基于冰山理論的個性化護理對克羅恩病的影響

顏玉婷　馬桂芳　林翠琴

[ 關(guān)鍵詞] 冰山理論；克羅恩病；焦慮；抑郁；病恥感；生活質(zhì)量

[ 中圖分類號] R473.5 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0122-04

克羅恩病（crohn’s disease，CD）是一種原因不明的消化道慢性炎性肉芽腫性疾病，常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、體重減輕、疲勞等，臨床緩解期和活動期可交替發(fā)生[1]。以往報道，CD 患者中焦慮、抑郁等負性情緒評分明顯高于正常人群[2]，因此糾正CD患者負性情緒可能對改善預后、提升生活質(zhì)量的有一定價值。冰山理論的個性化護理則強調(diào)關(guān)注患者內(nèi)心的變化，引導和鼓勵患者將內(nèi)心的負面情緒轉(zhuǎn)化成正能量。楊揚等[3] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個性化護理可緩解痤瘡患者抑郁、焦慮等負性情緒，提高生活質(zhì)量。本研究探討了基于冰山理論的個性化護理對CD 患者焦慮、抑郁、病恥感、生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年3 月聯(lián)勤保障部隊第九〇九醫(yī)院收治的CD 患者120 例，年齡18 ～ 62 歲，平均（34.56±10.22）歲，其中男75 例（62.50%），女45 例（37.50%），采用隨機數(shù)表法分為對照組（n=60）和試驗組（n=60），對照組中男36 例，女24 例，平均年齡（34.24±9.56）歲，緩解期22 例，活動期38 例。試驗組中男39 例，女21 例，平均年齡（34.88±10.34）歲，緩解期24 例，活動期36 例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。

具有可比性。納入標準：①年齡>18 歲；②符合年中華醫(yī)學會消化病學分會IBD 學組制定的《炎癥性腸病診斷與療的共識意見（2018 年）》[4] 要求；③能正常溝通；排除標準：①年齡<18 歲；②惡性腫瘤患者；③合并嚴重的心腦血管疾病；④溝通障礙、抑郁等精神疾病史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20221106），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理，患者入院后進行健康宣教，包括疾病的誘因、表現(xiàn)、危害、藥物不良反應等；常規(guī)飲食指導，避免攝入辛辣刺激的食物，告知患者按照醫(yī)囑按時服藥；囑咐患者注意休息、積極參與體育鍛煉，及時復檢。

1.2.2 試驗組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上實施基于冰山理論的個性化護理，包括行為、應對方式、感受、觀點、期待、渴望、自我，具體如下：①行為：詳細記錄患者日常治療行為和日常活動情況，分析患者心理狀況；觀察患者日常飲食情況和生活習慣，及時糾正熬夜和喜好辛辣刺激食物的習慣，建議采用清淡飲食為主。②應對方式：根據(jù)患者病情，給患者提供個性化的用藥和護理指導，針對造口的CD 患者日常通過微信、QQ 等平臺宣傳造口相關(guān)的知識教育，包括造口的必要性、日常護理、并發(fā)癥的識別等，對日常生活如運動、淋浴等進行指導，并及時對反饋的問題進行解答。③感受：大多數(shù)CD 患者存在不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，可鼓勵患者冥想經(jīng)過治療后疾病得到有效治療，可以正常工作、生活的美好情景，幫助患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的信念。④觀點：通過科普宣傳改變CD 是“綠色腫瘤”的悲觀看法，通過治療成功案例分享，使患者樹立起CD 及時治療不影響日常工作和生活的治療觀念。⑤期待：鼓勵患者表達內(nèi)心真實想法，掌握患者對治療、預后的真實期待，鼓勵患者憧憬未來的美好生活，幫助患者樹立治療信心。⑥渴望：鼓勵患者對家屬表達自己的愿望與想法，鼓勵患者加入與疾病相關(guān)的協(xié)會與組織中，激發(fā)患者積極治療的意愿。⑦自我：鼓勵患者探尋自我價值，在家庭生活中讓患者體會到“被需要”，鼓勵其實現(xiàn)自身的目標與價值，以增強戰(zhàn)勝疾病的自我效能感。干預周期為3 個月。

1.2.3 調(diào)查工具 ①抑郁自評量表（SDS）[5]：包含20 個條目，其中10 個條目為反向設(shè)計，采用4 級評分，分別賦值1 ～ 4 分，總分為20 ～ 80 分，分值越高代表患者抑郁程度更深。②焦慮自評量表（SAS）[6]：共20 個條目，采用4 級評分，分別賦值1 ～ 4 分，總分為20 ～ 80 分，分值越高患者焦慮程度越深。③社會影響量表[7]：用于病恥感的評估，包含社會隔離、社會排斥、經(jīng)濟歧視、內(nèi)在羞恥感四個維度，共24 個條目，采用4 級評分法，分別賦值1 ～ 4 分，總分24 ～ 96 分，分值越高代表病恥感越強，該評分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.833。④ IBD 患者生存質(zhì)量問卷（IBDQ）[8]，共包含腸道癥狀、全身癥狀、情感功能、社會功能4 個維度，共32 個條目，總分32 ～ 224 分，該評分量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.852。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0 建立數(shù)據(jù)庫后進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ檢驗，正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數(shù)± 標準差（x± s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，同一組內(nèi)治療前后比較采用配對t 檢驗，P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后患者SAS與SDS評分比較

干預前兩組SAS、SDS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后試驗組SAS、SDS 均明顯低于干預后對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。配對t 檢驗顯示，干預后兩組SAS、SDS 均明顯低于干預前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 干預前后兩組患者病恥感比較

干預前兩組病恥感及4 個維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后試驗組病恥感總分及4 個維度評分均低于干預后對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。配對t 檢驗顯示，干預后對照組病恥感總分及4 個維度評分均低于干預前試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 干預前后兩組IBDQ評分比較

干預前兩組IBDQ 評分及4 個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），干預后試驗組IBDQ總分及4 個維度評分均高于干預后對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。配對t 檢驗顯示，干預后對照組IBDQ 總分及全身癥狀評分均明顯均高于干預前試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 干預前后SAS、SDS、病恥感、IBDQ相關(guān)性分析

干預前和干預后SDS 與SAS、病恥感均呈正相關(guān)，與IBDQ 呈負相關(guān)，病恥感與SAS 呈正相關(guān)，與IBDQ 呈負相關(guān)，IBDQ 與SAS 呈負相關(guān)（P < 0.05），見表4。

3 討論

以往研究表明，20% ～ 35% 的緩解期CD 患者，40.7% ～ 75.6% 活動期CD 患者中存在不同程度的焦慮和抑郁情緒[9]。尤其對于部分需要造口的患者而言，通過造口替代肛門功能，是對患者長期存在的高強度應激事件，在忍受疾病對身體不利影響的同時，還需承擔身體形象受損，社會適應障礙等多重心理壓力，導致內(nèi)心產(chǎn)生較強的羞恥感。其次，造口后的護理難度較高，需要他人輔助，且容易出現(xiàn)糞便泄漏，給患者正常工作和生活造成極大不便，增強了患者焦慮、抑郁、病恥感等負性情緒，降低了生活質(zhì)量。盡管CD 患者中焦慮、抑郁等負性情緒占比較高，生活質(zhì)量偏低，但是這些患者大多沒有得到必要的心理健康治療。

冰山理論是薩提亞家庭治療中的重要理論，包括行為、應對方式、感受、觀點、期待、渴望、自我七個層次。既往常規(guī)護理內(nèi)容較為籠統(tǒng)，強調(diào)藥物或者康復治療來解決疾病本身，忽視對患者內(nèi)心真正需求的管理，導致整體治療效果不佳。基于冰山理論的個性化護理強調(diào)患者為中心，在治療疾病本身的同時挖掘患者內(nèi)在需求，轉(zhuǎn)變護理理念，通過針對性護理措施，最大程度地滿足患者內(nèi)心需求。李正芬等[10] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個性化護理可以緩解宮頸癌患者焦慮和抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。陳淑儀等[11] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個性化護理可緩解牙體牙髓病患者焦慮、抑郁等情緒，提升治療依從性和生活質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后試驗組CD 患者SAS、SDS 明顯低于干預前和對照組，說明與常規(guī)護理比較，基于冰山理論的個性化護理能更有效緩解CD 患者抑郁、焦慮情緒。原因可能是，基于冰山理論的個性化護理，不僅關(guān)注疾病的臨床治療，同時關(guān)注和挖掘患者內(nèi)在需求，如渴望、尊重、自我，并通過各種媒介向患者傳遞關(guān)于疾病的科普知識，明確疾病的治療與預后，提升患者對健康行為的掌握和負面情緒的轉(zhuǎn)化能力。病恥感[12] 是指患者精神上所表現(xiàn)出來的某種負性情緒，往往和自我污名化產(chǎn)生聯(lián)系，可影響患者自我效能、治療依從性，進而影響患者的生活質(zhì)量。目前實施基于冰山理論的個性化護理對病恥感影響的研究報道較少。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后兩組病恥感評分均有不同程度的降低，但是試驗組降低更為明顯，說明試驗組能更有效降低患者病恥感。對于CD 患者，尤其是造口的CD 患者病恥感評分較高，通過各種途徑的疾病科普和現(xiàn)場指導，讓患者和家屬明白造口的必要性和護理關(guān)鍵點，提升造口的自我護理能力，減少在公共場合面臨的尷尬和無助境況，對降低患者病恥感有一定效果。以往研究發(fā)現(xiàn)，生活質(zhì)量與心理健康水平呈明顯負相關(guān)，焦慮、抑郁等負性情緒越低、正念水平越高代表心理健康水平越高，生活質(zhì)量評分越高[13]。馬巧英等[14] 研究發(fā)現(xiàn)，基于冰山理論的個性化護理能促進硬膜外血腫患者術(shù)后恢復，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，本研究結(jié)果與之相符。基于冰山理論的個性化護理不僅對患者個人心理和生理進行了干預，還對家庭成員進行了干預，強調(diào)家庭成員傾聽患者需求，積極鼓勵協(xié)助患者實現(xiàn)自身意愿。

綜上所述，基于冰山理論的個性化護理可降低患者SDS、SAS、病恥感等評分，緩解患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高患者生活質(zhì)量，適合在臨床廣泛推廣和應用。