右美托咪定復合腰硬聯合麻醉對全髖關節置換患者認知功能及血清炎性因子的影響

余紅春 江婷婷 賈洪峰

髖關節置換術通過人工假體的置入代替磨損或者壞死的關節,可以有效改善患者關節功能[1,2]。髖關節置換手術創傷較大,圍術期疼痛及應激反應的發生會造成患者器官功能受損,甚至影響患者預后。對于老年患者而言,認知功能的改變對患者生活質量的影響尤為重要。近年來,越來越多研究發現,髖關節置換患者術后譫妄以及短暫認知功能改變的發生率顯著增加,可能與手術創傷有關[3]。腰硬聯合麻醉是重要的傳統麻醉方式之一,通過椎管內穿刺并給予局麻藥物,以發揮有效的麻醉鎮痛作用,在臨床麻醉中具有重要的意義[4]。雖然腰硬聯合麻醉能有效消除患者疼痛,但是患者緊張以及焦慮等情緒卻無法得到有效緩解。有學者對于腰硬聯合麻醉患者進行研究,發現半數患者在手術過程中存在不同程度的焦慮情緒,而這并不利于患者的術后恢復[5,6]。右美托咪定是近年來臨床應用較多的麻醉藥物,具有良好的鎮靜鎮痛效果。本研究將右美托咪定應用于椎管內,探究其對腰硬聯合麻醉下全髖關節置換患者術后認知功能及血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2021年5月我院收治的髖關節置換術患者87例,按照隨機數字表法將其分為觀察組(n=43)和對照組(n=44)。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經倫理委員會批準,患者及家屬知情并同意本研究。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①美國麻醉師協會(American society of anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;②年齡>60歲;③于我院進行髖關節置換術;

1.2.2 排除標準:①合并嚴重心肺功能障礙;②長期服用影響凝血功能藥物者;③合并穿刺點皮膚破損或者感染;④合并精神或神經系統疾病者;⑤對本研究藥物過敏者;⑥合并強直性脊柱炎或者脊柱畸形者;合并脊柱手術史者。

1.3 方法 2組患者均進行髖關節置換手術,入室后進行心電氧飽和度監護。

1.3.1 對照組:患者給予單純腰硬聯合麻醉,穿刺點選擇T2～T3,1%利多卡因(天津金耀集團湖北天藥藥業)局麻后進行穿刺,穿刺成功后給予腰麻藥物0.5%羅哌卡因(齊魯制藥)5 ml,并采取硬膜外置管,導管方向朝向頭端,留置3 cm。并給予2%利多卡因3 ml作為試驗劑量。術中控制患者平面在T10以下,并根據患者鎮痛情況硬膜外追加局麻藥(0.375%羅哌卡因5 ml,每隔10 min可追加1次)。

1.3.2 觀察組:患者在對照組基礎上硬膜外給予右美托咪定(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,批號h1245054),具體:腰椎穿刺成功并給藥后,在硬膜外給予右美托咪定5 μg,余操作同對照組患者。術后給予硬膜外鎮痛(0.15%羅哌卡因250 ml,4 ml/h,單次劑量5 ml),連續硬膜外輸注48 h。

1.4 觀察指標 觀察并比較2組患者術前、假體植入時、術畢即刻、術后血流動力學,術前、術后3 d血清S-100β、簡易智力狀態檢查量表(MMSE),術前、術畢、術后3 d腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)的影響。

1.4.1 實驗室檢查:采用ELISA法測定血清S-100β、IL-6及TNF-α,血液標本均采自患者肘前正中靜脈,并送我院檢驗科檢測,以上實驗室檢查均由我院檢驗科嚴格按照試劑盒說明書檢測。

1.4.2 評價標準:認知功能評價參考MMSE評分[7],內容包括時間定向力,地點定向力,即刻記憶,注意力及計算力,延遲記憶,語言,視空間。共30項題目,每項回答正確得1分,回答錯誤或答不知道評0分,總分0～30分。評價均以問卷形式發放,并全部收回。

2 結果

2.1 2組患者手術前后血流動力學比較 2組患者術前,假體植入時,術畢即刻,術后6 h SpO2比較差異無統計學意義(P>0.05),觀察組患者術畢即刻HR、MAP較術前顯著降低(P<0.05),觀察組患者假體置入時、術畢即刻HR、MAP顯著低于對照組患者(P<0.05),對照組患者假體置入時HR、MAP較術前顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者血流動力學比較

2.2 2組患者MMSE評分比較 2組患者術前MMSE評分比較,差異無統計學意義(t=0.17,P>0.05),2組患者術后3 d MMSE評分較術前顯著降低(P<0.05),觀察組患者術后3 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者MMSE評分比較 分,

2.3 2組患者手術前后S-100β比較 術前觀察組及對照組患者血清S-100β比較,差異無統計學意義(t=0.18,P>0.05),術后3 d觀察組及對照組患者S-100β較術前顯著升高(P<0.05),術后3 d觀察組術后S-100β顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后S-100β比較 pg/L,

2.4 2組患者炎性因子水平比較 2組患者手術前后TNF-α、IL-6水平比較差異有統計學意義(P<0.05),術前2組患者TNF-α、IL-6含量比較差異無統計學意義(P>0.05),術后2組患者TNF-α、IL-6水平較術前顯著升高,差異均有統計學意義(P<0.05),觀察組術后3 d患者TNF-α、IL-6含量明顯低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者炎性因子水平比較

3 討論

術后認知功能改變是影響患者術后恢復的重要因素[8]。就近期不良反應而言,認知功能障礙可能引起患者墜床,摔倒,誤吸等傷害性事件。就遠期不良反應而言,認知功能障礙可能與患者神經功能缺損以及肢體活動能力的改變有關,而這都會引起患者術后生活質量的下降,降低手術療效。

研究表明,右美托咪定作為靜脈輔助用藥能有效縮短神經阻滯,椎管內麻醉的起效時間,增加患者鎮痛效果,同時提供一定的鎮靜效果,改善患者焦慮情緒[9]。右美托咪定治療窗較寬,作為輔助用藥并不會顯著增加患者呼吸抑制的發生風險。研究表明,椎管內用藥相比于靜脈用藥,具有更小的副作用,且能顯著減少患者麻醉局麻藥的使用劑量[10]。為此本研究將右美托咪定用于患者椎管內麻醉,望探究其對患者認識功能及血清炎性因子的影響。

本研究提示右美托咪定組在面對手術創傷及刺激時更能有效降低患者血流動力學波動,而對照組則在較大的手術刺激時存在一定程度的血流動力學波動,體現為血壓及心率的升高。這可能與右美托咪定椎管內用藥,提供了有效的鎮靜深度,降低了術中敲打、震動等刺激對患者的影響。Yang等[11]也在研究中表明,右美托咪定椎管內給藥能有效增加患者鎮痛程度,降低關節置換手術對患者造成的刺激。

MMSE評分是臨床常用的智力評價量表,能從定向力,即刻記憶等多角度反映患者認知功能的狀態[12]。蛋白S-100B是臨床常用的神經功能損傷標志物,具有較高的特異性。在神經功能受損早期,S-100B蛋白就會大量釋放進入腦脊液,并進入血液,這也為其濃度的測定提供了可能[13]。本研究中,觀察組患者術后3 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。術前觀察組及對照組患者血清S-100β比較差異無統計學意義(P>0.05),術后3 d觀察組及對照組患者S-100β較術前顯著升高(P<0.05),術后3 d觀察組術后S-100β顯著高于對照組(P<0.05),此結果表明,右美托咪定椎管內給藥對于椎管內麻醉的髖關節置換患者具有一定的腦保護作用,這可能與右美托咪定降低了手術刺激及患者的應激反應有關,Li等[14]也在研究中得出相似的結論,不同的是,本研究是椎管內給予右美托咪定,且劑量為5 μg,顯著低于其在研究中的劑量(0.5 μg/kg)。事實證明,椎管內給藥能獲得相似的效果,且右美托咪定使用劑量顯著減少。TNF-α、IL-6是臨床常見的血清炎性因子,也是圍術期炎性反應較為靈敏的評價指標。其中IL-6是白細胞介素家族成員,是由活化的T細胞和成纖維細胞產生的淋巴因子。IL-6不僅能使B細胞前體成為產生抗體的細胞,而且和集落刺激因子協同,能促進原始骨髓源細胞的生長和分化,增強自然殺傷細胞的裂解功能,因此具有調節炎性反應的作用。術后2組患者TNF-α、IL-6水平較術前顯著升高(P<0.05),觀察組術后3 d患者TNF-α、IL-6含量明顯低于對照組(P<0.05)。此結果表明,椎管內使用右美托咪定能有效降低患者炎性應激反應,Sun等[15]也在對糖尿病產婦的研究中發現,右美托咪定能通過α2-腎上腺素受體的激動降低患者血清炎性因子的激活,有效抑制妊娠期糖尿病產婦術中炎癥應激,這與本研究中患者認知功能改變相符合。

綜上所述,右美托咪定復合腰硬聯合麻醉相對于單純腰硬聯合麻醉更能有效減少全髖關節置換患者術中血流動力學的波動,降低患者術后炎性因子水平,改善患者術后認知功能,值得臨床推廣。