艾司氯胺酮作為佐劑在髂筋膜間隙阻滯中的效果觀察

胡 銳 陳 婷 周脈濤 李佳英 周洹竹

髂筋膜間隙阻滯(fascia iliac compartment block,FICB)可為全髖關節置換患者提供較好的術后鎮痛效果,減少中樞性鎮痛藥引起的惡心、嘔吐、呼吸抑制、循環抑制等并發癥[1]。但由于單純安全劑量局部麻醉藥阻滯作用時間及鎮痛效果有限,故臨床上常選用適當的佐劑來增強阻滯效果[2]。有研究表明,氯胺酮作為佐劑可進一步提高股神經阻滯、改良胸廓阻滯的鎮痛效果,但在FICB中應用效果如何目前鮮有研究[3, 4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體,較氯胺酮有更高的作用效力和較少的不良反應[5]。本研究旨在評價艾司氯胺酮作為佐劑行FICB用于全髖關節置換患者術后鎮痛的效果及安全性。

資料與方法

1.一般資料:選取2021年4月～2022年3月筆者醫院擇期行單側全髖關節置換術的患者,性別不限,患者年齡65～80歲,美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級,體重指數(body mass index,BMI)18.5～25.0kg/m2。排除標準:①神經阻滯相關禁忌證,包括局部麻醉藥過敏、穿刺部位破損、感染、凝血功能障礙;②嚴重器質性疾病;③嚴重癡呆或語言障礙無法完成相關指標評估;④近3個月服用精神類藥物或鎮痛藥物;⑤艾司氯胺酮相關禁忌證,包括有血壓或顱內壓升高嚴重風險、艾司氯胺酮過敏、精神障礙。本研究已獲筆者醫院醫學倫理學委員會批準(倫理學審批號:2022-04-001),患者或授權人均簽署知情同意書。

2.方法:本研究采用隨機、對照、雙盲的方法,使用隨機數字表法將患者隨機分為兩組:羅哌卡因+艾司氯胺酮組(RE組)和羅哌卡因組(RS組),所有操作均為同一位麻醉醫生完成,藥物由同一位護士負責配制,每項指標評估均由同一位研究者負責,除了護士,所有人均不知道患者的分組。患者術前均禁食8h、禁水2h。操作前常規監測血氧飽和度、無創血壓和心電圖,建立外周靜脈通路。

髂筋膜間隙阻滯:兩組患者均在術前準備室行腹股溝上入路FICB,參照文獻[6],患者取平臥位,常規消毒鋪巾,將超聲探頭矢狀位放置于腹股溝韌帶上方,mark點指向頭側,向內側滑動并旋轉探頭,識別髂腰肌、縫匠肌、髂筋膜和腹內斜肌,找到縫匠肌和腹內斜肌形成的“領結征”,采用平面內進針技術,使用超聲穿刺針由尾側向頭側進針,針尖到達髂腰肌和腹內斜肌之間穿透髂筋膜,回抽無氣體、無血液后,注射2ml 0.9%氯化鈉溶液確認針尖在髂筋膜間隙內,固定針尖位置。RE組注射0.375%羅哌卡因加20mg艾司氯胺酮共30ml。RS組注射0.375%羅哌卡因30ml,超聲圖像上可見髂筋膜和髂腰肌分離,藥物注射完成后退針,記錄退針時間為阻滯完成時間。用酒精拭子測試阻滯側股神經和股外側皮神經支配區域,冷感覺消失視為阻滯成功,如30min后冷感覺仍未消失,視為阻滯失敗。

麻醉方法:兩組患者均采用全身麻醉,順序靜脈注射0.03mg/kg咪達唑侖、2mg/kg丙泊酚、0.3μg/kg舒芬太尼、0.15mg/kg順式阿曲庫銨進行麻醉誘導,置入合適型號喉罩,術中以1～3mg/(kg· h)丙泊酚靜脈泵注、3～12μg/(kg· h) 瑞芬太尼靜脈泵注及1%～2%七氟烷吸入進行麻醉維持,BIS值維持在40～60,循環波動不超過術前基礎值20%,必要時使用血管活性藥物,視情況追加順式阿曲庫銨。調控麻醉機參數,維持呼吸末二氧化碳在35～40mmHg范圍。所有患者均為同一外科團隊采用相同手術入路實施手術,手術結束前20min停七氟烷,結束前10min停丙泊酚、瑞芬太尼。兩組患者術后均使用鎮痛泵,藥物配方為舒芬太尼150μg、酮咯酸150mg及昂丹司瓊16mg用0.9%氯化鈉溶液稀釋至150ml,設置持續輸注量為2ml/h,自控給藥量為2ml,鎖定時間15min,極限量10ml。手術結束送入麻醉后監測治療室,由護士連接并啟動鎮痛泵,待意識、肌力恢復后拔出喉罩,停留滿30min送回病房。術后,患者主動要求鎮痛或者靜息狀態下VAS評分≥4分時,指導患者使用鎮痛泵自控按鈕,若連續兩次按壓無效則靜脈注射15mg酮咯酸補救鎮痛,給藥過程不低于15s,間隔時間6h以上,每日極量60mg。

3.觀察指標:采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)(0～100分,0分為無痛,100分為無法忍受的劇烈疼痛)評估患者回病房后0、6、12、24、48h靜息與活動時(被動屈髖15°)疼痛程度。記錄患者首次按壓鎮痛泵自控鎮痛按鈕時間以及在病房6、12、24h累積按壓次數。用酒精拭子測試雙下肢冷感覺,兩側肢體神經支配區域冷感覺無差異認為感覺阻滯消退,計算從阻滯完成時間至感覺阻滯消退時間為感覺阻滯持續時間。在能耐受疼痛以及肌力允許條件下,鼓勵患者早期活動髖關節及股四頭肌,并嘗試下床站立以及推著輪椅行走,記錄其在輪椅輔助下具備行走能力的時間。參照Williams等[7]的方法對反彈疼痛(rebound pain,RP)進行量化,患者術后感覺阻滯消退后12h內最高VAS評分與消退前最低VAS評分的差值即為RP評分。記錄術后48h內補救鎮痛、惡心嘔吐、精神癥狀(包括幻覺、煩躁)以及局部麻醉藥中毒、神經損傷、摔倒等不良事件發生情況。

結 果

1.一般資料比較:本研究初始納入90例患者,每組45例,RE組1例患者手術時間過長、1例患者術后拒絕隨訪,RS組1例患者阻滯失敗。最終納入87例患者,RE組44例,RS組43例。兩組患者一般情況比較,差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般情況比較

2.兩組靜息與活動時VAS評分比較:RE組患者靜息狀態下VAS評分在回病房后6、12h低于RS組(P<0.05);活動狀態下,RE組患者VAS評分在回病房后0、6h低于RS組(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者在病房各時點靜息與活動時VAS評分比較 (分,

3.兩組自控鎮痛、自控按鈕累積按壓次數、感覺與活動相關指標、RP評分比較:RE組首次自控鎮痛時間估計值為13.8h (95% CI:9.6h～11.8h)長于RS組10.5h(95%CI:7.2h～9.2h),P=0.029,詳見圖1。在回病房后12h及24h,RE組患者累積按壓次數低于RS組(P<0.05),感覺阻滯時間長于RS組(P<0.001),兩組患者首次下床行走時間比較,差異無統計學意義(P>0.05),RE組RP評分低于RS組,差異有統計學意義(P<0.001,表3)。

圖1 兩組患者首次自控鎮痛時間的Kaplan-Meier生存曲線

表3 兩組患者自控按鈕累積按壓次數、感覺與活動相關指標、RP評分比較

4.兩組補救陣痛情況和不良反應比較:RE組48h內補救鎮痛及不良反應與RS組比較,差異無統計學意義(P>0.05,表4)。兩組均未發現局部麻醉藥中毒、神經損傷、摔倒等不良事件發生。

表4 兩組患者術后48h內補救鎮痛情況及不良反應比較[n(%)]

討 論

本研究結果顯示,與單純羅哌卡因行FICB比較,艾司氯胺酮作為佐劑用于FICB能進一步降低患者的疼痛程度并且延長鎮痛時間,減少鎮痛藥物需求,無明顯不良反應。

艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構體,具有與氯胺酮相似的藥理作用,效能約為氯胺酮的兩倍[5]。此前,氯胺酮已被作為局部麻醉藥佐劑在一些研究中應用。Zhu等[3]研究顯示,羅哌卡因中添加40mg氯胺酮行股神經聯合坐骨神經阻滯可以明顯改善膝關節前交叉韌帶重建術后48h以內的疼痛,減少鎮痛泵藥物用量。本研究使用其一半的劑量,將20mg艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑用于FICB,得到了相似的結果。Othman等[4]研究也表明,在布比卡因中添加氯胺酮行改良胸廓阻滯可以進一步延長接受乳腺癌改良根治術患者術后首次使用鎮痛泵的時間以及嗎啡消耗量。氯胺酮以及艾司氯胺酮可能通過作用于中樞或外周的N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體發揮其佐劑效應,而且它們對阿片受體也有良好的親和力[8, 9]。

有研究證明,氯胺酮及其異構體艾司氯胺酮可通過阻斷脊髓背角神經元的鈉離子通道發揮抑制傷害信號轉導的作用,在外周神經可能也具有類似的機制[10]。但在Lee等[11]的研究中,羅哌卡因中添加氯胺酮臂叢神經阻滯并沒有觀察到相關益處,他們認為結果不一致的原因可能是氯胺酮的劑量不足,但是增加劑量會導致不良反應的增加,因此不推薦氯胺酮作為佐劑在臂叢神經阻滯中使用。而艾司氯胺酮效能較高,不良反應更少,或許會在臂叢神經阻滯中取得好的效果。在感覺阻滯持續時間上,和前述研究相似,本研究僅觀察到1～2h的短暫延長,但是,RE組首次使用自控鎮痛時間的延長以及自控按鈕使用次數的進一步減少具有一定的臨床意義。兩組患者在下床活動時間上并沒有明顯區別,在隨訪中也沒有觀察到摔倒等不良事件的發生,這說明艾司氯胺酮的加入對股四頭肌肌力的恢復沒有明顯的影響。

RP是神經阻滯消退后短期內發生的劇烈疼痛,可能會降低患者疼痛管理效果并導致中樞性鎮痛藥物使用增加,這與本研究采用神經阻滯進行術后鎮痛的初衷是相悖的[12]。骨科手術是RP發生的重要危險因素,而在相關研究中對其鮮有提及[13]。和多數對于RP的研究一樣,本研究采用了Williams等[7]的公式對其進行量化評分。在RE組中觀察到的較低的評分,這表明艾司氯胺酮作為佐劑可一定程度上抑制RP。艾司氯胺酮可能通過延長阻滯時間以及自身的鎮痛機制減少手術創傷所導致的傷害性信號的傳入,從而抑制中樞敏化。此外,RP還可能和炎性反應有關,而艾司氯胺酮可能通過其抗炎特性發揮了作用[14,15]。年齡也是影響RP發生的一個重要因素,兩組患者評分比較差異雖然有統計學意義,但并沒有達到預期,可能是由于筆者的研究對象年齡較高,RP的發生率較低以及嚴重程度不高所致[13]。

本研究采用腹股溝韌帶上入路FICB,針尖距離股神經較遠,進一步降低了神經損傷的風險。其次,股神經及股外側皮神經在腹股溝韌帶上水平走行較為一致,使得兩組患者阻滯效果更加一致有效[16,17]。本研究存在一定的局限性:①無法確定艾司氯胺酮主要是通過全身還是局部機制發揮佐劑的效應;②由于隨訪時間較短,無法觀察到遠期效果。

綜上所述,20mg艾司氯胺酮作為羅哌卡因佐劑應用于FICB,可以提升全髖關節置換患者術后疼痛管理質量、抑制RP且不增加不良反應,筆者將進一步研究艾司氯胺酮作為佐劑使用的合適劑量范圍,觀察其在其他部位(如臂叢神經)神經阻滯中使用的效果。