王成祥教授從“風邪致病”論治支氣管哮喘急性發作期的學術思想*

王寶玉 劉 燕 徐紅日 程 淼 于會勇 指導王成祥

（1.北京中醫醫院順義醫院，北京 101300；2.北京中西醫結合醫院，北京 100039；3.北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029；4.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

支氣管哮喘的發病率逐年上升，成為嚴重危害人民健康的慢性氣道疾病之一［1］。支氣管哮喘急性發作常由接觸變應原、冷熱空氣、物理或化學性刺激、呼吸道感染、運動等誘發，表現為喘息、氣急、胸悶、咳嗽，夜間或凌晨癥狀加重［2-3］。現代西醫學治療支氣管哮喘主要是吸入用糖皮質激素和吸入用氣道舒張藥物，但通過臨床觀察發現，很多患者對吸入劑依從性差、臨床控制不佳，導致支氣管哮喘頻繁發作。中醫學對于哮病認識源遠流長，從病名至發病機理、遣方用藥，均形成了系統的診療體系并取得了明確的臨床療效。越來越多的研究表明［4-6］，結合中藥治療支氣管哮喘急性發作期的臨床療效要優于單獨西藥治療，其可較為迅速地減輕患者的臨床癥狀、縮短患者的發病時間，改善患者的預后。

王成祥教授，北京中醫藥大學博士生導師，全國中醫優秀臨床人才，全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，國家中醫藥管理局重點專科中醫肺病專科學術帶頭人，師從國家級名老中醫杜懷棠教授、周平安教授，對肺系疾病、脾胃系疾病有深刻、獨到的認識。對于支氣管哮喘急性發作期，王成祥教授在傳承中醫經典學說“宿痰伏肺”的基礎上，強調不可忽視風邪的致病力，從肺肝同治、肝脾同調等角度，內外風同治，形成了獨特的治療體系，臨床療效反饋良好。現將王成祥教授治療支氣管哮喘急性發作期的學術思想介紹如下，供同道參考。

1 病因病機

1.1 肺脾虧虛，外風犯肺

王成祥教授指出，很多支氣管哮喘患者在急性發病前多有刺激性異味、花粉、貓毛、冷空氣等常見過敏原接觸史，這些過敏原從中醫學角度講即為外邪賊風。患者在發病前多有鼻塞、鼻癢、噴嚏連作、眼癢、咽癢等前驅表現，體現了“風邪為患，可致瘙癢”的致病特點，這種致病特點與現代醫學所講“氣道高反應性”具有相通性，而產生這種“氣道高反應”的根本原因在于正虛邪湊，是患者“特異體質”的一種表現。王教授強調，“正氣存內，邪不可干”，正氣虧虛，邪氣乘虛而入，而哮病正氣虧虛多責之于肺脾二臟。肺衛為人體抵御外邪侵入的第一道屏障，肺氣虧虛，肺衛不固，外感風邪等六淫之邪或他邪從肺之門戶口鼻、皮毛而入，邪氣犯肺，肺失肅降，肺氣上逆而誘發咳喘；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虧虛，生化乏源，營氣無以化生，榮養失職，肌腠、臟腑失養，不耐外風侵襲，誘發肺肅降失職、咳嗽內生。同時王教授指出，不同臟腑的虧虛，決定了患者的體質特異性與疾病趨向，哮病肺虛甚者，常更易合并過敏性鼻炎、過敏性濕疹、蕁麻疹等疾病；脾虛甚者，常易合并慢性腹瀉、慢性淺表性胃炎、腸易激綜合征等疾病。

王成祥教授指出，哮喘發作時癥輕以咳為主者，多表現為咽癢、咽喉不利、咳嗽夜甚、咯痰不多，此類患者從現代醫學所講多屬支氣管哮喘急性發作期的特殊類型-咳嗽變異性哮喘。肺為嬌臟，難耐寒熱，開竅于口鼻、外合于皮毛，易感外邪，正如《醫學三字經·咳嗽》云“肺為臟腑之華蓋……只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣”，肺虛衛外不固，外感風邪，而風邪又為“百病之長”，易夾寒、燥、熱等邪氣，通過口鼻、皮毛內侵于肺，如《黃帝內經》所言“形寒飲冷則傷肺”，肺失宣發肅降、吐納失職則易發為咳，故此類癥輕患者發病多責之于外風。這類患者如脫離過敏原，咳嗽癥狀時可自行減輕，又體現了“風邪善行而數變”的特點。

1.2 肝脾失和，風痰內生

發作時癥重以哮、喘為主者，常見喘息、喉間哮鳴如水雞聲，胸憋如塞，咳嗽、痰多，甚則不能平臥，正如《素問·咳論》云“咳嗽病在肺，肺氣失于宣降，氣逆而咳”，王教授指出，哮病發作時癥見咳喘不止責之于肺失宣降，但肺失宣降離不開肺肝氣亂、肝脾失和，正如《素問·咳論》云“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”。肺居上焦，主肅降，肝處下焦，主升發，肝肺左升右降、升降相因則氣機平衡，若肝陽升發太過，則肝陽化風，致“風氣內動”，如葉天士在《臨證指南醫案》中言“內風乃身中陽氣之變動”；或肝血不足，則虛風內生，外感風邪引觸肝生內風，內外風相合，風盛則肺絡攣急，此時的病機狀態與現代醫學所講支氣管哮喘急性發作期氣道平滑肌收縮引起的氣道狹窄、痙攣類似，患者則表現為喘息、喉中水雞鳴、胸憋等癥狀。

脾胃居中焦，為氣機升降之樞紐，脾胃虛弱，運化失司，為生痰之源，陳士鐸《外經微言》認為“脾胃土旺而肺金強，脾胃土衰而肺金弱”，而“脾虛痰盛”與現代醫學所講哮喘急性發作時病理變化為“氣道炎性滲出”具有相似之處，若肝失疏泄，肝木亢盛，肝風內生，夾脾虛之痰上逆犯肺，肺肅降失常，則易發為咳嗽、咯痰、喘息，如《圣濟總錄·呷嗽》所言“痰多于胸中，結于喉間”。同時，考慮現代人有情志不舒或飲食不節，王教授指出，此類患者多有肝郁化火、胃熱內盛之象［7］，胃氣通降不利、食不傳化，肝脾不和、肝胃之氣上逆，引起胃食管反流，胃酸、膽汁等反流上逆至咽喉黏膜，刺激咽喉分泌黏涎，故多表現為嗽痰而非咳痰［8］，此類患者同時常伴有噯氣、餐后腹脹、反酸、燒心等胃腸道癥狀。

綜上所述，王成祥教授認為，支氣管哮喘急性發作期不離風邪，既因肺脾虧虛形成“特異體質”，易外感風邪，夾寒熱燥火諸邪犯肺，又責之于肝脾失和，虛風內生，風痰互結，致肺失肅降引發喘咳。

2 遣方用藥

針對支氣管哮喘急性發作期的病因病機，王成祥教授強調祛風的重要性，制定了解表疏外風、活血息內風的主要治療原則，以調暢肺肝氣機、降逆平喘復肺之肅降，同時以散寒、清熱、潤燥等法兼祛夾邪，兼顧鼻竅、皮膚的過敏表現，輔以調和肝脾、胃氣，平衡中焦氣機以杜絕生痰之源。

2.1 祛風邪

王成祥教授指出，哮喘急性發作期，不離風邪，風邪致病，不離外風與內風，故在治療時強調祛風邪為治病之重點。

2.1.1 疏外風 疏風是針對外感風邪侵襲人體的治療，疏風又可理解為宣發、宣散外風。風為六淫之首、百病之長，致病之時常兼夾寒、燥、火等他邪，故臨床以解表疏風為主、兼祛夾邪為輔。王成祥教授指出，無論支氣管哮喘發作的前驅癥狀五官作癢，還是發作時咳嗽難止，都反映了“風邪作祟”“風性作癢”的病理特點，因此疏解外風、祛邪止癢尤為重要。王成祥教授常以桂枝湯調和營衛，再加自擬荊防桔甘薄蠶六物湯疏表利邪，該方由荊芥、防風、桔梗、甘草、薄荷、僵蠶組成，其中荊芥一藥，獨入肺肝經，既可解表疏解外感之風邪，又能平內生之肝風，如《本草綱目》所言“散風熱，清頭目”；防風一藥，入肝經，為祛風之要藥，如《藥類法象》所言“治風通用。瀉肺實，散頭目中滯氣，除上焦風邪”，荊、防相使為用，增強疏解外風之功；咽喉為肺之門戶，外風犯肺，咽喉不利而癢，實為風邪與氣血相搏之象。王教授常用桔梗、薄荷、甘草等輕清之品走上焦以清利咽喉而給邪以出路，尤亦適合于哮喘急性發作前癥見咽干、咽痛、咽癢而喉咳者；僵蠶一藥，同入肺、肝二經，既可疏解外風，又能平息內風，同時亦可化痰利咽。此6 藥合用，輕清疏散，共達疏解外風、清利咽喉之功。

2.1.2 息內風 息內風是針對體內風木亢盛、克伐土金的治療。肝風內盛者，王教授常用蟲類藥物。王教授指出蟲類藥具有蠕動之性，飛靈走竄，借其血肉有情之性以達走竄透達之功，且蟲類藥物多入肝肺二經，可搜剃絡中伏風，多能息風解痙、祛風通絡。從現代藥理學分析［9］，蟲類藥物具有緩解氣道痙攣的作用。王教授常用蟲類藥物包括全蝎、蟬蛻、地龍、僵蠶等。全蝎、蟬蛻，取《仁齋直指小兒方論》蟬蝎散之意。現代藥理研究表明［10-11］：全蝎能夠改善或者減慢氣道重塑進程，緩解哮喘發作時氣道炎癥。蟬蛻一藥，為治風之要藥，陳修園言其“具金水之氣，金能制風，水能制火”。現代藥理研究表明［12］蟬蛻具有抗過敏、緩解氣道痙攣、抗炎癥反應等作用。但考慮到很多哮病患者體內處于高度敏感狀態，且蟲類藥物含有異體動物蛋白，故王教授在使用蟲類藥物時多詢問患者是否有相關食物、藥物過敏史，且用量較小，多6～10 g，中病即止。對于蟲類息風藥物、食物過敏的哮病患者，王教授常以赤芍、白芍、鉤藤等藥物養血活血息風，以達柔肝息風、血行風自滅之功；同時配伍烏梅、五味子等酸收之品，酸甘化陰以養肝體，亦能斂肺止咳平喘。針對此類患者，王教授常建議患者每日早、中、晚三餐后服用藥物，較常規服藥頻次增加一次藥量，防治風邪旋即復起，如此肺肝同治，內外皆平。

2.1.3 復肺之肅降 王教授指出，對于哮病癥見咳喘者，在疏風、息風的基礎上，要注重平復上逆之肺氣，解因邪而致肺氣壅滯，使肺氣順、咳喘止。王教授常用紫蘇子、炒萊菔子、葶藶子、厚樸降逆平喘，此4 味藥均入肺經，均可以降氣、消痰、平喘。尤其葶藶子一藥，為瀉肺平喘之要藥，如《神農本草經》云“治癥瘕，積聚，結氣，飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”，《藥性論》里描述葶藶子“利小便，抽肺氣上喘息急，止嗽”，且從現代藥理學角度分析，該藥具有抗過敏、強心作用，尤其適合于哮喘日久發展為肺心病患者及呼吸系統過敏性疾病患者。同時，王教授亦常用蜜紫菀、蜜百部、蜜枇杷葉、炒苦杏仁4 味藥，此4 味藥不僅可以通降肺氣，又可消痰止咳。其中蜜紫菀、炒苦杏仁宣降相宜；蜜百部下氣止咳，對于新咳、久咳均有良好療效；蜜枇杷葉一藥，潤肺降逆止咳，現代藥理學表明，該藥具有中樞鎮咳、平喘、抗氣道炎癥的作用。以此8 味藥，使肺氣宣降有序、咳喘漸止。

2.1.4 兼祛夾邪 王教授指出，哮病發作，宿痰內伏，或為痰熱，或為寒飲，伏邪遇外感引觸，則易發為喘咳。對于哮病急性發作期癥見咳喘聲粗、晨起咯大量黃黏痰證屬痰熱為甚者，王教授認為此類患者從現代醫學角度考慮常合并肺部感染，故常以麻杏石甘湯為基礎方，再重用黃芩、桑白皮、魚腥草、連翹等藥解表清肺，同時在清肺熱基礎上要重視祛痰，常加入紫菀、清半夏、桔梗、陳皮等祛痰要藥；考慮到痰熱為陽邪，勢必損傷肺陰，故另加沙參、百合、麥冬滋陰潤肺之品。此類藥物從現代藥理學分析有稀釋痰液、促進痰液排出、促進肺部感染吸收的作用。對于哮病急性發作期癥見喘息、喉間哮鳴、咯稀白泡沫痰證屬寒飲內伏者，王教授常在祛風的基礎上合并苓甘五味姜辛湯或小青龍湯溫肺化飲。王教授認為，小青龍湯尤宜于表證重于痰飲的患者，而苓甘五味姜辛湯更傾向于痰飲重而表證輕者，對于年老體虛的哮病急性發作患者，王老師強調注意麻黃帶來的副作用，如心慌、汗出不止、血壓升高等，可配伍桂枝、鉤藤等藥物佐制麻黃的副作用。

2.1.5 兼顧鼻竅、皮膚過敏 王教授臨證發現，很多支氣管哮喘急性發作患者常同時合并過敏性鼻炎或過敏性濕疹、蕁麻疹等全身過敏反應，在治療時需一并兼顧。對于過敏性鼻炎者，根據流涕的顏色、性狀辨別寒熱：涕白而清稀者，多以寒邪為主，治療上常合并蒼耳子散祛風溫通鼻竅；對于涕黃而濃濁者，多以熱邪為主，治療上常合并清熱解毒排膿之品，如漏蘆、連翹、生薏苡仁、敗醬草等藥物；對于過敏性濕疹、蕁麻疹等皮膚過敏者，在治療上合并土茯苓、白鮮皮、莪術、生地黃等藥物滋陰清熱、活血解毒。現代藥理顯示［13-15］，土茯苓所含有的落新婦苷具有免疫抑制作用及獨特的免疫機制，對于過敏性疾病效果顯著。

2.2 調和肝脾、胃氣，杜絕生痰之源

王教授指出，哮病發作時癥見咳喘不止責之于肺失宣降，但肺失宣降離不開肝脾失和，因肝主疏泄、調暢氣機，脾胃居中，為氣機升降之樞紐，若肝氣上逆、脾不升清、胃失和降，中焦樞機不利則影響肺之宣降，且脾主運化，肝木亢盛時克伐脾土，脾胃虛弱，運化失司，或食積郁熱、腐敗反酸，或水液內停、留滯為痰。如陳士鐸在《外經微言》認為“脾胃土旺則肺金強，脾胃土衰則肺金弱”，故此類哮喘急性發作患者，在發病時常兼見：胃脘痞滿、噯氣、反酸、燒心、易怒、喉間痰多喜嗽、下肢畏寒等癥，且中焦脾胃易出現寒熱虛實錯雜之象。因此在臨床治療時，王教授非常重視調暢肝脾氣機、維持中焦平衡，如《溫病條辨》所言“治中焦如衡，非平不安”。在臨床治療時，王教授常應用半夏瀉心湯加減。半夏瀉心湯為補虛瀉實、寒熱并用的經典方，對于中焦濕熱盛、舌苔黃厚膩者，在此方基礎上加藿香、豆蔻、蒼術、蒲公英清熱化濕；對于反酸甚者，可加海螵蛸、煅瓦楞子、吳茱萸、黃連取烏貝散、左金丸之意制酸和胃；對于痰多致惡心欲吐者，加旋覆花、竹茹、生姜降逆和胃；對于喘憋兼見腹脹滿者，加枳殼、厚樸降氣除滿；對于情緒急躁易怒、胸悶不舒的哮病患者，加香附、蘇梗、陳皮等取香蘇散之意疏肝理氣；對于素體脾胃虛弱、易生痰飲者，在此方基礎加黨參、炒白術、炒薏苡仁等藥健脾除濕化痰。隨證靈活加減，用藥輕清靈動，使中焦衡、肺氣暢。

3 驗案舉隅

患某，女性，退休，2022 年4 月13 日初診。主訴：反復咳嗽10余年，加重伴喘息3個月。現病史：患者反復咳嗽、咯痰10 余年，每于冬春季節加重，間斷口服中藥及“頭孢類”抗菌藥癥狀可有緩解，未至醫院進行系統診療。3 個月來，患者外感風寒后咳嗽再次加重，遇冷風及聞刺激性氣味時咳嗽加重，夜咳甚，咽癢即咳，咯白色清稀泡沫痰，咳甚時喉間哮鳴有聲，活動后喘息，伴皮膚瘙癢難耐，無胸悶、胸痛、咯血、發熱，納可，睡眠因咳嗽而差，二便調。今日為求進一步中西醫結合系統診療，前來門診，查胸部CT：慢性支氣管炎，雙肺散在微小結節，冠脈鈣化。查氣道可逆試驗陽性。心電圖：竇性心律，非特異性T 波低平。查體：患者輕微喘息貌，雙上肺可聞及散在呼氣末哮鳴音。舌脈：舌暗紅苔微黃膩，脈弦細數。既往：高血壓病史30 年，蕁麻疹病史10 年，磺胺類藥物過敏，否認其他藥、食過敏史。西醫診斷：支氣管哮喘（急性發作期）。中醫診斷：哮病-風痰互阻。治法：溫肺化飲，疏風解痙。治以苓甘五味姜辛湯加減：茯苓15 g，炙甘草6 g，干姜6 g，細辛3 g，五味子10 g，炒苦杏仁10 g，蜜百部10 g，蜜枇杷葉15 g，葶藶子15 g，蟬蛻6 g，全蝎6 g，赤芍20 g，黃芩10 g，桑白皮15 g，清半夏6 g，防風10 g，白鮮皮10 g。代煎劑10 劑，每日早中晚飯后1 h 分溫服用1 袋代煎劑。囑患者服藥期間避免食用蝦蟹、辛辣、生冷食物。

2022 年4 月20 日二診：藥后咳減，喉間哮鳴有聲減，皮膚癢稍減，仍有咽喉干癢不利，自覺逆氣上沖，偶有胸悶，納可，睡眠改善，二便調，舌紅苔白，脈弦細。處方：去干姜、桑白皮、蜜百部，加紫蘇子12 g，厚樸10 g，桔梗10 g，荊芥10 g。14 劑，水煎服，早晚飯后分溫服。

2022 年5 月4 日三診：藥后咳減，少量稀白泡沫痰，基本無哮鳴音，咽干不利改善，氣逆及胸悶感減，皮膚瘙癢大減，時有畏風、惡寒、晨起噴嚏、鼻癢，納可，偶有反酸，眠安，二便調。舌紅苔白，脈弦細。處方：上方去全蝎、白鮮皮、黃芩，加桂枝10 g，白芍20 g，白芷10 g。14劑，水煎服，早晚飯后分溫服。

2022 年5 月18 日四診：藥后咳嗽、流涕、惡風寒均明顯減輕，基本無明顯喘息，偶在活動下稍氣短，無其他不適，納可，眠安，二便調。舌紅苔白，脈弦細。處方：麥冬10 g，五味子10 g，生地黃20 g，山藥10 g，酒茱萸肉15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，清半夏6 g，紫蘇子10 g，葶藶子15 g，黨參15 g，仙鶴草30 g，紅景天12 g，炙甘草3 g。水煎服21劑，早晚飯后分溫服。

按：患者因“反復咳嗽10余年，加重伴喘息3個月”就診，咳嗽見稀白泡沫痰且遇寒加重，這提示患者咳嗽與體內寒痰水飲內伏相關，患者遇風及接觸異味癥狀加重且咽癢而咳，反映了正虛邪湊、風性作癢的病理特點，因此風痰互阻是該患者哮病急性發作的根本病機。首診，針對風痰互阻的病機，王教授明確了溫肺化飲、疏風解痙的治療原則，以苓甘五味姜辛湯合蟬蝎散為主方加減化裁治療，同時針對患者咳、喘的表現，加炒苦杏仁、蜜百部、蜜枇杷葉潤肺止咳，加葶藶子、清半夏、黃芩、桑白皮瀉肺平喘，重用赤芍20 g取“血行風自滅”之意，同時考慮患者蕁麻疹發作，故又酌加防風、白鮮皮疏風涼血止癢。二診時，患者咳喘均有所改善，考慮患者咽喉干癢不利，故去干姜溫熱之品，加桔梗、荊芥疏風利咽，患者自覺氣逆上沖，加紫蘇子、厚樸通降肺氣。三診、四診時，患者喘咳急性發作均得到顯著控制，故在治療時以桂枝湯調和營衛，以麥味地黃湯加紅景天、黨參、仙鶴草益肺納腎、補虛強壯、培元固本，增加患者自身正氣以減少患者再次感邪發作的可能。整個治療過程，緊緊圍繞“既發時治其標，未發時治其本”的根本原則，祛邪與扶正兼顧，肺脾腎同調，較快地控制了患者急性發作的癥狀。

4 結 語

王成祥教授治療支氣管哮喘急性發作期，在“宿痰內伏”的病理基礎上，強調不可忽視風邪的致病力，從肺肝、肝脾同病的角度，明確了肺脾虧虛、外感風邪，肝脾失和、風痰內生的病因病機，立足于肺肝脾諸臟同調，制定了疏解外風、平息內風、復肺之宣降、調和肝脾以杜絕生痰之源的治療4 法，整個治療過程祛邪與扶正兼顧，較快地緩解了哮病急性發作期的臨床癥狀，臨床療效確切。