髖膝關節置換圍術期快速康復綜合管理體系中禁食時間對高齡患者術后康復的影響

羊穎琳 崔雅萍

髖膝關節置換是治療終末期髖膝關節骨性關節炎的有效方法[1-2]。髖膝關節置換的手術技術及假體設計已經相對成熟，隨著快速康復理念的推廣，術后康復及圍術期管理獲得了越來越多的關注[3-4]。由于行髖膝關節置換術的患者中高齡患者占比較高，圍術期管理對患者恢復尤為重要[5-6]。

術前禁食禁水是圍術期管理的一個重要方面，是保證麻醉安全的重要手段。傳統圍術期管理中，采用全麻手術的髖膝關節置換患者需禁食禁水8～12 h[7-8]。臨床實踐中，為便于管理和減少管理錯誤，手術患者一般從術前一天20～22 時開始禁食禁水。而隨著手術量逐年增加，手術時間也逐漸延長，很多患者需至手術日下午甚至夜間方可進行手術[9-10]。由此一來，部分患者禁食禁水時間可長達24 h。相關研究顯示，長禁食時間可導致惡心嘔吐等短期胃腸道并發癥發生率升高等不良后果，并可能對患者術后康復產生影響[11-12]。但是，術前禁食時間長短對術后患者下地時間、術后住院日及患者人工關節功能等的影響并不明確[13-14]。

近年來，隨著對圍術期管理的重視，快速康復及精細護理理念快速發展，我們據此改進了圍術期管理流程，采用個性化禁食方案，并與傳統圍術期護理患者實際禁食時間、術前患者要求補液比例、誤吸發生率、術后惡心嘔吐等消化道癥狀發生率、術后下地時間、術后住院日及隨訪時患者關節功能評分等進行全面比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院倫理委員會審核同意，患者及其家屬均知情同意。依據術前禁食時間管理方式不同，將2018 年7 月至2021 年6 月行髖膝關節置換的患者隨機分為對照組和快速康復組。

納入標準：①診斷為終末期髖、膝關節疾病，擬接受髖、膝關節置換手術； ②X 線表現與臨床癥狀、體征符合，年齡大于80 歲；③同意參加該項研究并簽署知情同意書。

排除標準：①急性感染、腫瘤、孕婦、免疫性疾病、肝功異常、代謝性骨病及消化道疾??；②年齡小于80 歲，預估生存期不超過12 個月；③全身情況差、 高熱、嚴重心肺功能障礙及頸前部有血腫或腫脹；④不同意參與研究。

共納入患者760 例，采用計算機隨機分組法，髖膝關節置換分層入組，患者隨機分為對照組及快速康復組，各380 例。對照組年齡（69.5±9.2）歲，男113 例、女267 例，身高（162.9±8.5） cm，體重（67.7±13.2） kg；髖關節置換203 例、膝關節置換177 例；快速康復組年齡（70.2±10.7）歲，男106 例、女274 例，身高（161.3±9.5） cm，體重（65.6±11.5） kg；髖關節置換202 例、膝關節置換178 例。兩組患者一般資料比較無統計學差異（P＜0.05），具有可比性。

1.2 圍術期及術中管理

對照組380 例患者采用傳統禁食方案，即手術日第一臺手術患者術前一日晚8 時開始禁食禁水，其余患者術前一日晚10 時開始禁食禁水?？焖倏祻徒M380 例依據快速康復理念及精細化護理流程，制定個性化禁食方案，基本參照術前2 h 禁清流質，術前4 h 禁半流質，術前6 h 禁固體飲食。

術中及其余圍術期管理措施相同。術前一日常規口服一次NSAIDs 藥物（塞來昔布200 mg，口服），口服助眠藥物一次（酒石酸唑吡坦片10 mg，術前一日晚8～9 時口服）。術前30 min 頭孢呋辛1.5 g 預防性靜脈應用一次，術后預防性抗生素應用24 h（頭孢呋辛1.5 g，一天兩次），術后常規NSAIDs 藥物（塞來昔布200 mg，一天一次口服）及曲馬多（氨酚曲馬多片37.5 mg，一天三次口服）鎮痛及常規護胃消腫抗凝等治療。髖關節置換均采用后外側入路，膝關節置換均采用髕旁內側入路，手術假體選擇及手術方式相同。

患者出院標準：髖關節置換術后可自主下地并在助步器輔助下相對自如行走，膝關節置換術后患者膝關節屈伸達到伸0 °，屈曲110 °；傷口愈合良好，無顯著滲液；無其他影響出院的并發癥。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者實際禁食時間、術前患者補液量、誤吸發生情況、術后惡心嘔吐等消化道癥狀發生情況，以及術后下地時間、術后住院日，記錄兩組患者手術時間及術中失血量。髖膝關節置換患者記錄術后6 周隨訪時Oxford 關節功能評分。

1.4 統計分析

采用SPSS 23.0 軟件進行數據處理。兩組數據采用配對t檢驗進行比較，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組患者實際禁食時間、禁水時間、術前患者補液量、誤吸發生率、術后惡心嘔吐發生率、術后下地時間、術后住院日，以及術后6 周髖、膝關節功能評分分別為（15.7±1.5） h、（15.7±1.5） h、（712±16） mL、0、72/380、（2.9±1.0） d、（5.1±0.6） d、（21.3±8.3）分、（21.57±8.7）分；快速康復組患者上述指標分別為（4.9±0.8） h、（2.5±0.3） h、0 mL、0、25/380、（1.8±0.7） d、（4.8±0.7） d、（19.6±5.8）分、（22.43±8.2）分。對照組術前禁食時間顯著長于快速康復組；術前患者要求補液比例對照組顯著高于快速康復組；兩組患者均未出現術中術后誤吸；術后惡心嘔吐發生率對照組顯著高于快速康復組；術后下地時間對照組顯著長于快速康復組；術后住院日對照組平均值大于快速康復組，但無統計學意義；術后6 周關節功能評分兩組無顯著差別。

對照組和快速康復組膝關節置換手術時間分別為（59±11） min 及（55±12） min，兩組無明顯統計學差異。對照組和快速康復組髖關節置換手術時間分別為（51±6） min 及（52±7） min，兩組無明顯統計學差異。對照組和快速康復組膝關節置換術中失血量分別為（49±20） mL 及（47±17） mL，兩組無明顯統計學差異。對照組和快速康復組髖關節置換術中失血量分別為（143±21） mL 及（152±25） mL，兩組無明顯統計學差異。

3 討論

隨著快速康復理論和精細護理理念的發展，關節外科對關節置換圍術期管理的重視程度逐漸提高[15]。在手術技術及假體設計相對成熟的今天，圍術期管理成為影響患者滿意度及術后康復的重要因素[16]。術前禁食禁水是圍術期管理的一項重要內容，是保障術中麻醉安全的一項重要措施，同時，近期研究顯示，術前禁食禁水的時間長短對術后惡心嘔吐等胃腸道并發癥的發生率有顯著影響，并進而影響患者的術后康復[17-18]。為此，本研究對比了按照傳統圍術期管理方案進行禁食禁水的髖膝關節置換患者及參照快速康復綜合管理理念個性化制定禁食禁水方案的同類患者，比較兩組患者術后短期內胃腸道并發癥的發生情況及術后人工關節的康復情況，以探討髖膝關節置換圍術期快速康復綜合管理體系中禁食禁水時間對高齡患者術后康復影響[19]。

研究發現，快速康復組禁食及禁水時間顯著少于傳統方案組?？焖倏祻徒M禁食平均時間僅為5 h左右，基本相當于或略長于日常三餐之間的間隔時間，且380 例患者均未要求術前補液；該組患者的術后惡心嘔吐的發生率也顯著低于傳統方案組，其饑餓感和術后惡心嘔吐帶來的不適感顯著少于傳統方案組，患者術前感受大幅改善。余昆等[20]的研究也得到了類似的結果，快速康復組禁食禁水時間顯著縮短后，術前補液率也隨之減少。俞德浩等[21]報道，縮短禁食時間后，患者術后短期內胃腸道并發癥的發生率顯著下降，這與我們的研究結果一致。

本研究還發現，快速康復組患者術后下地時間早于傳統方案組。這可能是由于術后惡心嘔吐發生率的降低，使得因胃腸道不適等原因不能早期下地活動的患者減少而導致的。早期下地是術后早期康復的一項重要內容，對深靜脈血栓及肺動脈栓塞的預防有重要意義[22-23]。但是，在本研究中，兩組患者均未出現癥狀性下肢深靜脈血栓。可能的原因是，傳統方案組雖然患者下地時間較快速康復組患者延遲，但延遲時間也僅為1～2 d，且患者在臥床期間也進行可承受范圍內的踝泵等物理抗凝運動及藥物抗凝措施。下地時間的少量延遲并未導致癥狀性下肢深靜脈血栓的顯著上升。另一個可能的原因是，在采用常規藥物及物理抗凝措施后，髖膝關節置換術后癥狀性下肢深靜脈血栓及肺動脈栓塞的發生率相對較低，而本研究樣本量相對較少，所以在本研究中未觀察到顯著的癥狀性下肢深靜脈血栓發生率的差異。

本研究中，患者均需達到一致的人工關節功能方可出院。因此，術后住院時間長短可反映術后短期內關節功能恢復速度。術后住院日統計結果顯示，兩組患者之間術后住院時間長短無顯著統計學差異，但是在數據上快速康復組患者略短于傳統方案組。這說明術前禁食禁水時間的長短對術后短期內患者人工關節的功能仍可產生一定影響。至術后6 周隨訪時，兩組患者人工關節Oxford 評分已無顯著差異。因此，術后禁食禁水時間對術后關節功能的影響為短期影響。

在安全性方面，兩組患者術中及圍術期均未發生誤吸。一方面，說明術前按照快速康復理念縮短禁食禁水時間不會提高麻醉過程誤吸發生率，本研究采用的個性化禁食禁水方案可有效保障麻醉安全。另一方面，精細護理對術后誤吸等并發癥的發生率至關重要[24-25]。在本研究中，兩組均有90 歲以上的超高齡患者，并且傳統方案組存在一定量的發生惡心嘔吐的患者，此兩類患者均為誤吸高風險人群，但在本研究中均未出現誤吸。在本研究實施過程中，為更好地實施快速康復措施，快速康復組采用了與治療組固定而不是床位固定的責任護理制度，護理人員與手術醫生相對固定，便于開展精細護理。我們認為這也是兩組患者均無誤吸發生的重要原因之一。

本研究仍有幾點不足之處。首先，本研究未精確評估術后人工關節功能情況，但通過術后下地時間、采取統一出院標準下的術后住院日等數據反映了術后的關節康復情況，后續我們將通過詳細評估患者關節活動度、疼痛、腫脹等情況，進一步探索術前禁食禁水方案的變化對術后人工關節的影響。其次，本研究為回顧性隊列研究，有一定的樣本量，通過兩組患者間的對比，探索了髖膝關節置換圍術期快速康復綜合管理體系中禁食禁水時間對高齡患者術后康復影響，但是在評估術后癥狀性深靜脈血栓等發病率較低的并發癥時仍有一定的局限性。尚需大規模的隨機對照研究，進一步研究圍術期管理體系中禁食禁水時間帶來的一系列影響。

4 結論

髖膝關節置換圍術期管理中，按照快速康復理念及精細護理理念，制定個性化術前禁食水方案?？纱蠓s短術前禁食禁水時間，在不影響麻醉安全性的前提下，可顯著降低術后短期胃腸道并發癥的發生率，并可使患者下地時間提前，提高患者關節功能恢復速度，縮短術后住院日，但并未影響術后6 周的關節功能。