手術(shù)患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

李 悅,李 麗,房 馨,翟永華

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東大學(xué)護(hù)理理論與實(shí)踐創(chuàng)新研究中心 山東濟(jì)南250012)

術(shù)中由于各種原因?qū)е聶C(jī)體核心體溫低于36 ℃的現(xiàn)象稱為術(shù)中低體溫[1-2]。患兒由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體溫的有效調(diào)節(jié)能力較弱、皮下脂肪組織較少等原因,是發(fā)生術(shù)中低體溫的高危人群[3-4]。有研究顯示,患兒術(shù)中低體溫發(fā)生率為70%[5]。術(shù)中低體溫可引起各種不良反應(yīng),如凝血功能障礙、傷口感染、心律失常等[2]。分析患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素,篩選高危患兒,及時(shí)采取合適的保溫措施對(duì)預(yù)防術(shù)中低體溫的發(fā)生具有重要意義。本研究通過(guò)分析患兒臨床資料,篩選術(shù)中低體溫發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素,旨在建立并驗(yàn)證術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,以輔助臨床早期識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患兒并提供個(gè)體化防治措施。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣法納入2020年6月1日～8月31日于我院接受外科手術(shù)的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤14歲;擇期手術(shù);患兒家長(zhǎng)知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：體外循環(huán)下實(shí)施手術(shù)者;24 h內(nèi)再次手術(shù)者;合并感染性疾病導(dǎo)致機(jī)體核心溫度>37.5 ℃者。

1.2 方法

1.2.1 體溫測(cè)量及低體溫判定方法 術(shù)中低體溫的判定依據(jù)為機(jī)體核心溫度。目前機(jī)體核心溫度的常用測(cè)量部位有食道、直腸、耳蝸、鼻咽部等[4,6]。結(jié)合我院臨床工作的實(shí)際情況,本研究將鼻咽溫作為機(jī)體核心溫度測(cè)量部位,并通過(guò)監(jiān)護(hù)儀獲取患兒自麻醉開始至患兒轉(zhuǎn)出手術(shù)室各時(shí)點(diǎn)的體溫。監(jiān)護(hù)儀每隔5 min自動(dòng)記錄1次患兒鼻咽溫度,如溫度記錄中任一時(shí)點(diǎn)患兒鼻咽溫度≤36 ℃,則判定該患兒發(fā)生了術(shù)中低體溫。

1.2.2 資料收集方法 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患兒一般資料及手術(shù)相關(guān)信息。患兒一般資料包括性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)體溫等。手術(shù)相關(guān)信息包括手術(shù)名稱、手術(shù)開始時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、麻醉方法、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)、麻醉開始時(shí)間、麻醉結(jié)束時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、是否采取保溫措施等。通過(guò)手術(shù)間溫濕度控制系統(tǒng)收集手術(shù)間溫度相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床資料比較 本研究共納入患兒672例,男463例(68.9%)、女209例(31.1%),中位年齡6(3,9)歲。其中發(fā)生術(shù)中低體溫178例,低體溫發(fā)生率為26.5%。按照是否發(fā)生術(shù)中低體溫將患兒分為非低體溫組和低體溫組。兩組患兒臨床資料比較見表1。

表1 兩組患兒臨床資料比較

2.2 預(yù)測(cè)手術(shù)患兒發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)Logistic回歸模型的建立 以患兒是否發(fā)生術(shù)中低體溫為因變量,將臨床資料比較中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,患兒偏瘦、術(shù)中輸血(>50 ml)是發(fā)生術(shù)中低體溫的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.01);基礎(chǔ)體溫正常(>36.5 ℃)、手術(shù)間溫度較高(≥23 ℃)是維持術(shù)中正常體溫的保護(hù)性因素(P<0.01),患兒術(shù)中低體溫Logistic回歸分析見表2。

表2 患兒術(shù)中低體溫Logistic回歸分析

2.3 Logistic回歸模型的驗(yàn)證 繪制受試者工作特征曲線,評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)能力。本預(yù)測(cè)模型受試者工作特征曲線下面積為0.837,見圖1,靈敏度為69.10%,特異度為91.90%,準(zhǔn)確率為(123+454)/672=85.86%。

圖1 患兒術(shù)中低體溫預(yù)測(cè)模型的ROC曲線

3 討論

3.1 手術(shù)患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的研究意義 兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體溫的調(diào)節(jié)能力較弱,而術(shù)中麻醉藥物的使用會(huì)進(jìn)一步抑制機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能,同時(shí),兒童皮下脂肪組織較薄、體重/體表面積不對(duì)稱,這些因素的共同作用導(dǎo)致術(shù)中低體溫發(fā)生率較高[7-8]。術(shù)中低體溫會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙、切口感染、心律失常等諸多不良反應(yīng)[9]。既往關(guān)于患兒低體溫的研究集中在不同保溫措施的比較,且保溫效果存在爭(zhēng)議,對(duì)患兒實(shí)施個(gè)體化的保溫措施是目前臨床亟待解決的問(wèn)題[10]。患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立有助于醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患兒術(shù)中低體溫的潛在風(fēng)險(xiǎn),對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患兒進(jìn)行干預(yù),提高患兒舒適度,降低術(shù)中低體溫發(fā)生率,同時(shí)減少對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患兒的過(guò)度保暖,提高醫(yī)療資源利用率。

3.2 患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)影響因素分析 本研究結(jié)果顯示,患兒BMI偏低或偏高、術(shù)中輸血是患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素。BMI對(duì)術(shù)中低體溫的影響已被多項(xiàng)研究證實(shí)[11],在本研究中BMI偏高或偏低均會(huì)增加術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中輸血也是影響患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的重要危險(xiǎn)因素。兒童相較于成人有效循環(huán)血容量較少,對(duì)失血的代償能力差,手術(shù)期間輸液、輸血量相對(duì)較多,造成機(jī)體熱量散失,增加低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中,輸血量>50 ml的患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)是輸血兒童的17.48倍,與王曉丹等[12]研究結(jié)果一致。

基礎(chǔ)體溫較高、手術(shù)間溫度較高是患兒術(shù)中低體溫的保護(hù)性因素。術(shù)中麻醉會(huì)導(dǎo)致機(jī)體熱量的再分布,而基礎(chǔ)體溫較高的患兒能更好地應(yīng)對(duì)這部分的熱量散失,專家建議,全麻手術(shù)應(yīng)在體溫正常下進(jìn)行[5]。手術(shù)間溫度也是影響術(shù)中體溫的重要因素。指南建議,患兒手術(shù)間的溫度應(yīng)在24 ℃以上[13],本研究顯示,在室溫23 ℃以上的環(huán)境下,患兒術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低(OR=0.387,P=0.001)。

3.3 患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)效果 本研究基于BMI、術(shù)中輸血量、基礎(chǔ)體溫、手術(shù)間溫度等構(gòu)建患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)模型,以甄別術(shù)中低體溫高風(fēng)險(xiǎn)患兒。外部驗(yàn)證結(jié)果顯示,該模型預(yù)測(cè)兒童手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)ROC曲線下面積為0.837,表明該模型有較好的區(qū)分度,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為85.86%,表明該模型預(yù)測(cè)兒童手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生的準(zhǔn)確度良好。

本研究構(gòu)建的患兒術(shù)中低體溫預(yù)測(cè)模型具有良好的準(zhǔn)確度和區(qū)分度,可以為術(shù)中低體溫的個(gè)體化預(yù)防提供參考。但是本研究為單中心研究,僅納入我院接受外科手術(shù)的患兒,樣本量相對(duì)有限,可能存在患兒選擇偏倚。今后的研究中將聯(lián)合多中心,擴(kuò)大患兒樣本量,嘗試納入更多變量,不斷優(yōu)化患兒術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。