“心身醫學-導師負責制”新模式在全科規范化培訓中的探索

趙旭東 高貝貝 李 雷

黨的十九大提出實施“健康中國”戰略,要以提高人民健康水平為核心,加快轉變健康領域發展方式,全方位、全周期維護和保障人民健康,提倡一種新型的“全民大健康”理念[1]。作為基層群眾健康“第一道防線”的“守門人”,全科醫生也被賦予了“高質量、復合型”的新要求[2]。因此,全科醫師培養至關重要,然而目前全科醫師培養中存在一些問題與不足,主要體現在診療思維能力較弱、醫患溝通能力欠缺、技能操作能力不佳等,針對這些不足與問題,本課題組探索了一種新型的培養模式,即“心身醫學-導師負責制”新模式,以培養適應時代與社會發展需要的高質量復合型全科人才。

一、對象與方法

1．研究對象:選擇2020年9月～2021年9月在筆者醫院規范化培訓的全科醫師54人,依據隨機數字表法分為研究組與對照組,每組27人。學員主要以來自于社區、鄉鎮醫院以及專業學位碩士的規培醫師為主。其中男性25名,女性29名,年齡為22～26歲,平均年齡為24.02±1.38歲,均為本科學歷。兩組學員性別、年齡、學歷比較,差異無統計學意義。本研究所有研究對象均詳細了解研究方案,自愿簽署知情同意書。

2．研究方法:對照組采用傳統的單一的培養模式,即規培學員以各專科輪轉、病房教學為主,采用教授法進行理論培訓、集中示教法進行實踐操作訓練,定期按輪轉科室進行出科考核。

研究組采用“心身醫學-導師負責制”新模式(圖1),是一種以心身醫學教學理念為基礎,結合目前顯著成效的導師負責制教育法[3]。(1)心身醫學理論知識培訓。包括心身醫學的概念、心理問題、醫患溝通技巧等。(2)心身醫學臨床實踐培訓。全科醫師培養不同于院校教育,而是以臨床實踐為主的培養,應加強心身醫學臨床實踐[4,5]。(3)心身醫學培訓評價與考核。導師和規培學員培訓后進行評價與考核,初步認識心身醫學的基本情況,在隨之進入的臨床工作中加以實踐。(4)合理匹配導師與學員。師資力量在全科學員培訓中的作用日益受到重視,通過動態調整模式完善匹配制度,每1～2名規培學員分配一名導師,其責任包括輔導學員理論學習,糾正學員技能操作,對有科研傾向的學員及時指導文章書寫等[6]。(5)建立導師獎懲制度。對于帶教松懈及不負責任導師,給予相應處罰。相反給予相應的獎勵,確保帶教導師積極性。(6)制定全科學員激勵政策。對于表現優秀學員進行獎勵,提高規培學員積極性。(7)新模式下的入科教育。一般入科教育包括科室的基本規章制度、科室文化、教師介紹等情況,在此基礎上加入心身醫學理念,如學員心理評估等。(8)結合心身醫學理念增強學員崗位勝任力。例如,學員除了要詢問患者的主訴、主要癥狀等情況以外,還應注意患者的心理問題,是否存在焦慮、抑郁等,以及工作狀態、家庭問題、個人感情問題等各種情況,全面處理臨床問題,提高崗位勝任力。(9)運用心身醫學理念改善醫患關系。良好醫患關系,被證明是治愈進程中的重要因素,運用心身醫學理念,與患者相互配合、共同參與臨床診治過程[7]。定期對患者進行病情隨訪、心理疏導等,使醫患關系更加和諧。(10)提高規培學員心理素質。規培學員出現心理問題的概率,要明顯高于其他職業人群[8]。通過新模式增強學員心理承受能力,努力提高自身綜合能力,成為高質量復合型全科醫師。(11)鼓勵及肯定學員體現自我價值。定期給學員展現的機會,訓練學員臨場發揮能力、臨場應變能力,提高學員邏輯思維能力,提倡雙語教學,體現自我價值。(12)嚴格對學員進行考核評價。通過目前國外已經應用的評價體系,主要包括對病人照護能力、掌握醫學知識的程度、以實踐為基礎的學習能力、人際交往能力、職業道德、系統實踐能力6個方面[9]。同時還包括醫院和每個規培科室進行的各種出科考核、出科評價等,層層把關,做到全科學員勝任出科的能力。

圖1 “心身醫學-導師負責制”培養模式圖

3．觀察指標及效果評價標準:兩組于培訓前和培訓6個月進行考核,包括一般考試成績(理論知識考核、臨床技能考核、病史采集能力考核、體格檢查能力考核、輔助檢查判讀能力考核)及綜合考核能力(臨床思維思辨能力、醫患溝通能力、工作整體表現、帶教老師對學員評價、患者及家屬對學員評價)。以試卷、評價表、問卷調查表、考核表等形式進行考核。滿分均為100 分。

二、結 果

1．一般考試成績:兩組培訓前一般考試成績比較,差異無統計學意義。培訓后,研究組臨床技能和體格檢查考核評分高于對照組,差異有統計學意義。而兩組理論成績、病史采集、輔助檢查比較,差異無統計學意義(表1)。

表1 兩組學員的一般考試成績分析 (分,

2. 綜合考核評估:兩組培訓前綜合考核評估比較,差異無統計學意義。培訓后,研究組醫患溝通、工作表現、老師評價、患方評價考核評分均高于對照組,差異有統計學意義。而兩組臨床思維考核評分比較,差異無統計學意義(表2)。

表2 兩組學員的綜合考核評估分析 (分,

三、討 論

全科醫師在基層衛生服務系統中的地位日益提高,目前國內全科醫師的現狀、滿意度情況、工作情況等問題,已經成為全科醫師規范化培訓的重點。國內研究納入了275名全科醫師,對其工作滿意度、培訓現狀、培訓態度及培訓意向等情況進行了問卷調查,86.31%的全科醫師找到了工作,一半以上在初級衛生保健機構,醫療機構和衛生管理部門對全科醫師的政策明確程度僅為29.96%,全科醫師對工作的收入及滿意度分別為30.40%和14.98%[10]。雖然我國的全科醫師規范化培訓初步取得了成果,但仍需更好的全科醫師培養政策,提高培養質量。要求衛生管理部門和醫療機構,探索新的培養模式,帶動和提高全科醫師的積極性,加大力度宣傳全科醫學,為健康中國事業的發展提供最基礎的初級保障,提高全民健康水平。

“生物-心理-社會”醫學新模式得到重視,更加關注患者心理和軀體之間的聯系,在這種新型的醫學模式下,產生了一種邊緣學科“心身醫學”,是一種為醫療衛生服務的新興的學科,通過全面的研究人體“心理生理疾患”的根本原因,所致誘因,體內所產生的病理生理變化,臨床癥狀的表現以及疾病發展的趨勢等,給予患者最全面的預防,治療方案,以最大程度提高臨床療效。近年來,心身醫學得到了全面的發展,使醫師在臨床工作中發散思維,多種思維綜合評判疾病,強調患者個體心理和生理兼顧的綜合性治療,進而提高了醫療工作的質量,改善了醫患關系[11]。本研究引入心身醫學理念運用在全科醫師的規范化培訓中,以期培養高質量復合型全科人才。

導師負責制起源于英國牛津大學,主要是把導師與學生更加有效的、全面的互動為實施基礎,以培養學生得獨立思考能力以及提高其對所在專業的積極性為根本目的。導師負責制教學法與傳統教學法比較,更加注重和強調了導師對學生的責任心,以及對學生思維分辨能力的培養,因此,將導師負責制教學貫徹于全科醫師規范化培訓是積極且必要的[12]。有研究表明,導師的工作在住院醫師規范化培訓中對總體的滿意度影響最大[13]。鑒于全科醫師主要服務于個人、家庭和社會居民,為他們提供全面的、連續的基本醫療衛生服務,側重于臨床知識的廣而全,而非專而深,這就要求全科帶教導師具有較強的綜合能力,但現階段我國全科醫師規范化培訓的導師多由高級別的專科醫生擔任[14]。而綜合的全科導師很少,太多的醫生不了解全科醫師的作用以及工作的范圍,仍習慣性地采用專科臨床思維對全科醫師進行培養,使得全科醫師的學員趨向專科化。本研究結合心身醫學理念及導師負責制教學模式,培養全面的高質量復合型全科人才。

通過本研究可以看出,在全科醫師規范化培訓中應用“心身醫學-導師負責制”新模式,規培學員在臨床技能、體格檢查、醫患溝通、工作整體表現、帶教老師對學員評價、患者及家屬對學員評價等方面比傳統培養模式表現好,改變學員在臨床診治過程中被動灌輸的狀況,充分帶動學員積極性與主動性,能夠有意識的運用心身醫學理念,全面看待患者個體,而不是片面地只看到患者所患疾病。導師負責制教學,充分做到導師指導和督促作用與學員的積極性、主動性相結合。督促與監管學員在整個規培期間的工作與學習,使學員能夠主動學習各種理論知識,掌握實踐技能操作,學員能夠更好地去面對所有問題,能與患者做到很好的交流與溝通,增強學員臨床工作中的信心。另外,本研究結果顯示,雖然新型培養模式在諸多方面成績顯著,但學員在理論成績、病史采集、輔助檢查判讀、臨床思維方面,與傳統教學模式比較,無顯著差異,這些方面大多數屬于純理論學習內容,今后可以從這些薄弱環節進一步改善教學模式,力求全方面得到提升。

綜上所述,“心身醫學-導師負責制”新模式定會在全科醫師規范化培訓中得以推廣,目前我院處于初步探索階段,有許多地方需要進一步完善,比如評價體系的進一步完善,導師與學員的處罰獎勵措施等,但隨著逐步推行此類帶教模式,相信會給全科醫師規范化培訓帶來更大的效果,能夠培養出完全合格的全科醫師,促進國家的全科醫療事業發展。