以系統創新促進健康南京建設

刁仁昌

2016年，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，為健康中國建設擘畫宏偉藍圖、制定行動綱領。黨的十九大作出實施健康中國戰略的重大決策部署，加快推動從以治病為中心轉變為以人民健康為中心。黨的二十大報告強調，推進健康中國建設。實現健康中國目標，是全社會的共同任務，也是醫保部門責無旁貸的歷史使命。面對新形勢、新使命，醫保部門要樹立新發展理念、構建新工作格局，推動醫保在“健康中國”戰略中作出新的貢獻。

南京市醫保局秉承創新基因，以改革為動力，以信息化為抓手，深化醫保制度改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理，積極采取各項措施，有力推進健康南京建設。

打出招采談判組合拳。創造性地開展醫用耗材企業整體帶量降價談判，打出單品、整體、比價等談判組合拳，探索陽光采購、集中采購、分類采購，建立聯動降價、梯度降價機制，節約醫療費用達70億元，獲《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組簡報》（第144期）專刊介紹。

建立藥品耗材結算“五率”機制。開展集中結算，率先建立定點生產（配送）企業制度，形成配送、申請、確認、付款、結算“五率”運行監管機制。2022年南京地區醫療機構集中結算282億元，在全國居于領先地位。《醫療保障藍皮書：中國醫療保障發展報告（2021）》把南京作為唯一城市案例予以介紹。

創建藥品耗材陽光監管平臺。率先建成醫用耗材（藥品）陽光監管平臺，打通招標采購、價格信息、醫院信息、醫保信息四個系統，實現招標、采購、配送、使用、結算、支付六大環節全流程監管。

上線信息化管理工具。匯聚集成醫保、醫院、醫藥大數據，建設手機端信息化工具“醫保高鐵”，通過數據分析、呈現，支撐帶量采購、招采治理等醫保業務，創新醫保信息化、精細化、個體化管理，獲得第四屆健康行業政策創新“奇璞提名獎”。

促進生物醫藥創新產品推廣應用。出臺醫保促進生物醫藥創新產品推廣應用政策，按季度評審公布《醫保支持生物醫藥創新產品清單》，推廣至部省屬、市屬、部隊重點醫療機構使用。已支持29家醫藥創新企業、84個生物醫藥產品，采購近4億元。

實施失能人員照護保險制度。已享受失能保險待遇3.6萬人，評估和照護服務機構從154家增長到593家，照護服務人員從6189人增長到9471人。收到群眾錦旗600多面、感謝信200多封。

創新開展DRG支付方式改革。2022年1月1日起全面啟動DRG實際付費，參改醫療機構住院總費用達129.8億元，同比降低6.4%；患者次均費用1.4萬元，同比降低10.1%；醫保統籌基金支出81.3億元，同比降低7.6%，獲得江蘇省醫改領導小組“分組方案新、總額預算準、費用結算快、政策導向明、醫保高鐵亮”的評價。

升級完善“南京寧惠保”。在全國較早探索普惠型商業健康補充保險，先后指導推出3期普惠型商業健康保險——“南京寧惠保”。2022年的“南京寧惠保”三期，參保范圍再擴大，保障待遇又提高，投保近140萬人。

打造全國首家醫用耗材國際博覽館。選址中國（江蘇）自貿區科創一號大廈，建設南京醫用耗材國際博覽館，集醫用耗材展示館、醫藥企業產品館、行風教育館等多功能于一體，面積達2.4萬平方米。

習近平總書記在黨的二十大報告中強調，必須堅持系統觀念，為前瞻性思考、全局性謀劃、整體性推進黨和國家各項事業提供科學思想方法。醫保部門堅決貫徹落實習近平總書記要求，在既往工作的基礎上，以醫保系統創新促進健康南京建設。

創新制度體系：從“有醫保、保基本”邁向“多層次、現代化”。現代化的醫保，要完善創新制度體系，從“有醫保、保基本”邁向“多層次、現代化”，在鞏固基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障基礎上，創新門診共濟保障機制，提升基本醫保保障水平，發展單位補充醫療保險，培育商業補充健康保險，進一步減輕群眾醫療負擔。

創新工作理念：從“治病為中心、治已病”邁向“健康為中心、治未病”。現行醫保制度建立時間不長，醫保的核心理念和政策體系，還是保基本、治已病。服務健康中國建設，醫保要從以治病為中心，逐步轉向以治病為主，統籌兼顧預防、保健、治療和康復的全方位保障，調整和擴大基金使用范圍，促進中醫藥傳承創新發展，為醫療機構學科發展和人才建設提供更多資金和政策支持。

拓展藥品進入醫保路徑：從“目錄調整”，到“目錄調整+藥價談判”，邁向“目錄調整+支付標準+藥價談判”。2018年之前，藥品進入醫保主要靠目錄調整。國家醫保局成立之后，逐步統一全國目錄，同步開展藥價談判，5次“國談藥”落地讓群眾用上了更多救急救命的好藥。醫保部門要總結“國談藥”的經驗做法，創新運用醫保支付標準杠桿，開放性地把醫藥企業的創新產品納入醫保基金使用范圍，協同帶動企業產品創新。

創新協同聯動方式：從“三醫聯動”邁向“三醫協同發展和治理”。黨的二十大報告要求，深化醫藥衛生體制改革，促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。將醫保置于“三醫”之首，凸顯了醫保的主體地位和引領作用。醫保部門創新協同聯動方式，以支付方式為龍頭，待遇保障、招采改革、價格服務、基金監管等配合，引導和調節醫療資源配置，為群眾提供改善健康最適宜的服務，通過信息化手段，為醫保、醫療、醫藥協同發展和治理提供實在、高效、管用的服務平臺。

創新動力增長機制：從相互制約、各自為政邁向系統集成、協同高效。滿足群眾對高質量醫療服務持續增長的需求，編制年度預算總額，建立區域性醫保基金支出預算和總額控制指標，調控區域醫療費用和醫保基金支出合理增長。結合本地實際制定DRG/DIP分組，確定每個樣本病歷的病種及支付標準，按醫療服務點數合理分配預算資金，結余留用、超支不補，引導醫療機構進行規劃與預算，不同醫院的同一病組開展公平競爭，主動控制成本。統籌考慮醫療費用、醫療機構運行、醫保費用、經濟社會發展等方面指標，按照“評估觸發實施、有升有降調整、醫保支付銜接、跟蹤監測考核”的基本路徑，開展醫療服務價格動態調整工作。

創新醫保大經辦體系：從各成一體、聯系松散邁向縱橫交錯、服務便捷。統籌基本醫保、大病保險、失能人員照護保險、商業保險等各大經辦體系，同步確定工作目標、規范基金運行、開展工作考核，通過專業化、標準化、協同化，實現一體化管理。充分依托“15分鐘醫保服務圈”，接近參保群眾，掌握大病、救助、生育、失能等各類動態情況，將主要經辦服務事項在服務圈實現全覆蓋。建設統籌區醫保綜合管理平臺，動態展示人員、基金、就醫、購藥等狀況，以參保人為中心，實現點對點調度，減少線下辦事，提高工作效率。

創新藥品保供體系：從用而無備邁向隨備隨用。大型醫療機構要加強重癥和急搶救藥品的儲備，社區醫療機構要加強發熱和康復等藥品的儲備，零售藥店要加強基本和非處方類藥品的儲備。建設完善藥品（醫用耗材）采購平臺，用好用活采購調配大廳，實現精準匹配供需。發揮發改負責儲備、工信負責生產、市場監管負責質量監管、醫保開展采購等職能，形成完備貫通的醫藥保供體系。

（作者系南京市醫療保障局黨組書記、局長、一級巡視員）

責任編輯：張珊珊