希望目標激勵下人性化康復護理在喉癌術后氣管切開患者中的應用

朱春萍,金 丹,周 鵬,姚莉娟,王玉春,張 曼,周 梅,孫 瑩,李丹丹

(徐州醫科大學附屬醫院 江蘇徐州221002)

喉癌是多種致癌因素協同作用的結果,常表現為持續性聲音嘶啞、咳嗽、疼痛、咽喉不適、異物感、血痰或咯血、呼吸困難、吞咽困難、頸部包塊等[1]。喉癌的治療方式主要包括手術、放療、化療和免疫治療等,根據病變部位、范圍、擴散情況和全身情況,選擇合適的治療方案或綜合治療[2]。氣管切開及癌腫組織清除術在控制癌細胞轉移與擴散的同時,建立人工氣道,改善患者呼吸困難等癥狀,成為喉癌最佳的干預手段[3]。但患者長期受疾病折磨,機體免疫能力及抵抗能力下降,且手術切除術創口創傷等應激刺激較大,導致吞咽功能、食物攝取等出現障礙,不僅加重患者不良心理狀態,還造成營養失衡,術后恢復效果未能到達預期標準[4]。因此,采取高效率、具體化的康復護理干預十分關鍵。本研究對喉癌行氣管切開術治療患者實施希望目標激勵下人性化康復護理,探討其臨床應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2022年2月28日收治的92例喉癌患者作為研究對象。納入標準：經電子喉鏡、病理學組織活檢、CT、MRI、頸部超聲等檢查,符合喉癌診斷標準[5];年齡42～81歲;首次接受手術治療;自愿參與研究,簽署知情同意書。排除標準：嚴重營養不良患者;合并咽瘺、周圍組織浸潤擴大等嚴重并發癥患者;合并傳染性疾病、血液系統功能障礙性疾病患者;嚴重認知功能障礙、智力低下患者。隨機分為對照組和實驗組各46例。對照組男42例、女4例,年齡42～80(64.13±8.85)歲;TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期34例,Ⅲ～Ⅳ期12例。實驗組男44例、女2例;年齡46～81(64.25±8.99)歲;TNM分期：Ⅰ～Ⅱ期33例,Ⅲ～Ⅳ期13例。兩組性別、年齡、TNM分期等基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規康復護理。術前,講解患者及家屬喉癌相關知識、醫院環境等,對患者進行常規心理指導。術后制訂科學合理的膳食計劃,指導患者進行呼吸、吞咽、發音等功能康復訓練。

1.2.2 實驗組 實施希望目標激勵下人性化康復護理。具體內容如下。

1.2.2.1 成立人性化康復護理小組 主要包括1名耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫師、1名護士長、2名科室責任護士、1名心理咨詢師、2名健康管理師。在開展康復護理干預前,組織小組成員開展規范化學習訓練,包括喉癌發生發展、手術治療流程、并發癥及注意事項等相關專業理論知識內容。收集患者臨床資料并進行總結評估,制訂康復護理措施。

1.2.2.2 情感激勵 術前,護理人員聯合心理咨詢師對患者心理狀態進行綜合評估,根據學術網站檢索喉癌病因、典型表現、并發癥、術前檢查、手術流程、術后護理注意事項等專業知識相關的參考文獻內容,結合本科室實際情況,制訂健康教育內容。以電教演示視頻、圖片文字結合的傳播形式,對患者進行面對面,分模塊細節化講解。引導患者關注并加入微信公眾號、喉癌術后康復溝通微信群。定期在群內推送喉癌康復案例、心理自我疏導方法、喉癌相關小故事等,督促患者閱讀瀏覽。術后,待患者麻醉蘇醒后,心理咨詢師可在背景冥想音樂的幫助下,對患者進行心理疏導與美好場景及事物的聯想,分散患者對手術切口的注意力,每次時間控制在20～25 min。針對疼痛感知覺較強烈,且超過自我承受范圍的患者,護理人員遵循醫囑給予鎮痛藥物控制,向患者及家屬詳細講解藥物不良反應、劑量、使用方法,避免濫用藥物或過度依賴,做好全面評估、心理疏導與情感支持。

1.2.2.3 營養激勵 根據患者基礎資料,對其機體代謝需求能力進行綜合評估,手術結束次日,根據胃腸減壓情況,及時經胃管進行腸內營養補給,遵循少量多次原則。患者無不適癥狀后,增加腸內攝入營養膳食種類。膳食內容物主要包括胡蘿卜碎60 g、鮮榨綠葉蔬菜汁200 ml、雞蛋100 g、豆腐40 g、植物油8 g、純牛奶250 ml、純凈水300 ml、精瘦肉60 g、鹽1.5 g等,進行加工混勻,制成總量800～1000 ml,總熱量30 kcal/kg(1 kcal=4.18 kJ)左右的膳食勻漿液。制訂膳食清單,營養搭配科學健康。推注前,將膳食勻漿液加熱至38～40 ℃,以40～50 ml/h的推注速度進行注食,每次攝入量控制在350～400 ml,每2～3 h注食1次,每天4～6次。注食結束后,可使用20～30 ml溫水進行鼻胃導管沖洗,避免食物殘留在管道內,滋生細菌。胃管攝食10 d后,對符合拔管指征的患者,經口試進食順利后遵循操作規程及時拔除胃管。經口攝食種類選擇時,遵循黏稠濃度大、偏溫涼、濕潤且刺激性較小食物選取原則,如黏稠黑芝麻糊藕粉、雞蛋羹、豆花、碎肉沫粥、細膩的蛋糕等。進食前,護理人員協助患者取頸部微微前傾、下頜內收、軀體向下肢靠攏20°～25°的半坐臥位。小口進食后,告知患者將食物咀嚼成團狀,運移至舌根時屏氣,隨后應用食指將氣管套管口封堵,將食物咽下,反復操作2～3次,直至將口腔內殘留食物完全咽下。

1.2.2.4 生理功能激勵 待患者病情趨于平穩,護理人員給予患者早期康復訓練。部分喉切除術后病情允許、無不適患者可短暫進行試堵管,及時訓練發音。護理人員協助患者取較舒適放松的半坐臥位或平臥位,囑患者跟隨康復治療口令,保證食管處于完全放松狀態,經鼻吸氣,隨著氣體不斷吸入,患者腹部呈逐漸隆起狀態,直至氣體盈滿。將胸腔、腹部肌肉收緊,軟腭、舌根放松回歸原位,屏氣3～5 s后,經鼻將氣體緩慢呼出,對新聲門進行沖擊刺激,如此反復訓練15～20次,直至發出打隔音。休息3～5 min后,告知患者將舌體緊貼于上顎,牙齒緊密貼合,閉嘴吸入氣體,并做咬緊吞咽動作,隨后最大限度將口唇張開,保持聲帶振動發“a”音,發音成功后,逐步提高食管發音時的速度、時長、音量等,最佳為達到2～3次/s,發音時間4～5 s,音調進行四聲調轉換,連續訓練8～10 min。隨著發音不斷熟練,告知患者以阿拉伯數字替換“a”音進行數字發音誦讀訓練。隨著數字發音逐漸標準,進行聲母、韻母的閱讀訓練。熟練后可開始日常用語“謝謝、拜拜、你好”等短詞組的訓練,逐步增加至簡短話語、長句等發音閱讀,直至可進行正常交流,練習2～3次/d,每次30～40 min,連續練習8～10 d。

1.3 觀察指標 ①正性及負性情緒：采用中文版正性負性情緒量表(PANAS)比較兩組干預前后情緒狀態。包含正性情緒(PA)10項條目,得分為0～50分,量表Cronbach′s α為0.85,分數越高說明正性情緒越好;負性情緒(NA)10項條目,得分為0～50分,量表Cronbach′s α為0.83,分數越高說明負性情緒程度越嚴重。②營養指數：比較兩組干預前后體質量指數(BMI)(正常值18.5～23.9)、血漿白蛋白(ALB)(正常值35～55 g/L)、總蛋白(TP)(正常值60～80 g/L)等營養指標。③發音及吞咽功能恢復情況：采用西方失語癥成套檢查(WAB)量表中的自發言語和復述項目評價兩組干預前后發音恢復情況,包括自發言語(0～20分)、復述(0～100分),分數越高說明患者失語程度越輕,WAB量表系數>0.9。采用標準吞咽功能評定量表(SSA)對患者吞咽功能水平進行整體評價,滿分為46分,分數越低說明吞咽功能恢復越好[6]。

2 結果

2.1 兩組干預前后PA、NA評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后PA、NA評分比較(分,

2.2 兩組干預前后營養指標水平比較 見表2。

表2 兩組干預前后營養指標水平比較

2.3 兩組干預前后發聲及吞咽功能恢復情況比較 見表3。

表3 兩組干預前后發聲及吞咽功能恢復情況比較(分,

3 討論

喉癌是耳鼻喉系統中發生率、致死率較高的惡性腫瘤之一,據統計全球年新發喉癌約17.74萬例,病死例數約9.4萬例,約占總惡性癌癥發生率的1%～5%[7]。我國喉癌發病率約2.3萬例,預計2030年可達5.6萬例,死亡例數將達5.2萬例,嚴重威脅居民生命安全及健康[8]。臨床常采用全喉或部分喉切除術治療該病,術后長期或暫時佩戴人工氣道,雖可有效改善臨床癥狀,但開放性造口不僅對患者心理健康產生影響,還會導致發音、吞咽等功能障礙,食物攝入通道受阻,增加患者營養不良的發生率。且部分護理人員在術后康復護理時,僅遵循以往護理流程,忽視了患者心理、生理等需求滿足,預后效果不理想[9-10]。因此,采取積極的康復護理措施尤為重要。

希望目標激勵下人性化康復護理以患者為康復護理重點與核心,在心理咨詢師、營養師及康復治療師等聯合協助下,從患者機體需求角度出發,制訂細節、人性化康復干預措施。本研究結果顯示,干預后實驗組PA評分高于對照組、NA評分低于對照組(P<0.05,P<0.01)。在護理人員與心理咨詢師聯合協助下,采用電教視頻、圖文結合等形象直觀的知識傳播形式,將喉癌相關專業理論知識進行詳細解說,提高患者知識了解與掌握程度,避免因認知不足產生焦躁、恐懼等不良情緒,加強患者治療配合度與依從性[11]。術后在心理咨詢師的幫助下,通過音樂緩解患者緊張情緒,降低神經元細胞的興奮性,分散患者對手術切口的注意力,降低疼痛敏感度,調動患者積極樂觀心態。本研究結果顯示,干預后,實驗組BMI、ALB、TP水平均優于對照組(P<0.05)。表明護理人員在營養師的指導建議下,根據患者機體消耗與吸收需求,術后早期經鼻胃管行營養膳食支持,選取適宜性狀膳食,在促進胃腸吸收功能早期恢復的同時,避免引起食道嗆咳、誤吸等,提高機體營養吸收與利用率,保持機體營養攝入處于相對平衡狀態,提高患者舒適度[12]。

此外,本研究還發現,干預后,實驗組自發言語、復述評分均高于對照組(P<0.05)。表明康復治療師與護理人員聯合指導患者早期行呼吸、發音、吞咽等功能康復訓練,對患者舌咽周圍神經肌群起到早期煥活效果,提高咽前感知覺器官敏感程度,促進舌咽外周血液循環,改善咽喉肌群靈活性與協調性,協助患者進行發音、言語功能的重建,促進患者咽喉功能恢復[13]。

綜上所述,對喉癌切除術治療患者采取希望目標激勵下人性化康復護理,可疏導患者不良心理狀態,改善營養指標,提高咽喉功能水平。