分層培養模式在重癥醫學科進修醫師教學實踐中的探索

張佳慧 丁 欣 崔 娜

近年來,重癥醫學專業在國內發展迅速,在重癥患者救治、突發災害和公共衛生事件中發揮不可或缺的作用。尤其在經歷了汶川地震、新冠疫情等大型公共安全事件后,重癥醫學成為國家應急救援不可替代的醫學專業力量。隨著住院患者年齡及疾病復雜程度的增加,越來越多的醫院成立了重癥醫學科(intensive care unit,ICU)[1]。重癥患者病情復雜危重,往往涉及不同專科病因診療以及系統化的病情評估,因此要求重癥醫師具備全面的亞專科臨床基礎知識和清晰的重癥臨床思維;然而,目前有許多重癥醫師是由急診、麻醉和內外科醫師轉科而來,往往缺乏重癥醫學專科知識基礎和規范化的臨床思維培訓經歷,從而容易導致對復雜病情判斷能力不足,致使重癥疾病診療水平差異顯著。2008年重癥醫學正式成為臨床醫學二級學科,2009年被確定為一級診療科目,如何做好重癥醫學專科醫師培訓和專業隊伍建設成為推動學科快速發展的重要任務[2,3]。

醫學臨床進修教育,是為進一步提高在職臨床醫師理論及實踐水平而提供的一種繼續教育模式,也是提高臨床醫師臨床實踐能力的重要途徑。針對已經具備一定的重癥知識構架的進修醫師,如何結合其學習特點和進修培訓需求,在較短的時間內使其高效地掌握規范化的重癥臨床思維及診療思路,已成為繼續教育研究的重要內容[4]。

北京協和醫院重癥醫學科每年接收進修醫師數十名,迄今共接收進修醫師近千名,作為我國重癥醫學領域的奠基人和開拓者,在重癥醫學繼續教育工作方面具有豐富的經驗[5,6]。由于受臨床背景及既往工作經驗的影響,重癥醫學科進修醫師臨床工作能力水平參差不齊,培訓需求也不盡相同。單一模式的培養方案并不適用于所有的進修醫師,也不能充分發揮北京協和醫院重癥醫學科進修醫師培訓平臺的優勢。如何使不同臨床背景的進修醫師能得到有針對性的培訓,這對進修醫師教育提出了更高的要求,也提示分層培養模式具有重要的意義。為了提高重癥醫學科進修醫師的培訓質量,本研究根據不同進修醫師的臨床思維及技能考核結果,制訂分層培養方案,以適應不同水平的進修醫師的發展需要。

一、對象與方法

1.教學對象:教學對象為2020年9月～2021年9月在北京協和醫院重癥醫學科參加進修的醫師。

2.方法:分層培養方案是指進修醫師入科后,經過基礎課程培訓與臨床實踐后,進行考核評估,根據考核結果分為副班組、主班組、一線組,采用差異化分層培養模式。

基礎課程培訓與臨床實踐:基礎課程培訓包括下列內容:(1)重癥基礎理論知識:院內感染防控,醫囑開具及病歷書寫,重癥患者識別與評估,機械通氣及呼吸力學,中心靜脈壓及有創動脈壓波形的獲取,PICCO數值的獲取及參數解讀,鎮靜鎮痛藥物的應用規范,重癥患者的譫妄,血濾相關知識,重癥評分,容量負荷試驗,肺復張的流程等。(2)重癥臨床思維:ICU突發低氧血癥的處理,休克的早期識別,少尿的評估,突發高熱的處理流程,脫機困難的處理,心律失常的診治常規等。(3)臨床操作技能:中心靜脈穿刺置管,床旁纖維支氣管鏡檢查,有創動脈置管,PICCO模塊連接與數據獲取,床旁血濾操作等。基礎課程培訓旨在使進修醫師掌握重癥理論知識構架,在入科后2個月內完成。隨后在臨床工作實踐中,結合具體病例分析,講授上述重癥基礎知識和臨床思維在患者身上的應用方法;定期舉辦教學查房,對典型病例進行討論總結,進一步鞏固培訓結果。

考核評估:考核時間為完成基礎課程培訓以及臨床實踐工作滿6個月后。考核形式包括:(1)理論考核:通過題庫抽取題目,應用教育處網絡電子考試平臺完成。(2)臨床技能考核:由醫療組長對常用臨床技能進行考核,包括中心靜脈穿刺、血濾管路預充、呼吸機常見報警處理等。(3)日常工作得分:根據進修醫師日常管理病人及值班表現,考察其崗位勝任力和臨床思維能力,由主管病房醫療組長進行打分。綜合上述3項考核總分,未通過考核者分入副班組;通過考核者,承擔主班臨床工作,擔任主班工作3個月后,再次進行考核,總成績前20%者視為考核通過,進入一線組。

分層培養:經上述培訓及考核后,進修醫師分為以下3組:(1)副班組:多數從事重癥專業時間較短,既往缺少系統的專業培訓。因此,其培養形式以引導式為主,內容主要是常見重癥疾病的診療,采用以授課為基礎教學法(lecture based learning, LBL)和以問題為基礎教學法(problem based learning, PBL),查房過程中注重講解重癥基礎知識和臨床思維在具體患者中的應用。(2)主班組:多數有較長時間的重癥專科工作經驗,其專業技能多來自既往臨床積累,有初步但欠成熟的重癥思維框架。故其培養形式以互動式為主,內容主要是較復雜病例的診療,熟識協和重癥臨床規范操作流程,完善重癥理論構架。眾所周知,重癥超聲是在重癥醫學理論指導下,運用超聲技術,針對重癥患者,以問題導向的、多目標整合的動態評估過程,是確定重癥治療,尤其是血流動力學治療方向及調整精細治療的重要手段。通過實施和解讀重癥超聲,可以評估臟器及系統的病理生理改變和病因學,以重癥醫學診療思路整合上述臨床信息,床旁實施即時診斷和滴定治療、評價療效以改善患者結局[7]。因此,在技能方面,重癥超聲培訓在主班組的分層培養中具有重要價值。要求主班組掌握肺部超聲、心臟超聲的標準切面獲取及測量,并能應用于臨床。(3)一線組:有長時間的重癥專科工作經驗,可獨立處理重癥常見病,進修目的是進一步提高,其培養形式以自主式為主,培養內容為重癥復雜及疑難病例的診療,要求掌握協和重癥臨床思維及規范流程。技能方面,在熟練掌握基礎臨床技能及重癥超聲之外,對其進行重癥科研培訓,參與科室科研工作,并指導其設計課題及撰寫論文(圖1)。

圖1 重癥進修醫師分層培養方案流程圖

3.教學培養效果評價:以學員自評、醫療組長評價和臨床綜合能力考核結果進行綜合評估,評分均為百分制,在進修前和進修期結束后進行測評。

二、結 果

2020年9月～2021年9月,在北京協和醫院重癥醫學科學習的進修醫師一共有40名,學習時長均為1年。經基礎課程培訓、臨床實踐與考核評估,可分為副班組20名(50.0%),主班組16名(40.0%),一線組4名(10.0%),3組之間臨床綜合能力考核成績比較,差異有統計學意義(52.2±5.6分 vs 68.8±4.2分 vs 73.5±6.5分,P=0.003)。經分層培養,各組進修醫師自我評價及醫療組長評估均表明進修后重癥臨床能力得到有效提升(表1)。

表1 3組學員分層培養效果比較(分,

三、討 論

近年來,醫學教育的研究熱點多集中于醫學類本科生、研究生和住院醫師規范化培訓上,上述教學對象的臨床基礎較為均一;而關于進修醫師的培養教學相關的研究較少[8～10]。重癥醫學作為一個新興學科,臨床理念及技術進展日新月異,其教學模式的探討和評價體系一直也是國內外研究的熱點[11,12]。近年來重癥醫學專科在國內迅猛發展,各地區甚至縣級醫院紛紛成立獨立的重癥監護病房,為了應對重癥醫師專科醫師緊缺的現狀,大量其他專業(內科、外科、麻醉、急診)的臨床醫師轉業進入該領域從事專業工作。眾所周知,不同亞專業醫師的臨床思維及行為方式大相徑庭;而重癥患者往往病情危重、發展迅猛且涉及不同的器官組織,要求重癥專科醫師具備短時間內迅速判斷病情、抓住重點并采取相應臨床決斷與救治措施的能力,這在其他專科中并不常見[13]。因此,當其他專業醫師轉至重癥專業后,需要重建現有的固化的診療思維,這個重新學習的過程并不容易。短期培訓班或參加重癥學術會議并不能解決上述難題,而重癥醫學住院醫師或專科醫師規范化培訓時間較長(2～3年),并不能應對當下基層醫院人才需求緊急的醫療現狀,到上級醫院進修學習被視為更為有效的應對手段。隨著我國經濟發展和社會老齡化進程,重癥醫學專科醫師需求量迅速增加,如何制定高效合理規范的重癥進修醫師培養模式,是重癥醫學繼續教育體系亟待解決的重要問題。

“以學習者為中心”作為教育理論和實踐的發展趨勢已流行百年之久,而差異化分層培養正是“以學習者為中心”教學理念的具體實踐[14]。它建立在布魯姆目標分類學、加德納多元智能理論和巴班斯基教學優化理論基礎上,并經過不斷的實踐檢驗探索而成[15,16]。既往研究表明,分層培養模式在其他臨床醫學專科效果顯著[8, 17]。北京協和醫院重癥醫學科作為我國重癥醫學重要的奠基者和開拓者,迄今已接收進修醫師上千名。從以往經驗來看,重癥進修醫師具備以下特點:臨床教育及工作背景復雜,大部分具有從事其他專科的經歷;從事重癥醫學專科工作時間長短不一;重癥專科知識及臨床技能掌握情況參差不齊。既往的重癥醫學進修醫師培養,通常是在單位時間(6個月～1年)采用統一的培訓內容和教學形式(圖2A);對于來自不同發展地區和不同等級醫院,有著不同教育和臨床背景的進修醫師來說,其培訓結果往往差強人意。對于臨床基礎及技能較為薄弱的進修醫師,短期內接受大量培訓,領悟掌握會感到十分吃力;而對于重癥臨床基礎知識和技能背景較好的進修醫師,就會感覺統一的培訓教學較為簡單,不能滿足進修提高的要求。因此,筆者認為對于不同臨床背景的重癥進修醫師進行分層培養非常必要。一方面保證所有的進修醫師能夠掌握重癥的基礎知識和常規診療思維,另一方面使得臨床基礎較好的進修醫師能力得以提高。本研究基于重癥進修醫師的不同臨床水平,分層進階,層層遞進,讓每位進修醫師的能力得到充分發展和更好提升。

北京協和醫院重癥醫學科是中國重癥醫學的發源地,教學平臺建設完備,師資充足,每年的受培訓進修醫師來源穩定,在重癥醫學的基礎理論、基本技術、常規診療思維的培養上積累了豐富的經驗,這為進修醫師的優化培養方案創造了有利條件[4, 18, 19]。本研究針對進修醫師不同個人能力和學習需求的差異,在重癥醫學進修醫師分層培養這一創新模式上進行了初步探討。首先通過基礎培訓和考核對進修醫師進行分組并分層培養。對于從事重癥醫學專業年限較短、未通過考核的進修醫師,主要加強其基礎知識培訓和臨床實踐訓練,以提高其基本臨床技能并建立基本診療思維;對于從業時間較長,臨床技能較為扎實,考核成績較好的進修醫師,在鞏固基礎知識和臨床思維的基礎上,逐步分階段增加重癥超聲、重癥科研等訓練,以增加其深入發展的機會(圖2B)。

圖2 重癥進修醫師培養模式對比圖

本研究發現,即使入科后經過一段時間的重癥基礎知識培訓和臨床實踐,副班組、主班組和一線組的臨床綜合能力考核成績比較,差異仍然有統計學意義,說明不同進修醫師之間臨床能力差異明顯。而要求這些進修醫師在較短的培訓周期(1年)內達到診療水平的同質化難度較大,這也進一步說明了分層培養的迫切性和必要性。經過分層培養,基礎較為薄弱的進修醫師可以有充足的時間和機會夯實重癥基礎,掌握基本的重癥臨床思維,處理常見重癥病例;重癥基礎及臨床背景較好的進修醫師,可以逐步掌握重癥超聲并涉足重癥科研領域,鼓勵其發揮主觀能動性,處理較為復雜的重癥病例,有余力的進修醫師甚至可以完成科研課題設計及論文撰寫發表。因此,對進修醫師進行分層后相應制定訓練計劃的措施更為合理。經過為期1年的分層培養,3組進修醫師的自我評價和醫療組長評價均顯著提升;與以往培訓模式比較,各組進修醫師均表示分層培養模式可以促進學習積極性,參與感、收獲感明確;證實了分層培養的教學成效顯著。

本研究存在一定的局限性:(1)樣本量較小:由于疫情影響,近期進修醫師人員較少,因此本研究結論有待于長期、大規模研究來驗證。(2)教學工作效果評價方法不夠全面:本研究有待于未來開發更加全面客觀的教學評估工具,及進一步隨訪進修醫師返回原工作單位的發展情況,以進一步驗證分層培養模式對進修學員的遠期效果。

四、展 望

綜上所述,筆者所在教學團隊,根據進修醫師的臨床水平進行分層并制定因應的培養方案,因材施教,逐層進階,實際應用中取得了很好的教學效果,不僅合理分配了醫療教學資源,更充分激發了學員的參與感及主觀能動性,為進一步提高重癥進修醫師的培養質量提供了新的模板和思路。總結來說,前期的考核評估是鋪墊和基石,為后期分層培養的順利進行打下了堅實基礎;而后期的分層培養是前期考核評估的拓展和升華,為進修醫師拓展視野、繼而進行深入研究和科研創新創造了有利的客觀條件。