超早產(chǎn)兒臨床特征及預(yù)后

關(guān)豪,張櫻彥,王慧娟,呂榮吉,孫東嬌,夏磊

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院 新生兒科,河南 鄭州 450052)

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展及新生兒救治水平的進(jìn)步,早產(chǎn)兒的救治生存質(zhì)量不斷提升,其中超早產(chǎn)兒生存率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量雖有較大的提高,但較高的疾病罹患率及遠(yuǎn)期不良結(jié)局仍是社會(huì)、家庭負(fù)擔(dān)的主要來(lái)源[1-2]。國(guó)內(nèi)外不同地區(qū)間醫(yī)療救治水平、救治觀念等多因素的差異,致使超早產(chǎn)兒存活率差異較大,與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,國(guó)內(nèi)救治能力仍有較大差距[3-5]。因此,本研究通過(guò)回顧性分析265例超早產(chǎn)兒臨床資料,總結(jié)其臨床特征及影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,為臨床救治提供一定參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年1月至2020年12月鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院產(chǎn)科出生、胎齡<28周、出生后立即轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(neonatal intensive care unit,NICU)的265例超早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床病例資料不完整、宮內(nèi)即考慮先天發(fā)育畸形、懷疑遺傳代謝病和/或染色體病者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 研究方法

1.2.1臨床資料收集 采用回顧性調(diào)查的方法,制作調(diào)查表,通過(guò)電子病歷系統(tǒng)采集超早產(chǎn)兒(extremely preterm infant,EPI)及母孕期、分娩期的臨床數(shù)據(jù)。(1)患兒:性別、胎齡、出生體重、分娩方式、是否試管嬰兒、Apgar評(píng)分、分娩方式、疾病譜及主要診療措施等[新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)、感染性肺炎、腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage,P-IVH)、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(retinopathy of prematurity,ROP)、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥(periventricular leukomalacia,PVL)等,肺表面活性物質(zhì)使用情況、呼吸支持使用情況等]。(2)母親:孕/產(chǎn)次、羊水情況(羊水污染、過(guò)多/少)、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用情況等。

1.2.2診斷 (1)胎齡據(jù)孕母末次月經(jīng)及超聲綜合評(píng)定;(2)NRDS等疾病、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用等診療參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》及相應(yīng)專家共識(shí)[6-8];(3)母孕產(chǎn)期合并癥及診療:如妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素等診斷參考第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》及相應(yīng)專家共識(shí)[9]。

1.2.3預(yù)后判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)基本生命體征平穩(wěn),可自主進(jìn)奶;(2)室溫下體溫穩(wěn)定;(3)已停藥物及氧療;(4)體重增長(zhǎng)速度達(dá)10～30 g·kg-1·d-1,體重≥2 000 g或糾正胎齡≥36周。以上4條均達(dá)到為治愈,其中1條未達(dá)到為好轉(zhuǎn),治愈和好轉(zhuǎn)出院均定義為存活(轉(zhuǎn)院或出院時(shí)病情不穩(wěn)定者,均在出院后4周采用電話回訪)[6]。根據(jù)住院期間家屬救治態(tài)度和患兒實(shí)際接受的治療措施是否積極,進(jìn)一步分為救治無(wú)效死亡和放棄治療2種情形;此外,對(duì)于病情處于終末期時(shí)放棄治療死亡者也歸為救治無(wú)效死亡。

1.2.4分組依據(jù) (1)胎齡分組:<26周組、26周組(即胎齡26～26+6周)、27周組(即胎齡27～27+6周)[4];(2)預(yù)后分組:預(yù)后良好組(治愈、好轉(zhuǎn)出院或轉(zhuǎn)院后期隨訪存活者)、預(yù)后不良組(病情處于終末期時(shí)放棄治療者或院內(nèi)積極救治無(wú)效死亡者、病情未穩(wěn)定而家屬自主選擇中止治療者)。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果不同胎齡3組患兒剖宮產(chǎn)率、出生體重、身長(zhǎng)比較均以27周組最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Apgar評(píng)分:1 min時(shí)0～3分、1 min時(shí)4～7分、5 min時(shí)0～3分、5 min時(shí)4～7分均以<26周占比最高(P<0.05)。產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素情況:以27周組使用率最高,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 265例超早產(chǎn)兒基本資料

2.2 母孕產(chǎn)期合并癥胎膜早破、宮頸機(jī)能不全均以<26周占比最高,不同胎齡3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001);妊娠期高血壓以27周組占比最高,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 超早產(chǎn)兒并發(fā)癥及診療情況超早產(chǎn)兒并發(fā)癥罹患率順位前五位:NRDS 219例(82.6%)、PDA 120例(45.3%)、感染性肺炎107例(40.4%)、BPD 90例(34.0%)、P-IVH 83例(31.3%)。不同胎齡3組間比較:氣管插管、P-IVH發(fā)生率以<26周組最高,BPD、NEC、肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用以27周組占比最高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其余比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 265例超早產(chǎn)兒母孕期合并癥情況[n(%)]

表3 265例超早產(chǎn)兒診療及并發(fā)癥情況[n(%)]

2.4 超早產(chǎn)兒臨床轉(zhuǎn)歸情況以<26周組預(yù)后不良占比最高;27周組預(yù)后良好占比最高,隨胎齡增加存活率逐漸升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 265例超早產(chǎn)兒臨床轉(zhuǎn)歸情況[n(%)]

2.5 超早產(chǎn)兒生存影響因素分析265例中預(yù)后良好122例、預(yù)后不良143例,通過(guò)二分類(lèi) logistic回歸評(píng)估臨床因素與預(yù)后的相關(guān)性。單變量分析顯示:預(yù)后良好患兒較大出生體重及胎齡、單胎,剖宮產(chǎn),產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素使用更多,1 min Apgar評(píng)分0～3分,胎膜早破時(shí)間較長(zhǎng),肺出血,P-IVH,NRDS Ⅲ～Ⅳ級(jí)占比更低;將單因素中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多因素分析,結(jié)果顯示:1 min Apgar評(píng)分0～3分、胎膜早破>18 h、肺出血是影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素,相對(duì)較大的出生體重及胎齡是超早產(chǎn)兒存活的保護(hù)因素(P<0.05)。

表5 265例超早產(chǎn)兒危險(xiǎn)因素分析

3 討論

早產(chǎn)兒的救治始終是全球的重要衛(wèi)生問(wèn)題[10],其中超早產(chǎn)兒指的是出生胎齡<28周的特殊人群,因其各器官發(fā)育極不成熟,并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率極高。本中心回顧性研究5 a間收治的265例患兒結(jié)果顯示,存活率與胎齡呈正相關(guān),總體存活率為46.04%,其中NRDS及BPD等呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率較高,胎膜早破>18 h、重度窒息、肺出血等是增加EPI死亡的危險(xiǎn)因素。

EPI救治成功與否與其器官功能及成熟程度密切相關(guān)[2,5,11],間接說(shuō)明胎齡是救治成功的關(guān)鍵因素之一。據(jù)2017年一項(xiàng)國(guó)際多中心回顧性調(diào)查研究顯示:發(fā)達(dá)國(guó)家EPI整體救治存活率為74%,胎齡22周EPI存活率為23%,胎齡26周以上均高于70%[4]。本中心回顧分析納入5 a 265例EPI中,胎齡26周、27周存活率分別為39.7%、60.6%。與發(fā)達(dá)國(guó)家相比,國(guó)內(nèi)EPI救治能力仍有較大差距。此外,本數(shù)據(jù)中EPI死亡率及放棄率隨胎齡逐漸下降,放棄救治的EPI占29.8%,其中P-IVH占所有放棄患兒的31.3%,充分印證家屬擔(dān)心遠(yuǎn)期預(yù)后及巨額康復(fù)費(fèi)用是主要原因[12-13]。因此,提高醫(yī)療救治水平、減少孕期并發(fā)癥、延長(zhǎng)宮內(nèi)妊娠時(shí)間、增強(qiáng)醫(yī)患雙方救治信心及完善的社會(huì)保障制度是提高超EPI存活率及遠(yuǎn)期生存質(zhì)量的重要手段。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示:EPI胎齡越小,體重越低,疾病罹患率越高,預(yù)后越差[5,14-15]。有研究顯示8 515例EPI患兒研究中疾病發(fā)生率為NRDS 93%、BPD 42%、P-IVH 32%、NEC 11%[14]。本研究數(shù)據(jù)顯示:住院期間并發(fā)癥發(fā)生率為NRDS 82.6%、BPD 34.0%、P-IVH 31.3%。EPI的全身各個(gè)器官發(fā)育極不成熟,尤其是肺臟,易發(fā)生NRDS、BPD等呼吸道并發(fā)癥。本研究中NRDS發(fā)生率位居住院期間并發(fā)癥的首位,其中82.6%的EPI在出生后接受了肺表面活性物質(zhì)治療。臨床實(shí)踐及相關(guān)研究表明:產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)肺泡上皮發(fā)育,有效降低NRDS的發(fā)生率[16]。本研究顯示:產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用,以27周組最高,其N(xiāo)RDS的發(fā)生率及Ⅲ～Ⅳ級(jí)NRDS發(fā)生率相對(duì)較低,與文獻(xiàn)報(bào)道[17]的意義一致。此外,慢性肺損傷-BPD同樣是高發(fā)生率且嚴(yán)重威脅EPI生存的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道BPD全球發(fā)病率范圍在17%～75%[18],本研究BPD發(fā)生率為34.0%,低于2019年國(guó)內(nèi)多中心74%的報(bào)道[15],這與有效的肺通氣保護(hù)策略有關(guān)。機(jī)械輔助通氣是呼吸系統(tǒng)急危重癥救治的重要治療措施,而長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣所帶來(lái)的容積傷、氣壓傷及外在感染等增加了慢性肺損傷等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[19],二者互為因果,提示需更進(jìn)一步優(yōu)化呼吸管理,嚴(yán)格把握機(jī)械通氣指征及選擇最佳通氣策略,使用較低的FiO2,縮短用氧時(shí)間,加強(qiáng)肺保護(hù),提高患兒遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,減少EPI遠(yuǎn)期呼吸系統(tǒng)相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。

本研究logistic回歸分析結(jié)果提示重度窒息、胎膜早破>18 h等是EPI死亡的危險(xiǎn)因素,其中窒息整體發(fā)生率為93.2%,輕度窒息、重度窒息發(fā)生率均以<26周EPI發(fā)生率最高,分別占17.7%、75.5%。新生兒窒息是導(dǎo)致腦性癱瘓、智力障礙和死亡等不良結(jié)局的主要原因之一,胎齡越小,發(fā)生可能越大,而新生兒復(fù)蘇是救治窒息的有效手段,大部分窒息患兒經(jīng)過(guò)積極復(fù)蘇,均可間接減弱死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外,相關(guān)研究報(bào)道提示妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等多種因素與圍生期窒息發(fā)生相關(guān)[20-21]。因此,減少母孕期并發(fā)癥及圍生期危險(xiǎn)因素的發(fā)生,與提高新生兒復(fù)蘇技能同樣重要。

肺出血是引起住院期間EPI臨床危重結(jié)局的主要原因之一。本研究中EPI肺出血的發(fā)生率以26周組患兒最高,為21.9%,其余兩組分別為<26周組16.4%,27周組15.3%,其發(fā)生率與李俊峰[22]報(bào)道相似。logistic回歸分析顯示肺出血是影響EPI生存的危險(xiǎn)因素,早產(chǎn)兒尤其EPI肺發(fā)育極不成熟,肺毛細(xì)血管通透性高易引起肺水腫,體內(nèi)促凝與抗凝因子不足,當(dāng)合并缺氧、低體溫、PDA等危險(xiǎn)因素時(shí)更易發(fā)生肺出血,增加病死風(fēng)險(xiǎn)[23]。因此,臨床救治中,做到預(yù)防或早診斷、早干預(yù),是有效改善EPI患兒預(yù)后和降低死亡風(fēng)險(xiǎn)的重要舉措。

綜上所述,EPI不同胎齡、存活情況有較大差異,NRDS、BPD等呼吸系統(tǒng)疾病是住院期間的主要并發(fā)癥,重度窒息及肺出血等是增加EPI死亡風(fēng)險(xiǎn)的高危因素。加強(qiáng)母孕期并發(fā)癥的防治及圍生期綜合管理,預(yù)防并減少重度窒息和肺出血等嚴(yán)重問(wèn)題的發(fā)生,對(duì)降低死亡率及改善預(yù)后十分重要。