不同入路人工股骨頭置換術治療移位性股骨頸骨折的臨床比較

宋華偉 石巖 孟令鑫 許猛子

股骨頸骨折(femoral neck fracture,FNF)是直接或間接暴力所引起的股骨頭以下、股骨頸基底部以上部位的骨折,多發于中老年人群,具有較高的致殘率,對患者身心健康及日常生活造成嚴重影響[1]。對于無移位的FNF,臨床可通過穿防旋鞋、下肢骨牽引、皮膚牽引等保守治療手段進行治療,而對于移位性FNF,還需盡早進行手術治療。人工股骨頭置換術(hip hemiarthroplasty,HHA)因其具有手術創傷小、術后臥床時間短、假體脫位率低等優點在移位性FNF治療中應用較多,且取得了較好的效果[2]。目前,HHA的主要入路方式為直接前入路(direct anterior approach,DAA)及后外側入路,而手術入路不同,術野暴露程度也不同,導致手術效果也存在一定差異[3]。基于此,本研究主要比較不同入路HHA對移位性FNF患者的治療效果,以期為未來臨床選擇更加合適的手術入路方式,提高手術效果,改善患者預后提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年5月醫院140例移位性FNF患者作為研究對象,采用抽簽法分為A組和B組,每組70例。A組中,男38例,女32例;年齡65～83歲,平均(74.31±3.96)歲;疾病Garden分型:Ⅲ型43例,Ⅳ型27例;患側:左側34例,右側36例;ASA分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級39例,Ⅲ級10例;既往病史:糖尿病8例,高血壓12例,冠心病3例。B組中,男34例,女36例;年齡65～84歲,平均(74.64±4.31)歲;疾病Garden分型:Ⅲ型46例,Ⅳ型24例;患側:左側31例,右側39例;ASA分級,Ⅰ級23例,Ⅱ級40例,Ⅲ級7例;既往病史:糖尿病9例,高血壓10例,冠心病4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準:①符合《成人股骨頸骨折診療指南》[4]中相關診斷標準,并通過X線、CT、磁共振檢查確診;②疾病Garden分型Ⅲ、Ⅳ型;③符合HHA適應證,初次行HHA治療;④單側骨折;⑤患者及家屬知曉研究具體內容,并自愿簽訂相關同意書。

1.2.2 排除標準:①髖關節急性感染;②存在凝血功能障礙;③病理性、多發性或陳舊性骨折;④患側既往存在髖部手術史;⑤髖臼明顯退變或破壞嚴重。

1.3 方法

1.3.1 術前準備:患者術前均完善各項檢查,包括血常規、血糖、血凝常規、心電圖、心臟彩超、下肢血管彩超等,并根據X線及CT三維重建掃描結果明確骨折部位、骨折類型、骨折移位程度等情況,待病情穩定、軟組織腫脹消退后實施手術。所有手術由同一組醫生團隊完成,手術所用的股骨頭假體均來自北京蒙太因醫療器械有限公司。

1.3.2 A組:行DAA的HHA治療,全麻仰臥位,于盆骨下方放置體位墊,保持髖關節處于過伸位。以髂前上棘遠端3 cm向外3 cm處為切口起點,沿闊筋膜張肌的表面向遠端作一切口,長7～8 cm,逐層切開皮膚及皮下組織,顯露Hueter間隙,切開筋膜,鈍性分離縫匠肌及闊筋膜張肌的肌間隙,顯露前關節囊。倒“T”型切開關節囊,使股骨頸充分顯露,然后將股骨頭取出,測量股骨頭直徑,根據術前測量結果保留相應長度股骨距后截除股骨頸。再將手術床遠端下降30°左右,將下側患肢外旋并內收,使用擴髓器擴充股骨髓腔,置入型號合適的股骨柄,安裝相應尺寸的人工股骨頭假體,復位髖關節,并對髖關節穩定性與各方向被動活動度進行檢查,對比雙下肢長度,均無異常后沖洗切口,縫合關節囊及闊筋膜張肌肌膜,檢查無活動性出血后逐層縫合切口,無菌敷料包扎。術畢。

1.3.3 B組:行后外側入路的HHA,患者全身麻醉后取健側臥位,以患側大轉子后緣為標志,沿臀大肌方向做一長8～10 cm的切口,切口的2/3在大轉子頂點近側,1/3在大轉子頂點遠側,依次切開皮膚及皮下組織,沿臀大肌肌纖維方向鈍性分離臀大肌,并向兩側牽開,顯露外旋肌群,內旋髖關節,切斷上下孖肌附著點、閉孔內肌及部分股方肌,顯露后關節囊。“T”形切開髖關節后方關節囊,使髖關節充分暴露,顯露骨折斷端,脫位關節,在股骨小粗隆上方1 cm處截斷股骨頸,取出股骨頭,斜形截骨。使用擴髓器擴充股骨髓腔,置入型號合適的股骨柄及人工股骨頭假體,復位髖關節,檢查髖關節穩定性及活動度,對比雙下肢長度,無異常后沖洗切口,縫合關節囊及闊筋膜張肌肌膜,檢查無活動性出血后逐層縫合切口,無菌敷料包扎。術畢。

1.3.4 術后處理:術后均常規使用抗生素預防感染,并皮下注射低分子肝素鈉抗凝,通過下肢氣壓泵治療或穿醫用彈力襪的方式預防下肢深靜脈血栓的形成,同時協助患者進行術后患肢伸直、股四頭肌主動收縮、踝泵運動等康復訓練。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍術期指標:比較2組患者手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后可持續坐位1 h所需時間、首次下床活動時間。

1.4.2 術后疼痛程度:分別于術后24、48、72 h,采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者疼痛程度,量表總分10分,0分為無痛,10分為疼痛劇烈,分數越高,表明患者疼痛越強烈。

1.4.3 髖關節功能:分別于術前、術后6個月,采用髖關節Harris評分表(HHS)[6]評估患者髖關節功能,量表總分0～100分,分值越高提示髖關節功能越好。

2 結果

2.1 2組圍術期指標比較 A組手術切口長度較B組短,術中出血量較B組少,術后可持續坐位1 h所需時間、首次下床活動時間較B組短,手術時間較B組長,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍術期指標比較 n=70,M(P25,P75)

2.2 2組術后疼痛程度比較 A組術后24、48、72 h時VAS評分均較B組低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后VAS評分比較 n=70,分,M(P25,P75)

2.3 髖關節功能 術前,2組HHS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,2組HHS評分均高于術前,且A組高于B組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者HHS評分比較 n=70,分,

3 討論

移位性FNF容易引發股骨頭缺血壞死、骨不愈合等嚴重并發癥[7]。由于移位性FNF多發于中老年人群,因而多采用HHA治療[8]。HHA可采用人工股骨頭假體替代損傷的股骨頸,減輕患者痛苦, 具有較好的治療效果[9]。而近年來“加速康復”理念的盛行及臨床對“微創小切口技術”的追求讓不少外科醫生對HHA的最佳手術入路展開積極的探索,其中關于DAA及后外側入路的研究較多,但究竟何種入路能取得更好的臨床效果,需進一步研究分析。

本研究發現,與后外側入路相比,DAA的手術切口長度、術后可持續坐位1 h所需時間、首次下床活動時間較短,術中出血量較少,但手術時間較長。分析原因可能為,后外側入路為充分顯露髖關節,需切開外旋肌群,對后外側軟組織造成的損傷較大,且易損傷關節囊及臀大肌,因此手術切口較大,術中出血量較多[10]。且后外側入路由于對肌肉軟組織的損傷較為嚴重,患者術后需臥床休養一段時間方可進行功能鍛煉。而DAA對髖關節造成的損傷較小,術中出血量較少[11]。此外,DAA由于術中無需對肌肉組織進行剝離,可維持關節后外側支持結構的完整性,盡早使患者結束臥床狀態,利于其術后早期進行坐立、下床等功能鍛煉,從而縮短坐立、下床活動時間[12]。但DAA操作較為復雜,術者學習曲線較長,若術者操作不熟練,可能會影響手術進程,延長手術時間,這可能也是導致本研究中DAA手術時間較長的原因[13]。

本研究結果顯示,采用DAA的患者術后24、48、72 h時VAS評分均低于采用后外側入路的患者,表明采用DAA的HHA有利于減輕患者術后疼痛程度。分析原因可能為,DAA手術切口較小,對軟組織損傷較小,可減輕手術創傷給患者帶來的疼痛感。此外,DAA術中髖關節處于伸直狀態逐層關閉切口,髖關節前側組織處于緊張狀態,患者術后進行髖關節屈曲運動、踝泵運動等功能鍛煉時可有效降低切口張力,減輕切口牽張引起的疼痛感[14]。而后外側入路對軟組織造成的創傷較大,手術切開時可能會損傷神經,術后出現嚴重的疼痛。此外,采用后外側入路的患者手術切口在髖關節側后方,術后患者進行屈曲髖關節運動時,可能會導致后側方切口周圍組織受到牽拉,增加組織張力,疼痛嚴重[15]。

本研究還顯示,采用DAA的患者術后6個月髖關節功能恢復情況較采用后外側入路的患者好。分析原因可能與DAA有利于保護股神經血管結構,維持髖關節囊的血供,促進術后髖關節受損組織修復,改善髖關節功能[16]。此外,患者手術創傷小,術后疼痛程度較輕,能盡早進行功能鍛煉,從而促進髖關節功能恢復。而采用后外側入路手術的患者手術創傷較大,會延長手術切口愈合時間,影響髖關節功能恢復。且患者術中髖關節附近軟組織受到的損傷較大,血供較差,這也會在一定程度上影響術后切口恢復速度和髖關節功能恢復[17]。

綜上所述,相較于后外側入路,采用DAA的HHA治療對移位性FNF患者造成的手術創口較小,術中出血量較少,減輕術后疼痛程度,促進髖關節功能改善,但DAA的手術時間較長,部分患者無法耐受,臨床需根據患者具體情況選擇HHA入路方式。