精神分裂癥伴抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎一例

林 霜 馬彩艷 周涌燦

自身免疫性腦炎泛指一類由自身免疫機制介導的腦炎。抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-Daspartate-receptor，NMDAR）腦炎是自身免疫性腦炎的最主要類型，其臨床表現符合彌漫性腦炎，與經典的邊緣性腦炎有所不同[1]，它以精神行為異常、認知障礙、癲癇發作、言語障礙、運動障礙、不自主運動、意識水平下降與自主神經功能障礙等為主要表現，血清和腦脊液中可檢測到抗NMDAR 抗體[2-3]。現將浙江省立同德醫院綜合內科近期收治的1 例抗NMDAR 腦炎合并精神分裂癥患者的診治經過報道如下。

1 病例資料

本研究通過浙江省立同德醫院倫理審查（倫理批件號：浙同德倫審2022 研第185 號-JY）。

患者謝某，女，61 歲，無業。因“言行異常20 余年，再發半年，昏迷2 d”于2022 年10 月28 日浙江省立同德醫院綜合內科收治入院。患者20 余年前出現胡言亂語，診斷精神分裂癥，長期生活懶散，能適當料理家務。半年前再次出現言行異常，于當地精神專科醫院及綜合醫院治療，曾予利培酮等藥物治療，癥狀未緩解，并出現全身僵硬，大小便失禁，發熱、呼之不應，拒食拒藥，后出現昏迷，轉至我院。既往有高血壓病史；腰椎骨折手術史。病前性格內向。母親有“精神分裂癥”病史，已故。入院體格檢查及輔助檢查：生命體征平穩，留置鼻胃管，淺昏迷，肌張力亢進，肌力檢查不配合。精神檢查無法完成。實驗室檢查：白細胞計數11.9×109/L，磷酸肌酸激酶1401 U/L，D-二聚體1.91 mg/L，丙氨酸氨基轉移酶及天門冬氨酸氨基轉移酶升高，血氣分析、甲狀腺功能、腫瘤標志物未見異常，梅毒艾滋及肝炎陰性，利培酮濃度無異常，抗核抗體1∶100，Ro-52 陽性（++）。B 超、心超、胸部CT、心電圖、頭顱MR 未見異常，腦電圖未見異常，完善盆腔CT 未見異常。患者入院后出現發熱37.6 ℃，心率120～130 次/分，伴肢體抖動，出汗多，四肢冰涼，淺昏迷，予轉重癥監護室，急查血示磷酸肌酸激酶1549 U/L，乳酸脫氫酶333 U/L，診斷考慮惡性綜合征可能，予無創呼吸機輔助通氣、補液、維持電解質平衡、適當鎮靜、溴隱亭治療，次日轉回我科。入科時神志清，心率快，血壓高，雙肺呼吸音粗，余同前。治療上予奧氮平口服及對癥支持治療，患者癥狀有緩解，第5 天患者出現躁動不安，四肢抽搐1 次，行腰穿檢查，因患者手術疤痕未穿刺成功，行血清自身免疫性腦炎抗體檢測，結果示：抗NMDAR 抗體：1∶32。診斷為自身免疫性腦炎（抗NMDAR 腦炎），治療上予靜注人免疫球蛋白，口服激素[4]，抗精神病性癥狀及防治癲癇，輔以中醫針刺治療。后患者精神癥狀緩解，自主服藥進食，下床活動，好轉出院。院外繼續口服激素，并予以口服硫唑嘌呤治療。

2 討 論

本例患者為老年女性，既往有精神分裂癥病史多年，本次發病仍以精神病性癥狀為主，單從精神癥狀很容易誤診，而該患者伴發熱、意識改變、認知障礙及不自主運動，出汗明顯，又需考慮惡性綜合征可能，惡性綜合征是抗精神病藥物引起的一種少見而嚴重的不良反應，在臨床上以發熱、肌張力增高，同時伴自主神經功能紊亂[5]，如不能及時發現與治療，死亡率較高。而該患者血清抗NMDAR 抗體陽性，結合病史及檢查結果明確診斷，給予丙球及激素等治療后緩解。然而自身免疫性腦炎的患者經常以精神病性癥狀為首發癥狀，并且在一些抗NMDAR 抗體陽性的患者中，幾乎不伴有或很少有神經系統的癥狀或體征，此時與精神分裂癥的臨床癥狀幾乎相同。而本例患者既往就有精神病史，很難鑒別，所以當患者在疾病發展過程中出現精神病性癥狀明顯變化，或伴意識改變、發熱等癥狀時應考慮是否合并神經系統器質性病變，臨床上需盡快完善自身免疫性腦炎相關抗體檢測以明確診斷[6]。因此，在接診患者時可聯合神經內科等多學科診治，以免誤診漏診。

目前抗NMDAR 腦炎作用機制尚不明確，而臨床發現其與腫瘤的發生密切相關，合并腫瘤的患者絕大多數為女性，但也有一大部分患者多年隨訪并未發現有腫瘤[7]。本例患者隨訪至今未發現腫瘤，但仍需定期常規進行盆腔CT 或超聲檢查。

目前對于自身免疫性腦炎的治療，丙球及糖皮質激素作為一線免疫治療，適用于多數患者[2，8]。本例患者療效顯著，對重癥患者可以重復使用丙球，而利妥昔單抗可酌情用于一線免疫治療無效的重癥患者。對于精神病性癥狀的控制可以選用奧氮平、丙戊酸鈉、氟哌啶醇和喹硫平等及苯二氮卓類藥物，對于伴癲癇的患者可選用廣譜抗癲癇藥物[9]。在使用抗精神病藥物及抗癲癇治療過程中需要注意藥物對意識水平的影響和錐體外系的不良反應等，待免疫治療起效后應及時減停抗精神病藥物。同時輔以中醫針刺醒腦開竅改善患者認知，起到中西醫協同作用。

自身免疫性腦炎早期積極治療預后較好，臨床醫師需加強早期自身免疫性腦炎的臨床識別及診斷能力。