多層低延展壓力繃帶包扎法對(duì)四肢燒傷患者創(chuàng)面愈合及瘢痕增生的影響

周芳芳,柏素萍,高 婷

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇鎮(zhèn)江212001)

皮膚是人體不可或缺的保護(hù)屏障,完整的皮膚不僅起到排泄與吸收、散熱及調(diào)節(jié)刺激的作用,還可以阻隔細(xì)菌與異物,起到預(yù)防感染的作用。皮膚完整性受損可能導(dǎo)致細(xì)菌感染,有研究資料表明,全球每年約有數(shù)十萬(wàn)人死于燒傷或燒傷后感染等并發(fā)癥[1]。燒傷患者皮膚受損程度不一,其中四肢燒傷比例最大,有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,44%～90%的燒傷患者有肢體燒傷[2]。臨床中以Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷較常見,采取創(chuàng)面換藥處理、修復(fù)、鎮(zhèn)痛等措施可減輕患者痛苦[3]。已有研究證明,燒傷創(chuàng)面愈合質(zhì)量與創(chuàng)面處理、包扎有直接關(guān)系,而燒傷后早期科學(xué)包扎是重要的治療與護(hù)理環(huán)節(jié),臨床處理中除了早期抗感染、抗休克等全身治療及局部清創(chuàng)處理外,中后期創(chuàng)面包扎效果也會(huì)影響愈合[4]。因此,臨床護(hù)理與治療將促進(jìn)創(chuàng)口快速愈合與康復(fù),減少感染與抑制瘢痕增生作為研究重點(diǎn)。我科對(duì)四肢燒傷患者采用多層低延展彈力繃帶包扎法,取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2020年3月31日收治的40例四肢燒傷患者列入對(duì)照組,男27例、女13例,年齡21～63(43.19±6.73)歲;Ⅱ度燒傷17例,深Ⅱ度燒傷23例。將2020年4月1日～2021年9月30日收治的40例四肢燒傷患者列入研究組,男24例、女16例,年齡25～61(42.97±2.67)歲;Ⅱ度燒傷19例,深Ⅱ度燒傷21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65周歲;②四肢燒傷;③無(wú)嚴(yán)重心、肺功能疾病;④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除四肢燒傷外合并其他部位燒傷;②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 規(guī)范清創(chuàng),使用生理鹽水清洗創(chuàng)面后用0.5%碘伏消毒,清創(chuàng)時(shí)清除全部壞死組織,避免壞死組織吸收后造成創(chuàng)面惡化,保持創(chuàng)口呈濕潤(rùn)狀態(tài),達(dá)到調(diào)節(jié)創(chuàng)面的氧張力,促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織、纖維蛋白溶解,避免敷料與創(chuàng)面組織粘連[5]。全身治療,包括充分補(bǔ)液與擴(kuò)溶、使用抗生素抗感染等;創(chuàng)面無(wú)明顯滲出后覆蓋水膠體敷料。采用單層高彈力包扎法,即用高彈力繃帶進(jìn)行單層疊加纏繞,保持壓力均衡,以患者不感到腫脹感為宜,根據(jù)受傷部位進(jìn)行適宜功能活動(dòng)與鍛煉,1～2 d換藥1次。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用多層低延展彈力繃帶法包扎。具體方法如下。

1.2.2.1 成立壓力繃帶治療護(hù)理組 由具有省級(jí)淋巴水腫護(hù)理治療培訓(xùn)資質(zhì)的護(hù)士為專業(yè)組的核心成員,患者清創(chuàng)換藥與包扎由核心成員護(hù)士完成,責(zé)任護(hù)士在其指導(dǎo)下承擔(dān)觀察與康復(fù),護(hù)理小組將包扎流程、實(shí)操方法、評(píng)價(jià)方法等形成規(guī)范文件供全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保全科人員口袋書的應(yīng)用。

1.2.2.2 上肢規(guī)范包扎 ①正確擺放患者體位,將患者固定于穩(wěn)定的包扎平臺(tái),對(duì)需要包扎的創(chuàng)面以外的皮膚涂抹中性潤(rùn)膚露,對(duì)殘余創(chuàng)面使用泡沫敷料或銀離子敷料保護(hù),對(duì)肢體由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)行輕柔的按摩,檢查肢體水腫情況。②測(cè)量管狀繃帶長(zhǎng)度：測(cè)量患者手背到肩部的長(zhǎng)度,選取管狀繃帶,按照2倍的長(zhǎng)度截取管狀繃帶,用作保護(hù)皮膚組織的第1層繃帶。③固位繃帶(第2層)：手腕錨定手掌面向下,選擇4 cm的固位繃帶,在手腕部輕輕環(huán)繞1周,使其完全重合,加以錨定,將患側(cè)手指伸展開,從斜向下方開始纏繞手指。并從拇指開始,包扎每個(gè)手指。包扎時(shí)適度施加壓力,每一段至少包扎兩層,使指甲外露,最后包扎掌部。④包扎泡沫襯墊(第3層)：選擇寬度為10 cm的軟質(zhì)合成纖維繃帶或軟泡沫襯墊,從手部開始包扎,拇指處開孔并錨定在腕部,采用螺旋式包扎的方法,在手掌前后纏繞并包裹住泡沫襯墊,直到手臂、肘部,注意肘關(guān)節(jié)處包裹雙層或三層襯墊或薄的泡沫墊。⑤低延展繃帶(第4層)：掌指包扎固定包扎襯墊,從伸展手指開始包扎寬度為6 cm的低延展繃帶,對(duì)手型較小的患者,用寬度為4 cm的繃帶,輕輕在腕部纏繞一圈保持中等張力并錨定,對(duì)手部全部包扎,包括指關(guān)節(jié)和掌部。前臂包扎使用螺旋纏繞法將前臂包扎,用8～10 cm的低彈繃帶重疊包扎,包扎時(shí)指導(dǎo)患者握拳,保持肌肉工作狀態(tài),以防患者活動(dòng)時(shí)產(chǎn)生過度壓力,不利于靜脈和淋巴回流。肘部及上臂包扎運(yùn)用“8”字包扎法,將肘關(guān)節(jié)保持微曲狀態(tài),使關(guān)節(jié)周圍的組織處于放松狀態(tài)。⑥重疊包扎(第5層)：用10 cm非彈性繃帶從腕部開始至腋下,采用螺旋式反方向進(jìn)行包扎。

1.2.2.3 下肢規(guī)范包扎 ①第1層與上肢包扎相同,穿上管狀繃帶從足趾開始直至腹股溝位置,注意兩端稍留部分繃帶用于反折固定。②第2層固位繃帶：患者在出現(xiàn)足趾腫脹,則需要包扎,用寬度4 cm的繃帶于足趾根部以下的前腳掌處纏繞一整圈加以錨定,從大足趾遠(yuǎn)端向近端包扎。③第3層包扎泡沫襯墊：選擇寬度10 cm左右或合適的軟質(zhì)合成纖維繃帶或軟泡沫襯墊,從足背開始包扎,直到小腿用完第一卷,然后把管狀繃帶趾端多余部分反折包裹泡沫襯墊,于小腿螺旋包扎泡沫襯墊腹股溝部位。④第4層低延展繃帶包扎：使用8 cm寬度的低延展彈繃帶纏繞從腳掌開始包扎一整圈于足趾根部進(jìn)行錨定,對(duì)于腳型比較小的患者可以選用6 cm繃帶,在踝部可以選擇螺旋包扎或“8”字包扎。小腿使用寬度8～10 cm的繃帶,采用螺旋或“8”字重疊包扎法,包扎時(shí)指導(dǎo)患者呈足背伸位,繃帶可拉開,無(wú)須最大張力。大腿部位如果有腫脹則包扎,確保棉質(zhì)管狀繃帶覆蓋住大腿,從小腿部位重疊包扎至大腿,增加下一卷時(shí)對(duì)前一卷繃帶以相反方向包扎,以防止繃帶滑脫。小腿包扎完畢后,讓患者站立,膝蓋微曲,使用軟性合成纖維包扎膝蓋和大腿作為墊層,在腘窩處使用2～3層泡沫繃帶作為襯墊或直接放入合成襯墊,指導(dǎo)患者將重心轉(zhuǎn)移到需要包扎的肢體,使大腿肌肉處于收縮狀態(tài),必要時(shí)可提供支撐,使用10～12 cm無(wú)彈繃帶進(jìn)行包扎,在膝蓋下側(cè)松弛狀態(tài)下纏繞一圈繃帶錨定,將繃帶傾斜越過腘窩處,沿著大腿遠(yuǎn)端進(jìn)行環(huán)繞包扎,然后繼續(xù)向下到繃帶的起點(diǎn)處,再用“8”字綁法包扎彎曲的膝關(guān)節(jié),螺旋纏繞方法包裹腘窩直至腹股溝處。⑤最后一層使用同樣方法進(jìn)行包扎,但方向相反,最后把腹股溝處的管狀繃帶反折回來覆蓋住外層的繃帶。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估比較兩組干預(yù)前和干預(yù)后1、3個(gè)月的疼痛程度。0分為無(wú)疼痛,1～3分為輕微疼痛,4～6 分為中度疼痛,7～9 分為重度疼痛,10分為劇烈疼痛。②比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)。③采用溫哥華瘢痕量表(VSS)比較兩組瘢痕增生情況,包括色澤(0～3 分)、厚度(0～3 分)、血管分布(0～4 分)、柔軟度(0～5 分),總分15分,評(píng)分結(jié)果與瘢痕增生呈負(fù)相關(guān)[6]。④比較兩組滿意度,采用自制調(diào)查表,對(duì)包扎操作熟練程度、觀察與護(hù)理、注意事項(xiàng)、康復(fù)指導(dǎo)等項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估,共25個(gè)條目,滿分100分,滿意≥85分、較滿意70～84分、一般滿意60～69分、不滿意<60分。⑤比較兩組發(fā)熱、感染、瘢痕、肢體活動(dòng)障礙等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后VAS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較 見表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、換藥次數(shù)比較

2.3 兩組VSS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組VSS評(píng)分比較(分,

2.4 兩組滿意度比較 見表4。

表4 兩組滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

燒傷是由化學(xué)、高溫或電灼傷等引起的創(chuàng)傷事件,Ⅱ度、深Ⅱ度燒傷引起的皮膚及附屬組織損害較為常見,臨床表現(xiàn)為水皰及水皰周圍呈紅色,輕壓后可呈現(xiàn)白色,患者痛感劇烈,特別是深Ⅱ度燒傷[7]。如處理得當(dāng)則具備深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治愈的基本條件,否則創(chuàng)面可能進(jìn)一步惡化,導(dǎo)致感染、增生期延長(zhǎng)等問題,對(duì)患者美觀造成不可逆轉(zhuǎn)的影響[8]。四肢燒傷后形成的瘢痕使肢體關(guān)節(jié)攣縮,造成患者功能障礙等,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。加壓包扎治療是目前臨床常用的治療方法,壓力為25～30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)時(shí),患者局部創(chuàng)面形成微缺血狀態(tài),減少瘢痕的增生,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù),如果壓力過大則使創(chuàng)面的血供進(jìn)一步減少,影響創(chuàng)面愈合[10]。

多層低延展包扎方法可減輕患者疼痛,減少換藥頻次,縮短愈合時(shí)間。患者燒傷創(chuàng)面妥當(dāng)處理后滲出減少形成殘余創(chuàng)面時(shí),創(chuàng)面的疼痛感會(huì)較前有所減輕。但在每次換藥揭開敷料時(shí)對(duì)創(chuàng)面組織會(huì)造成二次損傷,如果此時(shí)包扎壓力與包扎方法不正確,再加上肢體活動(dòng)的影響,會(huì)反復(fù)出現(xiàn)壓力性水泡,使創(chuàng)面及周圍組織的張力增加,患者疼痛感加劇,不僅增加了殘余創(chuàng)面的愈合難度,換藥頻次也隨之增加,最終延長(zhǎng)了創(chuàng)面愈合時(shí)間[11]。多層低延展彈力繃帶的螺旋式包扎有利于促進(jìn)水膠體敷料在保護(hù)創(chuàng)面濕潤(rùn)的同時(shí)建立低氧、微酸環(huán)境,有助于保持肢體從遠(yuǎn)端到近端的最佳壓力梯度[12],在前3層基礎(chǔ)包扎的保護(hù)下第4～5層呈反方向的螺旋式包扎可分散壓力梯度,有利于上皮的爬行生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

多層低延展包扎方法有利于限制瘢痕增生,提高滿意度,降低并發(fā)癥發(fā)生率。創(chuàng)面在加壓包扎的過程中使得局部組織血供減少,形成缺血與缺氧狀態(tài),限制組織增生形成瘢痕,同時(shí)可減少膠原形成,達(dá)到軟化瘢痕的作用[13]。各種包扎對(duì)創(chuàng)面局部的微環(huán)境是影響創(chuàng)面修復(fù)理想與否的結(jié)局也存在著壓力差異性,因不均勻包扎壓力導(dǎo)致創(chuàng)面修復(fù)的微環(huán)境局部出現(xiàn)重度的缺血缺氧后發(fā)生水腫、滲出等均可影響創(chuàng)面愈合或發(fā)生感染。螺旋式包扎形成的壓力梯度有利于控制創(chuàng)面的增生或使瘢痕增生受限,低延展包扎呈長(zhǎng)時(shí)間低壓力狀態(tài),換藥時(shí)打開敷料與繃帶的一瞬間形成的壓力差相對(duì)較低,對(duì)創(chuàng)面不會(huì)造成再次損傷出血或疼痛,提高患者舒適度。因此,每次清創(chuàng)后待創(chuàng)面干燥呈逐步縮小的愈合狀態(tài)時(shí),將愛康膚銀外科敷料或泡沫敷料剪成創(chuàng)面形狀,并略大于創(chuàng)面進(jìn)行保護(hù)性覆蓋后襯上棉質(zhì)襯墊,用管狀繃帶套上患肢后纏繞指繃帶,最后分層纏繞低壓彈力繃帶,保持繃帶輕度緊張力,使肢體活動(dòng)保持在一定范圍。繃帶保持時(shí)間循序漸進(jìn),時(shí)間不宜超過24 h,即應(yīng)松解或更換,壓力維持以30 mm Hg為宜,如患肢合并有淋巴水腫者基礎(chǔ)壓力為40 mm Hg,不宜超過60 mm Hg。關(guān)節(jié)處采用雙層或三層襯墊或薄的泡沫墊,保護(hù)關(guān)節(jié)功能。對(duì)手指(足趾)部分包扎繃帶后應(yīng)檢查是否有脫落或松脫,并檢查指甲部位是否發(fā)紫和觸覺感受遲鈍,包扎完以后保證手指(足趾)仍可以有一定活動(dòng)度。踝關(guān)節(jié)處則應(yīng)用“8”字形包扎2～3層以防止松脫,包住足部不要留下縫隙。螺旋式包扎時(shí)注意每層應(yīng)壓住上一層寬度的50%。

綜上所述,通過對(duì)四肢Ⅱ度或深Ⅱ度燒傷患者采用多層低延展彈力繃帶包扎法,不僅可以減輕患者疼痛程度,縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間,減少換藥次數(shù),還有利于限制殘余創(chuàng)面瘢痕增生,提高患者滿意度,降低并發(fā)癥發(fā)生率。