中麻黃辛苦溫，歸肺和膀胱經，發汗解表，祛在表之風寒，也可宣肺平喘，開閉郁之肺氣。桂枝辛甘溫，歸心、肺和膀胱經，發汗解肌，溫通經脈，助陽化氣，麻黃與桂枝相須為用，是辛溫發汗的常用組合。杏仁苦溫，歸肺和大腸經，降利肺氣，止咳平喘，與麻黃相配，一宣一降，既可恢復肺氣之宣降，也能增強宣肺平喘之功，是宣降肺氣的常用組合。炙甘草與生姜益氣護中，緩和麻、桂之峻烈，使汗出不傷正氣。大腹皮行氣消脹，利水消腫；陳皮理氣和胃，化濕醒脾；桑白皮清降肺氣，通調水道，3 藥皆用皮，取其善行皮間水氣之功，利水消腫與利肺健脾同用，使氣行則水行，疏利肺間頑痰。紫蘇葉辛溫，歸肺脾兩經，可解表散察，行氣寬中。又取薄荷之辛涼，疏散表邪。

3.2 牛黃奪命散——心火凌肺，熱痰壅盛證 對于暴喘，陳復正云“胸膈積熱，心火凌肺，熱痰壅盛，忽然大喘者，名馬脾風。蓋心為午火屬馬，言心脾有風熱也。小兒此證最多，不急治，必死，用牛黃奪命散下之效”“牛黃奪命散治胸膈有痰，肺脹大喘。黑牽牛（半生半炒，取頭末，五錢）、錦莊黃（酒潤，曬干）、陳枳殼（麩炒，各一兩）上為細末。每服一錢五分，白湯調下。量兒大小加減，臨服加蜜數匙，以氣平為度”。臨床應用于哮喘重癥的心火凌肺，熱痰壅盛證，以忽然喘急，喘滿胸高，喉中哮鳴音，氣急，兩肋煽動，三凹征，鼻翼扇動，身熱，便秘，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數為辨證要點。牛黃奪命散出自《醫鈔類編》，該書載小兒暴喘，俗名馬脾風，此心火凌肺，故熱痰壅盛。該方由牽牛、大黃和枳殼組成。牽牛味苦，性寒，有毒，歸肺、腎和大腸經。具有瀉下逐水、去積殺蟲的功效。其性降泄，故能通利二便以排泄水濕，瀉肺氣，用來治療肺氣壅滯，痰飲咳喘，面目浮腫者，《保嬰集》載牛黃奪命散主治小兒肺脹，喘滿胸高，氣急，兩肋煽動，陷下作坑，兩鼻竅張，悶亂嗽渴，聲嗄不鳴，痰涎潮塞，俗云馬脾風。《本草綱目》“枳實、枳殼大抵其功皆能利氣，氣下則痰喘止，氣行則痰滿消，氣通則痛刺止，氣利則后重除”。大黃味苦，性寒，歸脾胃、大腸、肝和心胞經，具有清熱瀉火、泄下攻積的功效。枳殼味苦酸，性辛溫，歸脾胃、大腸經，具有破氣除痞，化痰消積的功效，長于行氣開胸，寬中除脹。因肺與大腸相表里，若肺氣窒塞，肅降失職，則大腸腑氣不通，不通更礙肺氣之降，該方可開門祛邪，釜底抽薪，乃上病下取之意也。每次服用量少，且用白湯或蜂蜜調下，取護中，又可緩和諸藥的峻烈之性。

3.3 人參五味子湯——氣津將脫證 對于短氣，氣津將脫證，陳復正云“凡大病久病之后，或久服寒涼克削之后，或久吐久瀉之后，忽然氣急，似喘非喘，氣息短促，名為短氣。短者斷之基，氣將脫也。速宜挽救，人參五味子湯效”“人參五味子湯治久嗽脾虛，中氣怯弱，面白唇白，此神方也。官揀參（一錢）、漂白術（一錢五分）、白云苓（一錢）、北五味（五分）、杭麥冬（一錢）、炙甘草（八分）、生姜三片，大棗三枚，水煎，溫服”。臨床應用于氣陰兩虛證，以咳喘反復，久而不已，氣短胸悶，面色萎白，語聲低微，倦怠乏力，多汗惡風，口舌干燥，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱，或咳喘氣陰欲脫治之咳喘，口干汗出，脈沉細等為辨證要點。現在人參五味子湯多用于哮喘緩解期的治療［6-10］。相關臨床研究顯示人參五味子湯聯合布地奈德混懸液治療小兒哮喘，可優化患兒血清免疫蛋白指標，緩解患兒臨床癥狀，減少患兒哮喘發作次數，縮短哮喘發作持續時間，減輕哮喘發作時的嚴重程度［11］。人參五味子湯對兒童支氣管哮喘療效肯定，在緩解臨床癥狀的同時，降低外周血中IL-8、IL-17、瘦素水平，提高肺通氣功能［12］。人參五味子湯為陳復正原創方劑，具有益氣生津，斂肺止咳的功效。該方由四君子湯合生脈散加姜棗組成。四君子為益氣健脾的基礎方，其中人參甘溫益氣，健脾養胃；白術苦溫，健脾燥濕，可加強人參益氣助運之力；茯苓甘淡，健脾滲濕，茯苓與白術相配健脾祛濕之功益著；炙甘草與姜棗益氣和中，調和諸藥。生脈散中人參甘溫，補益元氣，培補肺氣，生津液，麥冬甘寒養陰清熱，潤肺生津，人參與麥冬合用，則益氣養陰之功益彰。五味子酸溫，斂肺生津，收耗散之氣。3 藥合用，一補一潤一斂，共奏益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗之功，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復，故名“生脈”。《醫方集解》說“人有將死脈絕者，服此能復生之，其功甚大”。