膨脹海綿后鼻孔填塞在局部麻醉鼻內鏡手術中的應用

喬勝鐸,張永建,郭云賀

(長春長庚眼耳鼻喉醫院,吉林 長春 130000)

鼻竇炎是耳鼻喉科常見病之一,由于鼻內鏡手術的推廣普及,加上前組鼻竇相對安全,基層醫院開展此類鼻內鏡手術較為廣泛。由于基層患者對全麻認知不足,使基層醫院選擇局部麻醉下鼻內鏡手術較為普遍。局部麻醉患者術中清醒且需要保持仰臥體位,致使術區血性物流至鼻咽引起患者咽部不適,術中需清理口腔血性分泌物,加上麻醉效果的局限性,進一步增加患者術中不適。本研究通過對比術中的不同處置方法,觀察患者術中口腔血性分泌物清理次數及不適度視覺模擬量表(VAS)評分,明確膨脹海綿后鼻孔填塞在局部麻醉鼻內鏡手術中的優勢。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2021年6月行局部麻醉下鼻內鏡手術的前組鼻竇炎患者75 例,按照數字表隨機分為A,B,C三組,每組25 例。A組男16 例,女 9 例,年齡(43.0±9.4) 歲。B組男14 例,女11 例,年齡(40.5±11.9) 歲。C組男12 例,女13 例,年齡(45.0±13.19) 歲。三組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。所有患者均簽署知情同意書,且該方案通過醫院倫理委員會批準。

1.2 納入和排除標準

納入標準:符合前組鼻竇炎診斷標準[1];可耐受及配合局部麻醉。排除標準:合并血液疾病、高血壓病及肝、腎、心肺功能不全者;精神異常、認知功能障礙者;非成年者及年齡≥60 歲者;鼻息肉患者;合并腫瘤者。

1.3 方法

A組術中予以后鼻孔膨脹海綿(北京英佳麥迪克醫用材料有限公司)填塞,B組術中用凡士林紗條(河南新飄安高科股份有限公司)填塞后鼻孔,C組術中未填塞。所有患者術前30 min均給予苯巴比妥鈉0.1 g及阿托品0.5 mg肌肉注射,鼻內鏡直視下鼻腔將浸有1%丁卡因30 mL+0.1%鹽酸腎上腺素3 mL的腦棉片先后2次給予雙鼻腔表面麻醉并收縮鼻腔黏膜,分別于鼻丘、蝶腭孔、鉤突前緣、上頜竇口后囟部及鼻甲黏膜下給予0.5%利多卡因20 mL+0.1%腎上腺素10滴進行局部浸潤麻醉。A組患者表面麻醉和收縮鼻腔后,雙鼻腔置入膨脹海綿,膨脹海綿根據患者鼻咽腔前后深度進行截取,使其后端抵鼻咽后壁,后鼻腔內仍有1.0～1.5 cm的空隙;B組在表面麻醉和收縮鼻腔后行后鼻孔凡士林紗條填塞,折疊凡士林紗條后自下而上填塞封閉后鼻孔,鼻腔內保留1.0～1.5 cm;C組患者表面麻醉后直接進行局部浸潤麻醉。手術方法:鼻內鏡下采用Messeklinger手術方式開放鼻竇,美敦力動力切割系統輔助。手術完成后,A組和B組分別取出術中后鼻孔術填塞的膨脹海綿和凡士林紗條,予以納吸綿和膨脹海綿填塞鼻腔,C組則直接予以納吸綿和膨脹海綿填塞鼻腔。患者手術均為同一位高年資副主任醫師完成。

1.4 觀察指標

記錄并比較三組患者術中口腔吐血清理次數及術中不適度VAS評分。手術開始前,詳細告知患者手術全程需要用口呼吸,同時口腔唾液或者鼻腔出血流入口腔時切勿吞下,要將其用舌頭頂在口角,由助手持第二吸引器抽吸。手術結束1 h進行術中不適度水平評分,即用0～10 分評估術中的不適程度,0 分表示無任何不適,10 分表示極度不適。

1.5 統計學方法

2 結 果

A組和B組清理次數比較,差異無統計學意義(P>0.05),A組、B組清理次數均明顯少于C組,差異均有統計學意義(P<0.001)。主觀不適感視覺模擬量表(VAS)評分A組與B組、A組與C組比較,差異均有統計學意義(P<0.001),但B組和C組比較,差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組口腔清理次數及術中不適感VAS評分比較

3 討 論

慢性鼻竇炎(CRS)是一種高度異質性疾病,發病與解剖結構、遺傳及環境等多種因素有關,多中心CRS流行病學調查數據表明,中國人群CRS總體患病率為8%[2]。竇口鼻道復合體(OMC)由Naumann首先提出,多數學者認為OMC解剖結構變異可引起局部纖毛功能障礙,導致鼻腔黏液潴留而易于感染發生,導致CRS經久不愈[3]。現階段CRS外科治療主要是通過手術解除鼻腔解剖結構異常,清除病變,開放竇口恢復鼻腔、鼻竇通氣功能,使病變黏膜逐漸恢復正常,遭到破壞的纖毛清除功能和腺體功能得到恢復,從而實現治愈CRS的目的。

國內廣泛培訓學習制度使得鼻內鏡下CRS手術普及到各級醫院[4-5],多種原因使患者仍選擇局部麻醉下手術(而局部麻醉費用較低是其原因之一)。在內鏡下CRS手術過程中患者體位以仰臥位多見,手術創面出血等常流至口咽,引起患者咽部不適,需頻繁清理口腔分泌物及血液,造成患者不適和恐慌,這也不可避免地影響手術進程。既往術中予以紗條填塞后鼻孔有一定作用,但患者脹痛不適感較重,且紗條易松動移位,使其失去封閉作用,一旦脫入咽腔進一步加重患者不適。膨脹海綿由聚乙縮醇制成,具有高吸水性、高彈性等特性,其吸液后質地柔軟,同時可以根據需要裁剪,且在膨脹后可隨周圍解剖結構塑形。本研究結果顯示,A組和B組患者術中口腔吐血清理次數相當,兩組均明顯少于C組。術中患者主觀不適感VAS評分比較,A組不適感明顯比B組和C組輕。凡士林紗條雖能有效封閉后鼻孔,減少血性物等進入口腔,而加壓填塞的凡士林紗條缺少彈性,必然引起疼痛,也就造成患者不適。無填塞必然造成清理次數增多,雖無凡士林紗條壓迫引起疼痛,可也因血性物、局部麻醉藥進入口腔及恐懼等造成患者不適表現明顯。值得提及的是膨脹海綿置于后鼻孔后,其吸液膨脹后可有效封閉鼻咽腔,鼻腔部分膨脹后正好使其嵌于后鼻孔,避免了移動。膨脹海綿無論是封堵效果還是舒適性方面均具有明顯優勢,這與陳靜等[6]報道結論相似。

總之,在鼻內鏡下CRS手術中應用膨脹海綿后鼻孔鼻咽填塞是非常實用的可行性操作方法,特別是開展局部麻醉下的鼻內鏡CRS手術,可降低患者不適度,特別適合術中出血較明顯的患者。而且,患者術中口腔清理次數的減少也間接提高醫生的手術操作專注度,縮短了手術時間。