超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管失敗危險因素分析

孫園園,張智林,鄭 瑜,鞏 雪,桑 林,周惠惠,于 銘

(1.空軍軍醫大學西京醫院超聲醫學科,陜西 西安 710032;2.南部戰區總醫院超聲診斷科,廣東 廣州510010;3.西安市中心醫院,陜西 西安 710004)

經皮腎穿刺造瘺術 (Percutaneous nephrostomy,PCN)是治療各種病因所致上尿路梗阻及尿漏的常用方法[1-3]。其中一些因惡性腫瘤侵犯輸尿管、移植腎輸尿管狹窄或功能性孤立腎等原因所致腎積水,無法逆行輸尿管插管或插管失敗的患者,需長時間留置腎盂造瘺管以緩解尿路梗阻[4-5]。而長時間帶管,極易出現造口周圍皮膚感染、堵管、脫管,甚至泌尿系感染等相關并發癥[6-7]。為了確保腎盂造瘺管引流通暢,避免或減少并發癥,需定期更換腎盂造瘺管。超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管是以原腎盂造瘺管為通道置入導絲,在導絲引導下完成造瘺管更換,此法無須重新穿刺腎臟,既可避免不必要的創傷,同時可減少重新置管對患者造成不必要的痛苦[8]。但同軸導絲法換管存在一定的操作失敗概率和出現術后并發癥的風險,比如因原造瘺管堵塞嚴重導絲無法順利通過致操作失敗,因使用原腎盂造瘺通道造成該通道損傷或原造瘺管消毒不嚴格造成感染等情況[9]。本研究通過分析超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管患者的臨床資料,探討在長期留置腎盂造瘺管患者換管過程中,導致換管失敗的危險因素,以期為臨床選擇合適的換管方式提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年6月至2021年6月在我院超聲科行超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管患者的臨床資料。病例納入標準:①完成超聲引導下同軸導絲法更換腎造瘺管1次及以上;②換管前原腎盂造瘺管引流通暢;③患腎無明顯腎積水。排除標準:①換管前超聲探查原腎盂造瘺管已完全脫出腎盂;②臨床資料不完整的患者。最終共納入患者36例,年齡34～80歲,平均(55±14)歲。36例患者共完成同軸導絲法腎盂造瘺管更換91例次,平均更換次數(2±1)次。其中77例次造瘺管成功置換入患腎內且無明顯術后并發癥,被列入換管成功組。其余14例次造瘺管未置入患腎或造瘺管置入患腎內但出現術后并發癥,包括造瘺管未能置入患腎者5例次、造瘺管置入患腎但出現并發癥者9例次(其中出現泌尿系感染或感染加重者6例次、肉眼血尿者3例次),列入換管失敗組。換管前患者本人或其家屬簽署腎盂造瘺管換管知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集:收集患者換管間隔時間、造瘺口處皮膚創面情況(紅腫或有膿性分泌物定義為感染)、造瘺管腎臟入口位置(分別為上盞、中盞、下盞)、患者體重指數(BMI)、尿液顏色及24 h內尿常規;換管后收集換管手術完成情況(造瘺管是否成功置換入腎盂內)、換管后即刻尿液顏色(鮮紅色或粉紅色記為肉眼血尿)、24 h后尿常規(尿白細胞陽性或陽性指標較前加重記為泌尿系感染或感染加重)。

1.2.2 換管方法:①儀器、材料及術前準備:采用Philips EPIQ 7超聲診斷儀,探頭C5-1,頻率2～5 MHz;0.035英寸×150 cm造影導絲(泰爾茂)、美國BRAD8F豬尾型含鎳鈦合金引流導管(該引流管推薦最長使用時間為90 d)。更換腎盂造瘺管前,需查看患者血常規、凝血功能及術前感染結果,凝血酶原時間(PT)>15 s,血小板計數<60×109/L不可行腎盂造瘺管更換手術,需先進行臨床干預并予以糾正后,再行腎盂造瘺管換管手術。②超聲引導下同軸導絲法換管操作步驟:患者常規取俯臥位,體位受限患者依據造瘺管所在患腎位置選擇左側或右側臥位;超聲探查患腎,確定原造瘺管位于腎盂內,造瘺口周圍皮膚及外露造瘺管嚴格消毒并鋪巾;取10 ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗原造瘺管并輕度充盈腎盂;無菌剪刀在遠離造口處剪斷原造瘺管及固定線(圖1A);經原造瘺管斷端管口送入導絲(圖1B),超聲確認導絲進入腎盂內并盤旋(圖1C);退出原造瘺管,將新的造瘺管沿導絲置入腎盂內,超聲確認造瘺管位置(圖1D);退出導絲及塑料支撐管,收緊造瘺管尾端固定線并上推鎖扣進行鎖定;觀察造瘺管引流通暢后外接引流袋,并對造瘺口進行包扎固定。所有患者的操作過程均由同一經驗豐富的醫療小組完成。

A:原造瘺管及周圍皮膚消毒并鋪巾,剪斷原造瘺管末端鎖扣及固定線;B:經剪斷的原造瘺管末端管口送入導絲;C:超聲確認導絲進入腎盂內并盤旋(箭頭所示為腎盂內導絲);D:沿導絲置入新腎盂造瘺管,超聲再次檢查確認新造瘺管已進入腎盂內(箭頭所示為置入腎盂內的新造瘺管)

1.3 統計學方法 使用SPSS 23.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以中位數四分位數間距表示,使用Mann-Whitney檢驗進行組間比較;計數資料以頻數和百分率表示,使用卡方檢驗或Fisher確切概率法進行分析;采用多因素Logistic回歸模型篩選影響同軸導絲法換管失敗的獨立危險因素;換管前后尿白細胞陽性率比較采用Mc Nemar’s檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料對比 見表1。本研究共收集同軸導絲法更換腎盂造瘺管91例次,其中換管成功組77例次,換管失敗組14例次。換管間隔時間(以本研究中所用美國BRAD8F豬尾型含鎳鈦合金引流導管推薦最長使用時間90 d為界)、換管前創面是否感染以及患者BMI(BMI≥24.0 kg/m2定義為超重或肥胖)在兩組間存在統計學差異(均P<0.05)。性別、年齡、換管前泌尿系感染情況、造瘺管經過腎臟的位置以及病因在兩組間比較無統計學差異(均P>0.05)。

表1 超聲引導下同軸導絲法腎盂造瘺管換管結果(例次)

2.2 換管前后患者造瘺管引流尿液白細胞陽性情況比較 91例次腎盂造瘺管更換中,換管前有41例次患者尿白細胞呈現陽性,占45.1%,換管后有12例次患者尿白細胞呈現陽性,占13.2%,換管前、后患者尿白細胞陽性率比較差異有統計學意義(P<0.001),見表2。

表2 換管前后患者造瘺管引流尿液白細胞陽性情況比較(例次)

2.3 同軸導絲法換管失敗危險因素的多因素Logistic回歸分析 將上述存在統計學差異的三個變量:換管間隔時間、換管前造口周圍皮膚創面感染和BMI進行賦值,見表3。運用向前條件法進行多因素二元Logistic回歸分析,結果顯示換管間隔時間≥90 d(P=0.002)、BMI≥24.0 kg/m2(P=0.010)是導致超聲引導下同軸導絲法換管失敗的危險因素,見表4。

表3 Logistic回歸分析中各變量賦值方法

表4 同軸導絲法換管失敗危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

PCN是臨床解決上尿路梗阻致腎積水最為簡單、有效的方法之一。對一些晚期腫瘤或輸尿管狹窄等無法進行手術的患者,PCN可通過尿流改道,快速緩解上尿路梗阻,保存腎功能,此類患者因病情大多需要長期留置腎盂造瘺管,而長期帶管容易引起感染、脫管等一系列并發癥,定期更換造瘺管是減少并發癥的有效措施[10-11]。超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管,操作簡單,無須重復穿刺,但該方法存在一定的操作失敗概率及出現術后并發癥的風險。

本研究納入36例長期留置腎造瘺管的患者,共進行超聲引導下同軸導絲法換管91例次,所有患者換管前造瘺管引流尿液顏色為黃色清亮或略混濁,無肉眼血尿。91例次腎盂造瘺管換管中,造瘺管成功置換入患腎腎盂內86例次,置換成功率為94.5%,與蔣利強等[8]的研究結果基本一致,但換管后有6例次出現泌尿系感染加重(尿液外觀由原來的黃色清亮或略混濁變為混濁或膿性),3例次出現肉眼血尿。將出現術后并發癥的9例次和造瘺管未能置入腎盂內的5例次,共14例次定義為換管失敗組,其余造瘺管成功置入腎盂內且無明顯并發癥的77例次定義為換管成功組。在研究中發現,患者性別、年齡、換管前泌尿系感染情況、造瘺管位于腎臟的位置、病因等兩組比較差異無統計學意義。而換管間隔時間、換管前造瘺口周圍皮膚創面感染和BMI兩組間存在統計學差異。多因素Logistic回歸分析結果顯示,換管間隔時間≥90 d、BMI≥24.0 kg/m2是導致超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管失敗的危險因素,對這類患者在進行腎盂造瘺管更換時,應謹慎選擇使用同軸導絲法換管。

長期留置腎盂造瘺管患者多為家庭護理,無專業醫護人員監督,換管間隔時間取決于患者的依從性。本研究中患者換管間隔時間≥90 d的例數,在換管成功組有12例次,占13.2%(12/77),而在換管失敗組有8例次,占57.1%(8/14),兩組比較有統計學差異。換管間隔時間越長,泌尿系感染可能性就越大,而泌尿系感染則可導致尿液pH值升高。周鵬等[12]的研究結果顯示當尿液pH值≥6.8時微生物最易繁殖,使得尿液濃度增加且易出現沉淀,從而導致造瘺管內尿鹽沉積或結石形成,增加堵管的風險。當原造瘺管堵塞嚴重時,導絲無法順利通過原造瘺管管腔進入腎盂內,增加換管操作難度甚至導致換管操作失敗,本研究中有4例次造瘺管未能成功置入腎盂,是由于原造瘺管尿鹽沉積,主孔堵塞嚴重,僅剩余側孔保證尿液引流,導絲置入過程中未能順利通過堵塞的主孔而致換管失敗。

關于換管間隔時間除取決于患者依從性外,另一個不可忽視的原因是腎盂造瘺時所使用的造瘺管材質。不同材質的造瘺管使用壽命有所不同[13],換管間隔時間也略有差異。本研究中所使用的腎盂造瘺管均是美國BRAD品牌的8F含鎳鈦合金引流管,其材質為硅膠成分,不易發生硬化,該造瘺管建議使用時間為90 d,因此換管時間通常建議不超過90 d。Koras等[14]的研究認為常規情況下,造瘺管應4周更換一次,可能是因為該研究中所使用的腎盂造瘺管是雙腔氣囊導尿管,為軟質膠皮管,尿液腐蝕后極易發生硬化,因此使用壽命相對較短,換管間隔時間也相應縮短。

此外,本研究中患者BMI是導致超聲引導下同軸導絲法更換腎盂造瘺管失敗的一個重要危險因素。當患者BMI≥24.0 kg/m2時,在換管成功組有17例次,占22.1%(17/77),而在換管失敗組有8例次,占57.1%(8/14),兩組比較差異有統計學意義。BMI指數大,代表患者的體形超重或肥胖,超重或體形偏胖的患者皮下脂肪厚度較正常體形的人會偏厚一些,原造瘺管在患者腰背部軟組織內走形的距離會變長,會使得原竇道走形迂曲,換管時若患者的呼吸動度較大,導絲置入過程中可能會出現彎曲[15-16],增加了腎盂造瘺管換管難度,此時就需要調整導絲方向進行多次嘗試,然而反復多次嘗試則有可能造成原造瘺通道損傷導致出血,甚至可能造成換管失敗。本研究中3例次肉眼血尿皆是由于患者體形偏胖,反復多次調整導絲,損傷原腎造瘺通道所致。另1例次造瘺管未成功置入腎盂也是由于患者過于肥胖,導絲置入時嚴重彎曲,無法到達腎盂內,導致換管失敗。本研究中5例次經超聲引導下同軸導絲法換管,造瘺管未能成功置入腎盂的患者,最終徹底拔除原造瘺管,采用Seldinger法重新穿刺,最終完成腎造瘺管更換。

長期留置腎盂造瘺管的患者,造瘺口周圍皮膚感染的情況多有發生。Kumar等[17]的研究報道腎造瘺管留置時間大于1周,感染的風險會增加10%。本研究中出現造瘺口周圍皮膚創面感染的患者有37例次,占40.66%(37/91)。原因分析如下:腎盂造瘺術屬于半開放的微創手術,造瘺口處皮膚存在創面,長時間帶管對皮膚創面反復磨損刺激易造成感染[18-20];造瘺管一旦發生堵塞,尿液有可能會經過造瘺通道外滲至皮膚表面,尿液中的細菌滲入皮膚創面造成感染;若患者在家庭護理時未能及時換藥或消毒不徹底,也會影響造瘺口周圍皮膚造成感染。在本研究中,換管成功組造口周圍皮膚創面感染占35.1%(27/77),換管失敗組造口周圍皮膚創面感染占71.4%(10/14),兩組相比較有統計學差異。由于造口周圍皮膚創面存在感染,同軸導絲法更換腎盂造瘺管時,難以滿足嚴格的無菌要求,因此有可能會造成細菌在換管操作過程中附著于導絲或新置入造瘺管表面進入腎臟集合系統,從而導致泌尿系感染或原有的泌尿系感染加重。

另外,本研究收集了所有患者換管前后24 h尿液白細胞情況,其中換管前有41例次尿白細胞呈現陽性,占45.1%(41/91),換管后有12例次尿白細胞呈現陽性,占13.2%(12/91),換管前、后患者尿白細胞陽性率比較差異有統計學意義(χ2=20.103,P<0.001)。由此可見定期更換腎盂造瘺管,保持造瘺管引流通暢,及時排出腎盂內感染性尿液,可有效改善因長期帶管所造成泌尿系感染的狀況。

綜上所述,換管間隔時間過長(≥90 d)、體重超重(BMI≥24.0 kg/m2)是導致同軸導絲法更換腎盂造瘺管失敗的危險因素,臨床對這類長期留置腎盂造瘺管患者,應謹慎使用同軸導絲法更換腎盂造瘺管。