多學(xué)科協(xié)作模式在血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部重大缺損圍術(shù)期患者中的應(yīng)用

王靜靜,高天勤,王文龍,宋嬌嬌,張 芳

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濱州256603)

頭頸部鱗狀細(xì)胞癌(HNSCC)是世界范圍內(nèi)第六大常見惡性腫瘤[1]。盡管在手術(shù)技術(shù)、診斷及時性、綜合治療等方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已取得了很大進(jìn)步,然而其5年生存率仍僅有約60%,主要原因是早期區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)[2]。手術(shù)切除仍是HNSCC的主要治療方法,但大面積術(shù)區(qū)切除勢必會造成患者面部畸形、缺損等,對患者術(shù)后生活質(zhì)量及功能恢復(fù)有較大影響[3]。術(shù)區(qū)畸形、缺損的修復(fù)和重建是手術(shù)成功的另一至關(guān)重要因素,前臂橈側(cè)皮瓣(RFF)和股前外側(cè)皮瓣(ALT)移植是修復(fù)頭頸部軟組織缺損的常用方法。RFF和ALT用于重建舌部和口腔內(nèi)缺陷,其優(yōu)點(diǎn)包括質(zhì)地較薄、可塑性高、耐摩擦力較高及容易獲得。但采用皮瓣移植治療仍存在并發(fā)癥風(fēng)險,其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是血管危象。血管危象指接縫已吻合的血管出現(xiàn)血液通路受阻情況,導(dǎo)致移植組織同再植肢體成活受阻甚至失敗的一種術(shù)后并發(fā)癥,臨床可分為靜脈危象、動脈危象[4]。術(shù)中血管吻合操作及皮瓣術(shù)后的看護(hù)和護(hù)理十分重要,優(yōu)質(zhì)的術(shù)后皮瓣護(hù)理不僅能對各種術(shù)后并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,還能從根源上減少血管危象等并發(fā)癥,提高手術(shù)成功率和患者術(shù)后生活質(zhì)量[5]。如何為皮瓣移植術(shù)后患者提供優(yōu)質(zhì)皮瓣看護(hù),進(jìn)而提高皮瓣成活率是臨床重點(diǎn)[6]。多學(xué)科協(xié)作(MDT)是一種優(yōu)化患者管理的結(jié)構(gòu)模式,包括定期開展小組會議和多學(xué)科論壇。從多方面對疾病治療進(jìn)行系統(tǒng)干預(yù),從而達(dá)到預(yù)期最佳療效。目的是提供更完整、更準(zhǔn)確的診斷和更有利的治療方法[7]。同時,心理干預(yù)嚴(yán)格遵循心理理論要求,解決患者心理健康問題,在系統(tǒng)化、整體化護(hù)理中扮演著重要角色。本研究旨在探討MDT模式在血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部重大缺損圍術(shù)期患者中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2017年1月1日～2019年12月31日口腔頜面外科實(shí)施血管化游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損的30例患者作為常規(guī)組,將2020年2月1日～2022年2月28日口腔頜面外科實(shí)施血管化游離皮瓣移植修復(fù)口腔頜面部缺損的30例患者作為MDT組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合口腔頜面部腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn);初次接受口腔頜面部腫瘤切除術(shù)+血管化游離皮瓣移植術(shù);年齡18～60歲;行靜吸復(fù)合全麻;患者及家屬知情同意,且簽訂參與本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證;合并心、腦、肝、腎嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;存在精神疾病。其中,常規(guī)組男18例、女12例,年齡(46.8±3.8)歲;前臂游離皮瓣修復(fù)20例,游離腓骨肌皮瓣修復(fù)10例。MDT組男16例、女14例,年齡(46.9±3.9)歲;前臂游離游離皮瓣修復(fù)17例,游離腓骨肌皮瓣修復(fù)13例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①健康教育：醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行健康知識教育,詳細(xì)講解手術(shù)所致口腔頜面部缺損和血管化游離皮瓣移植修復(fù)手術(shù)。②心理干預(yù)：密切關(guān)注患者心理變化,并通過量表自測,做到早期發(fā)現(xiàn)、早期進(jìn)行心理干預(yù),由護(hù)士進(jìn)行心理疏導(dǎo),增強(qiáng)患者對手術(shù)及術(shù)后生活的信心。③飲食干預(yù)：術(shù)后指導(dǎo)患者少量飲水,無惡心、嘔吐等胃腸道癥狀時,術(shù)后第1天,給予患者高蛋白、高熱量的流質(zhì)飲食,逐漸過渡到半流質(zhì)飲食。④皮瓣護(hù)理：術(shù)后由?？谱o(hù)士嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)狀態(tài),并做好皮瓣血運(yùn)觀察記錄,一旦發(fā)現(xiàn)有血運(yùn)困難、血管危象等早期癥狀,立即告知醫(yī)生進(jìn)一步確認(rèn)并采取相應(yīng)措施。⑤康復(fù)運(yùn)動：依據(jù)患者身體狀態(tài),鼓勵并幫助患者下床活動及張閉口功能訓(xùn)練。⑥疼痛護(hù)理：每日進(jìn)行疼痛評估,遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.2.2 MDT組 實(shí)施MDT模式護(hù)理干預(yù)。組建MDT團(tuán)隊(duì)：由口腔頜面外科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、手顯微外科、心理科、麻醉科等科室醫(yī)護(hù)人員組成。主導(dǎo)科室口腔頜面外科腫瘤組醫(yī)療組長和護(hù)士長出任MDT團(tuán)隊(duì)小組長,其他人員為MDT團(tuán)隊(duì)主要成員,統(tǒng)一接受組長的監(jiān)督和調(diào)控。小組成立后,成員每周集中學(xué)習(xí)相關(guān)知識并提出具體實(shí)施方案,每月由組長組織總結(jié)會,對相關(guān)方案進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整。具體方案如下：1名主治醫(yī)師和1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)對皮瓣術(shù)后護(hù)理和血管危象等問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和對策評定;1名主管護(hù)師負(fù)責(zé)在術(shù)前1 d及術(shù)后第5天發(fā)放焦慮、抑郁量表;1名主治醫(yī)師負(fù)責(zé)對患者住院期間(于術(shù)后12 d內(nèi))發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計;1名主治醫(yī)師和1名主管護(hù)師于方案實(shí)施前,對本組成員進(jìn)行指標(biāo)監(jiān)測培訓(xùn),包括并發(fā)癥指標(biāo)監(jiān)測、量表自評監(jiān)測及量表統(tǒng)計方法監(jiān)測等。①術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完善術(shù)前檢查及風(fēng)險評估(如VTE評估、跌倒墜床風(fēng)險評估、壓力性損傷患者高危評估單、營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估等),高危患者需及早采取干預(yù)措施,避免發(fā)生風(fēng)險事件。指導(dǎo)患者正確漱口,保持口腔衛(wèi)生,保護(hù)皮瓣供區(qū)皮膚清潔及完整,訓(xùn)練患者進(jìn)行床上大小便等。②心理科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)心理護(hù)理：需行皮瓣移植術(shù)的患者常有焦慮、恐懼等負(fù)性情緒,對顯微外科手術(shù)感到陌生。由N2級以上護(hù)士,在術(shù)前1 d及術(shù)后第5天協(xié)助患者完成焦慮抑郁量表評估,如有焦慮抑郁傾向,由心理科醫(yī)生進(jìn)行心理疏導(dǎo)。護(hù)理人員要關(guān)心患者,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,指導(dǎo)家屬給予患者支持、安慰與陪伴。③手顯微外科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)皮瓣護(hù)理：a.術(shù)后皮瓣溫度監(jiān)測及護(hù)理。術(shù)后皮瓣溫度一般較低,3 h內(nèi)恢復(fù)至33～35 ℃,若皮瓣溫度與上述溫度范圍相差3 ℃以上,則提示可能存在血運(yùn)障礙。測皮瓣溫度時要制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),定位觀察,用記號筆做好標(biāo)記(定位3個點(diǎn)),用半導(dǎo)體電溫度計測定皮瓣溫度,注意溫度計與皮瓣距離,最大限度減小誤差。分別間隔10 s測3次,取平均溫度。游離皮瓣溫度應(yīng)在33～35 ℃,如皮瓣溫度低于上述范圍3～4 ℃則提示皮瓣可能存在血運(yùn)障礙。術(shù)后常規(guī)使用60 W烤燈照射皮瓣,烤燈的距離保持在30～40 cm,并使用自行設(shè)計的燈罩包裹烤燈及患者手術(shù)部位,達(dá)到安全、舒適、保暖的效果。b.術(shù)后皮瓣血運(yùn)觀察。使用血供觀察記錄表,密切觀察和記錄患者皮瓣溫度、顏色和張力,盡早發(fā)現(xiàn)血管危象。尤其注意觀察皮瓣的顏色及腫脹情況,重點(diǎn)觀察移植組織的皮膚顏色。若皮膚蒼白、發(fā)紺,提示動脈供血不足,即動脈危象;若移植皮瓣的顏色暗紫,則提示靜脈回流障礙,即靜脈危象。術(shù)后皮瓣均有水腫過程,3～4 d后靜脈逐漸疏通,皮瓣靜脈回流即可迅速改善而消腫,引起腫脹的原因有反應(yīng)性腫脹、皮下血腫及靜脈回流不足。腫脹程度可由皮紋來判斷,皮紋消失,說明腫脹嚴(yán)重;皮紋增多,說明動脈供血受阻。術(shù)后2～3 h,每15 min觀察1次;術(shù)后48 h內(nèi),每2 h觀察1次;術(shù)后48 h后,每4 h觀察1次。④標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后感染監(jiān)測流程：區(qū)別于常規(guī)護(hù)理組經(jīng)驗(yàn)性觀察及可疑感染后血象監(jiān)測模式,MDT組術(shù)后感染診斷參考美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)院內(nèi)感染診斷流程及標(biāo)準(zhǔn),力求盡早監(jiān)測感染并及時控制。即分別在術(shù)前1 d和術(shù)后1、3、5、7 d對患者進(jìn)行血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白檢測,留置導(dǎo)尿管期間及拔除導(dǎo)管后的48 h內(nèi),每日監(jiān)測尿常規(guī),密切關(guān)注感染指標(biāo)變化(WBC>10×109/L和CRP>5 mg/L,尿常規(guī)白細(xì)胞++)。如有痰液較多情況,及時留取痰分泌物,培養(yǎng)細(xì)菌。術(shù)后24 h內(nèi),每小時測量1次體溫。監(jiān)測間隔在24 h后延長至2 h。72 h后,體溫記錄每12 h測量1次,體溫>38 ℃視為發(fā)熱。⑤康復(fù)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)康復(fù)活動：術(shù)后48 h內(nèi)由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的踝泵運(yùn)動,每日進(jìn)行VTE風(fēng)險評估。術(shù)后首次下床活動在康復(fù)科護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行,訓(xùn)練強(qiáng)度及頻率根據(jù)患者身體情況而定,恢復(fù)期指導(dǎo)患者進(jìn)行語音、吞咽等口腔功能訓(xùn)練。⑥營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)飲食干預(yù)：術(shù)前指導(dǎo)患者多進(jìn)食新鮮水果和蔬菜,注意優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入,禁食辛辣刺激性食物,避免濃茶、濃咖啡,戒煙戒酒。術(shù)后由營養(yǎng)科醫(yī)護(hù)人員對患者進(jìn)行營養(yǎng)健康監(jiān)測及營養(yǎng)風(fēng)險評估,根據(jù)患者身體狀況及生化指標(biāo)制訂并動態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)液的種類。腸內(nèi)營養(yǎng)液由鼻飼管注入,以保證患者術(shù)后營養(yǎng)需求。⑦麻醉科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)疼痛護(hù)理：責(zé)任護(hù)士每日評估患者疼痛情況,根據(jù)疼痛評分給予相應(yīng)護(hù)理措施,保持病室安靜、溫濕度適宜。指導(dǎo)患者通過聽音樂、觀看視頻等方式分散注意力,緩解輕度疼痛。在麻醉科醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下,正確、有效地使用鎮(zhèn)痛泵,觀察鎮(zhèn)痛效果及鎮(zhèn)痛藥物副作用,確保無痛,消除不良情緒,以提高患者舒適度。⑧體位護(hù)理：術(shù)后患者取去枕平臥位,防止頭偏向健側(cè)牽拉頜面部受皮區(qū),影響血供。采用整體軸線翻身,預(yù)防壓力性損傷形成。術(shù)后48 h床頭抬高45°,利于引流管引流,指導(dǎo)患者有效咳嗽,預(yù)防墜積性肺炎,必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用霧化吸入,緩解呼吸道癥狀。⑨管路護(hù)理：保持各種管路引流通暢,妥善固定,防止扭曲、打折。每日觀察并記錄引流液及尿液的顏色、性質(zhì)、量,如有異常及時告知主管醫(yī)生。留置導(dǎo)尿管者,每日行會陰擦洗2次,正確留取尿標(biāo)本,并盡早拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) ①負(fù)性情緒：采用抑郁自評量表(SDS)、焦慮自評量表(SAS)。SDS共20個條目,采用4級評分法,可反映抑郁患者的主觀情緒,以53分為界限,<53分為不抑郁、62分>SDS評分≥53分為輕度抑郁、72分>SDS評分≥62分為中度抑郁、≥72分為重度抑郁,分?jǐn)?shù)越高表明患者抑郁情緒越嚴(yán)重。SAS以50分為界限,<50分為不焦慮、60分>SAS評分≥50分為輕度焦慮、70分>SAS評分≥60分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮,分?jǐn)?shù)越高表明患者的焦慮情緒越嚴(yán)重。②疼痛情況：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛程度進(jìn)行評估?？偡?～10分,0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為極度疼痛。③并發(fā)癥發(fā)生情況：包括血管危象、皮瓣受區(qū)感染、皮瓣供區(qū)感染、肺部感染及尿路感染。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)前后SAS、SDS評分比較(分,ˉx±s)

2.2 兩組VAS評分比較 MDT組30例,極度疼痛2例(6.67%)、重度疼痛3例(10.00%)、中度疼痛3例(9.68%)、輕度疼痛16例(48.48%)、無疼痛6例(20.00%);常規(guī)組30例,極度疼痛8例(26.67%)、重度疼痛10例(33.33%)、中度疼痛9例(30.00%)、輕度疼痛2例(6.67%)、無疼痛1例(3.33%)。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

HNSCC是常見的頭頸部腫瘤,約占頭頸部腫瘤的90%,常發(fā)生于口腔、口咽部和喉部,是一種病死率高達(dá)50%的疾病。在世界范圍內(nèi),每年有超過83萬人被診斷患有頭頸部鱗狀細(xì)胞癌,超過4.3萬人死于該病[8]。目前,手術(shù)仍是HNSCC的主要治療方法。但手術(shù)切除勢必造成面頰部不同程度的組織缺損,而頜面部缺損的修復(fù)直接關(guān)系到患者后期外貌變化、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。臨床一般采用血管化游離皮瓣,尤其是股前外側(cè)皮瓣來修復(fù)口腔頜面部組織缺損。皮瓣的成活與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵,而術(shù)后72 h內(nèi)是皮瓣發(fā)生血管危象的高危時間,若皮瓣移植術(shù)后發(fā)生血管危象,早期再次行手術(shù)探查可有效提高搶救成功率,延遲發(fā)現(xiàn)血管危象或出現(xiàn)更嚴(yán)重的血管危象可導(dǎo)致游離移植組織瓣完全壞死[9-10]。因此,應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部重大缺損術(shù)后患者護(hù)理質(zhì)量,要求護(hù)理人員及醫(yī)生在術(shù)后護(hù)理過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題,為患者提供更優(yōu)質(zhì)的術(shù)后護(hù)理,以提高皮瓣手術(shù)成功率。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后,MDT組SAS、SDS評分均低于常規(guī)組(P<0.01),表明MDT模式可減輕患者術(shù)后負(fù)性心理,更有利于患者恢復(fù)。MDT組VAS評分低于常規(guī)組(P<0.05),表明在MDT模式下,患者術(shù)后疼痛減輕,提高了術(shù)后住院期間舒適度,同時也為患者的情緒穩(wěn)定提供了保障。MDT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05),表明MDT模式下所制訂的各種皮瓣看護(hù)及護(hù)理措施,對皮瓣的成活率提高有促進(jìn)作用,提高了血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部重大缺損手術(shù)成功率。

MDT是一種優(yōu)化患者管理的結(jié)構(gòu)模式,包括定期召開小組會議和建立多學(xué)科論壇,目的是提供更完整、更準(zhǔn)確的診斷和更有利的治療方法[11]。目前,國際上關(guān)于MDT模式的研究已被廣泛應(yīng)用到各種疾病術(shù)后護(hù)理中。血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部缺損最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是術(shù)后防止皮瓣血管危象,提高移植處皮瓣成活率。本研究將MDT模式應(yīng)用于游離皮瓣移植的護(hù)理中,可合理優(yōu)化配置圍術(shù)期各項(xiàng)護(hù)理措施,提高護(hù)理人員護(hù)理能力,也有利于密切醫(yī)護(hù)人員之間的合作。在發(fā)生意外情況時可合理處理,緩解患者及家屬的焦慮緊張情緒,從而減少護(hù)理不良事件及醫(yī)療糾紛,維護(hù)良好的醫(yī)患關(guān)系。將MDT模式與護(hù)理理論及實(shí)踐緊密結(jié)合,避免護(hù)理工作盲目性和主觀性,保證護(hù)理質(zhì)量同質(zhì)化[12]。游離皮瓣移植需護(hù)理全面性和一致性。MDT模式制訂的一系列護(hù)理措施和評估標(biāo)準(zhǔn),可確保游離皮瓣移植治療效果,減輕醫(yī)務(wù)人員的工作量,減少術(shù)后并發(fā)癥。MDT模式使醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)主動參與護(hù)理安全管理的意識,增強(qiáng)主動執(zhí)行力。護(hù)士能夠根據(jù)目標(biāo)內(nèi)容進(jìn)行自我管理、按時按質(zhì)完成目標(biāo),完成了預(yù)設(shè)的護(hù)理質(zhì)量目標(biāo),增強(qiáng)了護(hù)理人員工作信心,提高了護(hù)士在實(shí)踐中的獲得感。國內(nèi)已有將MDT模式應(yīng)用于復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石微創(chuàng)治療[13]、肺癌術(shù)后護(hù)理、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤術(shù)后護(hù)理[14]等。后期本研究團(tuán)隊(duì)將繼續(xù)優(yōu)化在血管化游離皮瓣修復(fù)頜面部重大缺損圍術(shù)期中應(yīng)用的MDT模式內(nèi)容。