腸癰源流考*

鐘 晴 張 蓉 姜德友 劉春紅 孫許濤 宋運佳

（黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040）

“癰”者“壅”也。中醫所論之腸癰主要是指腸道內部產生的癰膿，其病因多為濕熱阻滯，飲食不節或不潔，敗血濁氣壅遏腸道所成［1］。西醫學中的闌尾炎、闌尾周圍膿腫、肛周膿腫等疾病多屬于中醫學的腸癰范疇，但其中以闌尾炎的發病率最高，以右下腹的轉移性疼痛多為主要表現，同時還會伴有低熱、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，而重者則多因失治誤治而出現腹部的膿腫、潰爛、穿孔等表現。中醫學對腸癰有大量的論述和獨到的見解，故而本文從有關腸癰的古代文獻入手，對其理論體系進行梳理，對其癥名進行溯源，對其病因病機、治法方藥進行系統歸納。

1 “腸癰”癥名溯源

在秦漢時期腸癰已有記載，《靈樞經·癰疽》篇有云“熱勝則肉腐，肉腐則為膿……骨髓不為燋枯，五臟不為傷，故命曰癰”［2］。而《素問·厥論》在此基礎上，更直接論述了腸癰的病因病機和表現“少陽厥逆，機關不利……腰不可以行，項不可以順，發為腸癰”［3］，這是現存古籍中對腸癰最早的描述，歷代醫家對于本病則多命名為腸癰、大腸癰、小腸癰、盤腸癰、縮腳腸癰等。

1.1 腸癰主癥 歷代醫家對于腸癰的發病論述頗豐，《圣濟總錄》有言“天樞隱隱而痛者，大腸疽也；上肉微起者，大腸癰也”［4］。表明其發病部位多在少腹天樞穴，并伴隨有疼痛和腫脹的表現。《外科大成》言“大腸癰發病，必先天樞穴隱痛不已，右邊痛甚，脈則右寸洪數”［5］，在《圣濟總錄》的基礎上，《外科大成》又進一步明確了大腸癰之疾病在腹部右側痛甚。而《外科正宗》則有明確病歷記載，并強調需與痢疾進行辨別，“一男子小腹脹痛，里急后重，時時下膿……脈芤而數，此小腸癰也”［6］，提出了小腸癰的概念，并強調其癥狀表現與痢疾類似，臨床容易出現誤診誤治。《外科大成》在此基礎上進一步提出了小腸癰的發病部位、癥狀表現，“小腸癰之發，必先關元穴隱痛不已……初起發熱惡風……久則腹脹下淋，轉側有水聲者，內癰成也”［5］。而至清代理論有了更進一步的發展，對于腸癰的辨別和大腸癰、小腸癰的鑒別診斷，《醫宗金鑒·外科心法要訣》提出“初起發熱惡風自汗……按之腹內急痛，大腸癰多大便墜腫，小腸癰多小水澀滯”［7］，是以古人對于腸癰之病具有諸多記載，多以腹內急痛，大便墜腫，脈數為主要臨床表現，大腸癰發病部位多為右側天樞穴，與現代醫學所認識的麥氏點位置相近，小腸癰則多在臍下3寸的關元穴，多伴有小腹腫硬、小便滯澀等癥。

1.2 腸癰重癥 腸癰病失治誤治或遷延加重，會導致潰腐成膿或各種變證。清代張璐在《張氏醫通》中指出“盤腸癰”為腸癰失治誤治化膿后，濃汁從臍部溢出的癥狀［8］。清抄本《外科或問》對盤腸癰有進一步的論述，指出病因為臟腑積熱、食死畜肉所致。清代蔡宗玉認為縮腳腸癰在小腹右邊，并指出“交腸”為腸癰的一個證候（多指膀胱穿孔）［9］。盤腸癰、縮腳腸癰多因失治誤治致使腸癰進一步發展，造成流膿穿孔等癥狀，二者皆屬腸癰急癥。《醫宗金鑒》也有此記載“如耽延日久，因循失治……色敗無膿……衾幃多臭，煩躁不止，身熱嗌干，俱屬逆證”［7］，指出以上疾病多本為腸癰，失治誤治、日久不愈，毒邪至盛以致腸胃受損，陰器腐爛等危重證候。

2 病因病機

腸癰之病因復雜多樣，但總結歷代醫家觀點，可歸納為4 種，寒熱失調，客于腸中；濕熱郁阻，瘀滯經絡；飲食偏嗜，壅阻腸道；情志所傷，臟器郁結。

2.1 寒熱失調，客于腸中 《素問·陰陽應象大論》載“風勝則動，熱勝則腫”［3］；《靈樞經·癰疽》“寒邪客于經絡之中……不通則衛氣歸之，不得反復，故癰腫”［10］，均強調了寒熱之邪侵襲機體，阻滯經脈，客于腸道，而導致癰腫發生。隋代巢元方在《諸病源候論》亦指出：寒溫不適，邪氣與榮氣在腸道內搏結，加之血氣蘊熱，成腸癰［11］。故而寒熱失調，成為腸癰產生的主要外因。

2.2 濕熱郁阻，瘀滯經絡 《傷寒雜病論》載“濕氣在內……若流于經絡，與熱氣相乘，則發癰膿”。仲景首先提出了濕與熱合而發生癰膿的基本病機。《外科正宗》在仲景觀點的基礎上進一步進行闡述，曰“夫腸癰者，皆濕熱，瘀血流入小腸而成也”［6］，同樣認為本病多為濕熱致病，并在此基礎上提出了瘀血的存在。而隋代巢元方同樣強調了血氣蘊積致使腸道癰膿結聚的病因”［11］。《簡明醫彀》“腸癰證因榮衛不調，或瘀血停滯，或下焦積熱，多患婦人、處子”［12］，則提出本病常見患病人群。《外科證治秘要》指出“大腸癰由饑飽勞役負重，氣血凝聚，濕熱郁蒸而發”［13］，即勞作無度，食無定時，致血氣痞結，濕熱郁阻，發為癰病，強調了濕熱瘀阻、瘀滯經絡是本病最常見的發病原因。

2.3 飲食偏嗜，壅阻腸道 《素問·異法方宜論》述“故東方之域……其民食魚而嗜咸……其病結為癰瘍”［3］最早提出了飲食的偏嗜會損傷腸道發為癰瘍的機理。《醫燈續焰·腸癰脈證》也有所論述“腸癰者……大腸、小腸皆有之。大抵得之不節飲食……而癰斯成已”［14］，亦認為本病的發生可由飲食偏嗜不節壅于腸道所致。《古今醫徹》有云“腹為陰，大小腸與之俱……或過食生冷，勞頓所傷，凝而不化，因遂發焉”，明確指出了大小腸之癰腫，皆由過飲醉酒、飲食生冷、勞頓無休而凝滯腸道，久不宣泄，發為腸癰。清代書籍《雜病源流犀燭》進一步提出“大腸癰……以致大腸實火堅熱所生病也”，是以腸道癰膿的產生與飲食偏嗜、飲食不節、飲食不潔具有密切聯系，而正所謂“飲食自倍，腸胃乃傷”。

2.4 情志所傷，臟器郁結 憂思悲怒等情志內傷，均可干擾氣機正常運行，進而影響腸道功能，致使氣血凝滯，導致腸癰的發生［15］。《圣濟總錄》有云“腸癰由恚怒不節……蓄結成癰，津液腐化，變為膿汁”［16］。可見，情志郁結會凝滯氣血，壅于腸道。明代孫一奎在總結前輩醫家經驗的基礎上，又論曰“夫腸癰者……喜怒無時……結在腸胃之內……聚結成癰”［17］，指出內在情志喜怒無常，結聚于腸道之內，聚久不散，導致腸癰的發病。

3 治法方藥

古人對于腸癰的治療論述頗多，角度多樣，根據腸癰初起、成膿、潰后不同的發展階段和不同證型特點，需進行辨證施治，治療大法主要歸納為消法、托法、補法3 種，而對于補法根據情況的不同又從滋陰、扶胃、補腎進行治療，同時對于本病的不同階段和特殊情況，還可以選用灸法和切開排膿法。

3.1 內治法 一是消法，常應用于初起膿未成階段。《醫學心悟·醫門八法》言“消者，去其壅也”［18］。《瘍科綱要》亦指出“治癰之要……雖有大證而可以消于無形”［19］。此階段多因外感濕熱實邪、內食油膩生冷之品等原因，使得濕熱熏蒸，瘀血凝滯，壅滯腸道，故而治宜通癰散結、泄熱逐瘀。漢代張仲景《金匱要略》述“腸癰者……膿未成，可下之……膿已成，不可下也，大黃牡丹湯主之”［20］，說明腸癰乃濕熱凝滯經脈，結聚腸中，不通則痛，方中用大黃、桃仁活血化瘀、滌蕩濕熱；芒硝散結消腫；牡丹皮、冬瓜仁清熱消瘀、涼血散結，諸藥合用，使得瘀熱自除，癰膿自散，這是治療腸癰消法的代表方，在歷代一直廣為應用。

二是托法，常用于膿已成或潰后膿出不暢階段。《外科啟玄》言“托者，起也，上也”［21］。此階段多為熱毒壅盛，損傷腸道，致功能失常，氣血瘀滯，腐肉成膿，或潰膿毒散，然而邪氣壅滯而不外出，故可用透膿排毒的托法，臨床將托法分為透托法和補托法。1）透托法：此時膿腫已成，邪氣壅盛，正氣未衰，邪正相搏之際，當以活血行瘀，排膿消腫，疏通癰滯為主。薛氏《立齋外科發揮·腸癰篇》記載“小腹痛……膿成也，宜托之”，其言用“云母膏，治腸癰膿已成，一服下膿升許，更以排膿托里藥而愈”，即用云母膏以托腸道之癰膿，并通過大便排出體外。2）補托法：此時膿成破潰但膿出不暢，邪毒熏蒸，正氣衰微，無力托毒外出，當以調理氣血，扶助正氣為先。《諸病源候論》曰“大便膿血……是腸癰者”［11］，陳實功用“七賢散”來治療“腸癰潰后，疼痛淋漓不已……睡臥不寧”［6］，同樣闡述了補而托之的思想。

三是補法，可應用于膿未成階段或癰膿破潰后期。對于初起膿未成階段，在進行消瘀排膿時針對身體情況治以消補兼施之法。針對患者的具體表現，主要包括補陰氣、補胃氣、補腎水3 種。1）補陰氣。腸癰若因實火郁結于內，治當滋補陰氣以瀉火潤腸，《辨證錄》記載“惟大腸生癰……無不成于火……則郁結而成癰矣。然而火之有余，實本于水之不足……然則治之法……則毒瓦斯自消”［22］，其用滋陰之清腸飲攻毒降火，以達相濟相成之功。2）補胃氣。《辨證錄》述“人有大腸生癰……能食者生，不能食者死……斷以扶胃氣為第一法……則正氣無傷而火毒又散”［22］，用開胃救亡湯來助胃氣大開，化精微輸布于胃腸，加敗膿祛毒之藥，即散火毒亦不傷正。3）補腎水。“夫大腸之能傳導者，全藉腎水之灌注”，陳士鐸認為“生癰之先本是腎水不足……必須大補其腎水……氣血足而肌肉生也”［22］。指出腎水不足是本病發生的重要原因，在治療過程中，要首先大補腎水，以達到治療的目的。

同時，補法尤其適用于癰膿破潰后期膿水清稀、創口難斂的患者。《醫學心悟·醫門八法》曰“夫補者，補其虛也”［18］。此階段膿汁已出，毒邪已去，但正氣已傷，機體已損，當治以斂瘡生肌，固本培元。《圣濟總錄》論曰“癰疽諸瘡，氣血虛微……瘡久不合……并宜托里……毒有所泄而不內攻也”［4］。《青囊秘訣》中亦言“癰疽……即潰之后，以補正為急”。可見補益氣血，固本養榮生新為潰后當務之急，故而補法尤其適用于膿成已潰但正氣大虛而創口難斂者，應治以補氣養血，扶助正氣。

3.2 外治法 《醫學入門》言“凡病藥之不及……必須灸之”。孫思邈在《千金方》中灸肘尖銳骨各百壯［23］，《外科大成》中亦灸兩肘尖各百壯，則大便下膿血，立愈［5］。此灸法可祛濕排膿，溫通經脈，以達消癰之效。《劉涓子鬼遺方》亦有記載“有膿，便可破之……令膿得易出”［24］。此法可使膿液流出，腐脫新生，使癰腫早日痊愈，這種治法適用于化膿性闌尾炎、闌尾周圍膿腫或有膿腫潰腐至體表等情況，而治療過程中的重要原則是膿成應盡快排膿，或通過泄下排膿、或通過切開排膿、或通過抽取排膿、或通過掛線排膿等各種方法，使膿盡而傷口漸愈。然而對于即將成膿者，應時刻注意患者表現，如果出現腸道潰腐成膿且未能排出，而出現腸道穿孔等急腹癥危重證候，則應該馬上到醫院急診進行治療。

消托補三法的應用各有其階段性，外治法的應用同樣有其適用范圍，但腸癰的發展往往錯綜復雜，病勢急驟，臨證之時，中藥湯劑應做到消中有托，托中有消，消補兼施，根據患者的表現靈活變通、機圓活法，并以外治法相輔，如此方能效如桴鼓，立竿見影。

4 展 望

腸癰之論述自漢朝以降，歷代醫家各有發揮，針對其發病癥狀的輕重、部位的不同，提出了大腸癰、小腸癰的癥狀和鑒別，論述了失治誤治后造成的盤腸癰、縮腳腸癰等急重癥，這些都是疾病發展過程中的各種變證。根據其病因病機，可大致總結為：寒熱失調、客于腸中，濕熱郁阻、瘀滯經絡，飲食偏嗜、壅阻腸道，情志所傷、臟器郁結4 種，并據此歸納了腸癰內治法有：初起膿未成時通癰散結、泄熱逐瘀的消法；膿已成時活血、排膿、通癰的透托法；潰后膿出不暢時祛邪外出，排膿托毒、調理氣血、扶助正氣的補托法；以及針對初起膿未成時的補陰氣、補胃氣、補腎水的補法和癰膿破潰后期膿水清稀、新肉不生的固本生肌之法。外治法則包括了消癰散結的灸法、脫腐新生的切開排膿等治法。并列舉了瀉熱破瘀、散結消癰的大黃牡丹湯、排膿消腫的云母膏、扶正托毒的七賢散、滋陰降火的清腸飲、扶胃敗膿的開胃救亡湯等方劑，為腸癰的源流和發展進行系統的論述，為中醫臨床提供啟迪和借鑒。