ICU患者頭面部器械相關壓力性損傷預防的證據總結

嚴洋　甘曉慶　石澤亞　李萍

[ 關鍵詞] 器械相關壓力性損傷；頭面部；預防；ICU

[ 中圖分類號] R459.7 [ 文獻標識碼] A [ 文章編號] 2095-0616（2023）08-0162-05

器械相關壓力性損傷（device-related pressureinjury，DRPI）是指因使用診斷或治療的醫療器械而造成的壓力性損傷（pressure injury，PI），其損傷部位的形狀與醫療器械形狀一致，且DRPI 是PI 的一種重要類型[1]。研究[2] 表明，在醫院獲得性壓力損傷中，DRPI 是普通PI 的2.1 倍，而在ICU 中DRPI 的發病率高達48.8%，其中最常見的部位是頭面頸，隨著呼吸通氣設備、俯臥位通氣的使用，ICU患者頭面部DRPI 時有發生。此外，ICU 患者因長期臥床不動、鎮靜、氧合受損等因素加重了DRPI 的發生。目前，護士對ICU 患者頭面部DRPI 的預防大多參照PI 預防的經驗、科內討論等，缺乏針對性的標準規范及循證思維。本研究通過循證方法系統檢索國內外相關證據，旨在為ICU 患者頭面部DRPI 的預防提供科學、可實施的參考意見。

1 資料與方法

1.1 確定問題

根據PIPOST 模式將ICU 患者頭面部DRPI 預防的臨床問題轉換為循證問題。P（population）代表頭面部使用醫療器械的ICU患者；（I intervention）代表干預措施，包括預防性敷料的使用、DRPI 的風險評估等；P（profession）為ICU 醫護工作者；O（outcome）為頭面部DRPI 的發生率、分期程度等；S（setting）為臨床科室的ICU；T（type of evidence）為系統評價、指南、證據總結、專家共識等。

1.2 證據檢索策略

依據循證方法，系統檢索BMJ、UpToDate、英國國家衛生與臨床優化研究所（National Institutefor health and Care Excellence，NICE）、美國國立指南庫（National Guideline Clearing House，NGC）、加拿大安大略省注冊護士協會（RegisteredNurses’Association of Ontario，RNAO）國際指南聯盟（Guidelines International Network，GIN）、美國國家壓瘡咨詢委員會（National Pressure Ulcer AdvisoryPanel，NPUAP）、歐洲壓瘡咨詢委員會（EuropeanPressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、The CochraneLibrary、重癥監護協會、SinoMed、PubMed、Embase、CINAHL、CNKI 等。中文檢索詞為“壓瘡/PI/ 壓力性潰瘍/DRPI”“預防/ 評估/ 護理”“系統評價/ 指南/ 證據總結/ 專家共識”“ICU”。英文檢索詞為“pressure ulcer/pressure Injury/decubitus ulcer/devicerelatedpressure injury”“prevention/assessment/nursing”“guideline/systematic review/evidencesummary/expert consensus”“intensive care unit”。檢索時限為建庫至2022 年7 月。

1.3 文獻納入和排除標準

納入標準：研究對象為頭面部使用醫療器械的ICU 患者，年齡≥ 18 歲；文獻類型為指南、證據總結、系統評價、專家共識等；文獻語言為中文、英文。排除標準：文獻研究人群不符的文獻；臨床指南及系統評價等的解讀、新聞、摘要等。

1.4 文獻質量評價標準

指南評價采用2010 年版臨床指南研究與評價系統（appraisal guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）[3]，該量表共23 個條目，可分為6 個領域，另外還包含2 個總體評價條目，每個條目從1 ～ 7分評價（1 分很不同意，7 分很同意，2 ～ 6 分表示指南不完全符合該條目，分值分配取決于報告的完整性和質量，當更多的標準被滿足時，分值越高）。采用2016 版JBI 文獻質量評價工具對專家共識、系統評價類文獻分別進行評價。證據匯總則根據其所涉及的原始文獻類型，選擇前述的工具進行質量評價。

1.5 文獻質量的評價過程

成立3人評價小組，3人均接受過循證培訓，先由2 人獨立進行質量評價，當意見不同時，再由第3 人進行評價。若證據出現矛盾時，遵循“證據等級高、高質量證據優先”原則。

1.6 證據的整合、推薦

證據的整合、推薦由小組成員集體討論決定采用2014 版[4]JBI 證據預分級進行分級，根據研究設計的類型將證據劃分為1 ～ 5 級。預分級后再根據JBI 的FAME 結構，即證據的可行性（feasible）、適宜性（appropriate）、臨床意義（meaningful）、有效性（effective），將推薦等級進一步準確劃分為A 級（強推薦）和B 級（弱推薦）。

2 結果

2.1 檢索結果

共檢索601 篇文獻，運用軟件EndNote X9 對文獻進行管理，剔除重復文獻42 篇，閱讀標題和摘要后保留138 篇，閱讀全文后納入11 篇文獻，其中指南3 篇，系統評價3 篇，專家共識4 篇，證據總結1 篇，見表1。

2.2 納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南 本研究共納入3 篇指南，評價結果見表2。

2.2.2 系統評價 本研究共納入3 篇系統評價，分別來源于JBI、PubMed、CNKI。除JBI 中條目5“采用的文獻質量評價標準是否恰當”和PubMed 中條目9“是否對可能的發表偏倚進行評估”的評價結果為“不清楚”外，其余條目均為“是”，準納入。

2.2.3 專家共識 本研究共納入4 篇專家共識，所有條目評價均為“是”，予納入。

2.2.4 證據總結 本研究共納入1 篇證據總結。

證據總結的原始文獻包括3 篇隨機對照試驗，7 篇前瞻性對照研究，4 篇回顧性對照研究，均采用2016 版JBI 的評價標準，研究設計嚴謹，總體質量佳，可納入。

2.3 證據匯總

從風險/ 皮膚評估、皮膚護理、醫療器械的規范與佩戴、預防性敷料的使用、多學科合作、培訓與管理6 個方面進行證據匯總，共19 個條目，見表3。

3 討論

3.1 風險/皮膚評估

有效的風險/ 皮膚評估是預防ICU 患者頭面部DRPI 的前提，動態評估患者醫療器械下受損的皮膚情況，可促進醫護人員根據患者的具體問題制訂科學、合理的預防方案。目前，常用風險評估工具有Norton、Braden 量表等，但其敏感性和特異性較低。黃慶萍等[16] 針對ICU 患者采用德爾菲法（Delphi）構建了DRPI 的風險評估量表，該量表具有良好的信效度，能篩選出DRPI 的高危人群，有效降低ICU DRPI 的發生率。因此，患者入科后，應立即進行風險評估，識別高危因素。研究[9] 指出每天至少需2 次評估醫療器械以下及其周圍皮膚，對水腫的患者增加評估次數，對皮膚破損患者，需進一步評估受損皮膚的大小、類型、顏色等。

3.2 皮膚護理

ICU 患者頭面部DRPI 的皮膚損傷大多是因為長時間的壓力、剪切力、摩擦力等積聚在脂肪組織薄弱（面部、耳廓、鼻梁等）部位。研究[14] 指出，ICU患者頭面部DRPI 的另一個致病因素是熱滯留，一些醫療器械設計在裝置和皮膚之間滯留熱量，增加水分和皮膚的脆弱性。其次，ICU 患者因為感染等因素，大多會出現體溫高也加重了熱滯留，不利于皮膚的清潔。同時，醫療器械導致的面部損傷可能會留下瘢痕，面部具有重要的審美功能，瘢痕會加重患者痛苦，導致形象改變、自尊心受損。因此，在日常護理中，護理人員不僅要去除患者污垢、減少摩擦、防止過度清潔導致皮膚的屏障功能受損，還應根據患者的水合狀態選擇合適的潤膚霜預防皮膚損傷。

3.3 醫療器械的規范與佩戴

新型冠狀病毒感染的流行使與頭面部醫療器械相關的PI 成為焦點。隨著個人防護設備、俯臥位及呼吸輔助設備使用的增加，頭面部DRPI 的發生率急劇上升。如國外研究對ICU 確診的新型冠狀病毒感染患者調研發現，患者至少經歷過一次或多次頭面部DRPI，尤其是俯臥位的患者，發病率更高[15]。Gefen 等[14] 進一步指出DRPI 的惡性循環是由皮膚接觸醫療裝置引起的組織持續變形，變形造成細胞損傷導致繼發性炎癥、水腫、缺血壞死等相關損傷。因此，護士應考慮所有醫療器械都有發生DRPI 的風險，為患者選擇合適的型號、尺寸、幫助其正確佩戴。相關指南[7] 中明確指出，遵循廠商意見；病情許可，交替使用呼吸設備，移除不必要的醫療器械。

3.4 預防性敷料的使用

從生物學角度來看，需合理明智地使用預防性敷料來保護脆弱的頭面部區域，尤其是鼻梁、耳后等脂肪組織薄弱區域，特別是患者在進行無創正壓通氣時。研究也證實盡早使用預防性敷料可以減少頸托佩戴時間，降低因佩戴頸托導致的DRPI[8]。但在臨床實踐過程中應考慮敷料的注意事項，避免在醫療器械下方使用過厚或分層敷料，定期評估敷料下方皮膚的完整性，及時移除不必要的敷料[17]。

3.5 多學科合作

組建包括醫生、護士、傷口造口師、營養師等多學科團隊是預防ICU 患者頭面部DRPI、提升DRPI相關知識教育和促進質量改進計劃實施的重要方法之一。美國一項針對182 個床位正在接受持續氣道正壓通氣和雙水平氣道正壓通氣治療的ICU患者采用跨專業多學科合作，制訂最優、個性化、可持續的護理計劃，成功將鼻部DRPI 減少了75%[18]。多學科合作可以幫助臨床科室匯集醫院資源和優勢力量，準確預見風險，值得開展。

3.6 培訓與管理

PI 是評估患者安全性、衡量護理質量的關鍵指標之一。國內ICU 護士對DRPI 知識水平較為缺乏，而知識和態度是ICU 護士預防頭面部DRPI 的重點因素。如何改善護士的態度、提升知識水平，管理者應制訂并實施結構化、多層面的教育計劃，讓利益相關者參與質量改進計劃的過程中，定期監測、分析和評價DRPI 預防和治療，最大限度降低損傷，為患者安全提供優質護理服務。

4 小結

本研究通過文獻檢索系統總結了現階段ICU患者頭面部DRPI 預防的最佳證據，為臨床實踐提供了參照指引。但由于證據來源主要是國外文獻，鑒于受試人群在地域環境和文化上存在樣本偏差，因此建議臨床醫護人員在應用證據進行治療時，充分考慮臨床實際情況及患者意愿，為患者制訂個體化的預防方案，進行動態可持續的DRPI 質量管理。