支氣管擴張伴圣喬治諾卡菌致肺部感染1例

汪璐 劉霞 陳清紅 譚積善 劉媛

諾卡菌可導致機會性感染,最常見的感染部位是肺部,也可累及腦、腎臟、皮膚等器官,會嚴重威脅到患者生命安全[1,2]。在臨床中,已發(fā)現(xiàn)有多種抗菌藥對諾卡菌具有抗菌活性,因此諾卡菌感染患者用藥選擇較多[3],但由于肺諾卡菌病的影像學特征和臨床表現(xiàn)無特異性,類似于真菌與結核感染,而且該類細菌培養(yǎng)過程比較漫長,患者出現(xiàn)誤診、漏診的風險較高[4]。為更加深入的了解諾卡菌,本試驗對我院接收的1例支氣管擴張伴肺部感染患者進行具體分析。

1 病例資料

1.1 病史 患者,女,43歲。因“左側(cè)胸痛伴咳嗽、咳膿痰、胸悶、氣緊20 d”,入院時間為2020.7.28。查體:體溫36.5℃,脈搏79 次/min,呼吸19次/min,收縮壓90 mm Hg、舒張壓58 mm Hg;神志清楚,精神尚可,全身淺表淋巴結未見明顯腫大,氣管居中桶狀胸,肋間隙變寬,胸壁靜脈無擴張,呼吸正常,語顫正常兩側(cè)對稱,未觸及胸膜摩擦感,雙肺叩診呈過清音,雙下肺聞及散在濕啰音。入院初步診斷:雙肺支氣管擴張伴感染,予以止咳、祛痰對癥治療,及左氧氟沙星(0.5 g,每24 h 1次)靜脈滴注抗感染治療。

1.2 入院后輔助檢查 白細胞計數(shù)9.73×109/L↑、中性粒細胞百分率77.4 %↑、中性粒細胞計數(shù)7.53×109/L↑、單核細胞計數(shù)0.63×109/L↑、紅細胞計數(shù)3.42×1012/L↓、血紅蛋白濃度111 g/L↓、紅細胞比容32.3%↓、淋巴細胞百分率14.8%↓;血沉64.0 mm/h↑;纖維蛋白原5.10 g/L↑;D-二聚體0.56 mg/L↑;降鈣素原0.29 ng/ml↑;超敏C反應蛋白119.12 mg/L↑;白蛋白38.9 g/L↓。

1.3 2020年7月29日血氣分析檢查示 氧飽和度 96.0%、體外剩余堿 2.9 mmol/L↑、體內(nèi)剩余堿3.1 mmol/L↑、標準碳酸氫根27.2 mmol/L↑、實際碳酸氫根27.1 mmol/L↑、紅細胞壓積27%↓、鉀離子3.2 mmol/L↓、鈉離子134 mmol/L↓。且采集肺部膿痰標本送檢痰涂片及培養(yǎng)。

1.4 2020年7月30日胸部CT顯示 雙肺多發(fā)感染,右肺為著,并雙肺下葉部分支氣管擴張;右肺尖陳舊病灶;氣管分叉下片狀影,考慮腫大淋巴結可能;雙側(cè)胸膜稍增厚。見圖1。

圖1 2020年7月30日胸部CT

1.5 2020年8月5日微生物檢測結果回報 鏡下可見革蘭陽性桿菌,菌絲呈分枝狀;次日痰培養(yǎng)時加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色;48 h血平板原始區(qū)可見白色干燥、粗顆粒、口型狀菌落,疑似諾卡菌;哥倫比亞血瓊脂平板培養(yǎng)72 h菌落形態(tài),全自動微生物質(zhì)譜鑒定結果為圣喬治諾卡菌(得分9.448)。藥敏結果顯示該菌株對復方新諾明、阿米卡星、亞胺培南、頭孢曲松敏感。最終診斷為雙肺支氣管擴張伴圣喬治諾卡菌感染,因此停用左氧氟沙星,改用阿米卡星(靜脈滴注,0.2 g,每12小時 1次)聯(lián)合復方磺胺甲惡唑片(口服,2片,每12小時1次)。2020年8月17日復查胸部CT顯示雙肺感染灶較前吸收,各項癥狀顯著改善,囑咐患者出院后應用復方磺胺甲惡唑片(0.96 g/次,每12小時1次,用藥半年)。見圖2～6,表1。

圖2 革蘭陽性桿菌形態(tài) 圖3 革蘭染色及弱抗酸染色

圖4 諾卡菌形態(tài) 圖5 72 h菌落形態(tài)

圖6 2020年8月17日胸部CT

表1 圣喬治諾卡菌藥敏結果及折點范圍

2 討論

肺諾卡菌病是由諾卡菌引起的急性、亞急性或慢性化膿性肺部感染[5]諾卡菌感染常發(fā)生于一些進行性疾病或免疫障礙性疾病患者,部分患者常伴有長期的肺部疾病,如哮喘、支氣管擴張等[6]。諾卡菌感染的局部治療主要為手術清創(chuàng),還可應用磺胺類藥物等進行治療。星形諾卡菌和巴西諾卡菌為造成人類感染的主要諾卡菌類型[7],而喬治圣諾卡菌引起的肺部感染的病例較少,診斷和治療也比較困難。

諾卡菌肺部感染的臨床表現(xiàn)、影像學無特異性,雖然多種抗菌藥對治療該病具有一定的療效,但治療周期較長[8]。諾卡菌致肺部感染目前尚無特效治療方案,臨床觀察發(fā)現(xiàn)如患者癥狀緩解后停藥可造成感染反復發(fā)作,會造成病情遷延難愈[9]。諾卡菌生長繁殖速度較慢,培養(yǎng)過程中易被痰標本中的其他菌群所覆蓋,從而出現(xiàn)漏檢情況[10,11]。有報道顯示革蘭染色法對于診斷諾卡菌具有很好的應用效果[12],在原始標本涂片染色顯微鏡檢發(fā)現(xiàn)疑似諾卡菌時,應將培養(yǎng)時間適度延長,這樣可大幅提升檢出率[13]。本試驗中患者首次痰標本未做涂片鏡檢,細菌培養(yǎng)2 d后報道口腔正常菌群,痰培養(yǎng)時加做痰涂片革蘭染色及弱抗酸染色,符合諾卡菌鏡下形態(tài)及染色特征,因此延長培養(yǎng)時間至5 d,并成功培養(yǎng)出圣喬治諾卡菌,為患者有效治療提供幫助。有研究顯示,諾卡菌可用磺胺甲噁唑/甲氧芐啶治療[14,15],但單一用藥時的療效比較有限,無法顯著改善患者病情。有試驗證實磺胺類(復方磺胺甲噁唑)、碳青霉烯類(美羅培南)、 利奈唑胺聯(lián)合用藥可取得滿意的臨床療效[16-18]。因諾卡菌的耐藥性存在較大的差異性,建議進行常規(guī)藥敏試驗。有報道顯示復方磺胺甲噁唑可引起明顯的不良反應,可在進行尿常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查后,讓患者口服碳酸氫鈉片[19-21]。本例患者入院即予左氧氟沙星抗感染,輔以止咳、化痰等對癥治療后,患者病情仍未見改善。入院5 d后多次送檢痰培養(yǎng)涂片提示諾卡菌屬,之后給予患者口服復方磺胺甲噁唑片,7 d 后病情改善[22,23]。傳統(tǒng)生化鑒定、標本培養(yǎng)難以及時、準確的判定患者病情,因此建議涂片鏡檢見到疑似諾卡菌即可口服復方磺胺甲噁唑經(jīng)驗治療,以免病情加重[24,25]。