導管消融后需永久起搏的陣發性心房顫動合并快慢綜合征患者臨床特點及相關因素

王凡,馬繼芳,周游,趙晨晨,胡光玲,付海霞,

(1.河南大學人民醫院,河南 鄭州 450003;2.河南省人民醫院心臟中心,阜外華中心血管病醫院 a.心律失常二病區;b.心律失常一病區,河南 鄭州 450003)

快慢綜合征(tachycardia-bradycardia syndrome,TBS)是竇房結功能障礙(sinus node dysfunction,SND)的一種亞型,其中陣發性心房顫動(簡稱房顫)是導致TBS最常見的心律失常。此類患者房顫未發作時無癥狀性竇性心動過緩和竇性停搏,但房顫終止后的竇性停搏會導致患者出現頭暈、黑曚、暈厥等癥狀,使得陣發性房顫的管理更為復雜化。TBS患者的SND通常是一種繼發于快速心律失常的可逆改變,所以指南[1]指出為避免植入起搏器,房顫伴TBS患者應首選導管消融(catheter ablation,CA)治療(Ⅱa類指征)。但SND病因多樣,不除外少數TBS患者本身即合并器質性SND,文獻報道約15%的TBS患者CA術后仍然因癥狀性心動過緩需要植入起搏器[2]。CA加植入起搏器2種有創治療的疊加勢必會增加患者的經濟與心理負擔,增加并發癥發生率,這也提示對TBS患者臨床特征需要細化評估,根據一些細節特征確定患者是否合并器質性SND,為患者制定個體化治療決策。本研究觀察了CA術后需植入永久起搏器的陣發性房顫伴TBS患者的臨床特征,并與年齡、性別、左房大小相匹配的無需起搏治療的陣發性房顫伴TBS患者進行對比分析,探討了TBS患者CA術后需永久起搏的相關危險因素,以期為指導此類患者的治療決策提供一定依據。

1 對象和方法

1.1 研究對象回顧性分析2018年1月1日至2021年12月31日在阜外華中心血管病醫院住院治療的陣發性房顫合并TBS患者,其中接受CA后又因癥狀性心動過緩植入永久起搏器的患者39例(起搏組),并選取同期1∶1年齡、性別、左房大小相匹配的CA后不需永久起搏的患者39例(不需起搏組)做對照。該研究得到本單位醫學倫理委員會的批準,患者知曉研究內容并簽署知情同意書。

1.2 入選標準入選陣發性房顫合并TBS標準:動態心電圖、常規12導聯心電圖或心電監護捕捉到陣發性房顫終止時≥3 s的竇性停搏。心動過緩癥狀定義為與心動過緩相關的胸悶、頭暈、氣促、乏力、黑矇及暈厥等癥狀。CA及起搏器植入操作按常規進行。所有患者CA均采用射頻消融技術,常規行雙側環肺靜脈隔離。起搏器均選擇雙腔起搏器。所有患者術前停用β-受體阻滯劑、地高辛等減慢心率藥物5個半衰期以上,術前1個月內未服用抗心律失常藥物(anti-arrhythmic drug,AAD)(胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達隆等)。術后常規應用口服抗凝藥至少3個月,之后根據CHA2DS2-VASc評分[3]決定是否繼續應用。

1.3 排除標準(1)曾經診斷過房室傳導阻滯、慢快綜合征的患者;(2)既往曾行消融手術或起搏器植入手術;(3)可逆原因(電解質紊亂、藥物、感染、外科手術等)導致的房顫以及藥物導致的房顫合并長間歇;(4)伴有急性心肌梗死、風濕性心臟病、先天性心臟病、各類心肌炎、內分泌相關疾病(甲狀腺功能亢進或減退等)、腦部相關疾病(蛛網膜下腔出血等)、惡性腫瘤或其他嚴重疾病,預期壽命<1 a;(5)肺靜脈CT或食道超聲提示左房內血栓;(6)重度精神疾病患者、無行為能力者或喪失部分行為能力者;(7)住院病歷中手術記錄、檢查及實驗室結果等不完整或缺失。

1.4 資料收集

1.4.1一般資料 包括房顫病程、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分[4]、合并癥[糖尿病、冠心病、心力衰竭、腦梗死或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack,TIA)]、吸煙史、飲酒史、是否行上腔靜脈隔離、隨訪時間、消融次數及隨訪結束時房顫是否復發[房顫復發定義為CA術3個月后有確切心電圖或動態心電圖記錄持續30 s以上的包括房性心動過速、房撲、房顫在內的快速房性心律失常(atrial tachyarrhythmia,ATA)事件]等。

1.4.2實驗室檢查結果 包括基礎肌酐、總膽固醇及鉀離子等。

1.4.3動態心電圖資料 包括術前動態心電圖最長長間歇、最長間歇是否發生在夜間(00:00—06:00)及總心搏等,出院前常規檢查心電圖和動態心電圖,出院后常規隨訪,分別于術后1、3、6、12個月及以后每年行心電圖或動態心電圖檢查,主要觀察有無記錄到有癥狀或無癥狀的房顫事件,如有心律失常癥狀,則隨時就診記錄心電圖或動態心電圖,并隨訪患者有無接受二次CA手術及情況。

1.4.4心臟超聲資料 包括左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑及左室射血分數等。

2 結果

2.1 CA后仍需起搏患者的臨床特點及CA結果共39例需起搏患者,男性25例(64.10%),年齡(62.79±8.74)歲,最長長間歇(3.75±1.42)s,余情況見表1。所有患者CA術中均即刻實現了雙側環肺靜脈電隔離,20例(51.28%)行上腔靜脈隔離。隨訪(25.54±6.96)個月,14例患者(35.90%)首次消融后房顫復發,其中3例拒絕二次消融,11例再次消融。無患者接受第3次消融。隨訪結束時29例(74.36%)患者維持竇性心律。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 CA后起搏器植入時間及植入原因起搏組所有患者均因心動過緩相關癥狀在CA后植入了雙腔起搏器。空白期指CA術后3個月內的時間。39例患者中,19例(48.72%)起搏器植入與CA在同期住院時完成;再次住院植入起搏器的患者中,9例(23.08%)在空白期內、8例(20.51%)在CA后3個月～1 a內、3例(7.69%)在CA術后1 a分別植入起搏器(見圖1)。同期住院植入起搏器的原因均為反復出現ATA,終止后癥狀不耐受的竇性停搏;空白期植入起搏器的患者,5例(12.82%)因空白期TBS、4例(10.26%)因器質性SND植入起搏器;CA術后3個月～1 a內植入起搏器的患者,4例(10.26%)因TBS復發、4例(10.26%)因器質性SND植入起搏器;CA術后1 a 3例(7.69%)患者均因器質性SND植入起搏器。不論起搏器植入時間將CA后起搏原因進行歸納,28例(71.79%)因ATA后竇性停搏植入起搏器,11例(28.21%)因器質性SND植入起搏器。

圖1 起搏組起搏器植入時間分布

2.3 CA后仍需起搏的危險因素分析與1∶1年齡、性別、左房大小相匹配的39例同期住院而無需植入起搏器的TBS患者相比,兩組平均消融次數分別為(1.28±0.46)次和(1.41±0.64)次,隨訪結束時兩組房顫復發率差異無統計學意義(25.64%比20.51%,P=0.591)。與無需起搏組比較,起搏組CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分更高。同時,起搏組CA術前最長長間歇高于不需起搏組,最長間歇發生在夜間的比率低于不需起搏組,差異有統計學意義(P<0.01);兩組間左室收縮末期內徑、左室舒張末期內徑和左室射血分數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 logistic多因素分析將以上差異有統計學意義(P<0.05)的因素進行logistic多因素分析,結果見表2,提示最長長間歇長(OR=3.518,95% CI:1.239～9.990,P=0.018)及最長間歇發生于非夜間(OR=0.077,95% CI:0.018～0.331,P=0.001)是CA術后需植入永久起搏器的獨立危險因素。

表2 陣發性房顫合并長間歇患者CA術后需植入 永久起搏器的多因素分析

3 討論

本研究發現大多數TBS患者CA術后因癥狀性心動過緩需植入起搏器的時間為CA同期住院時或空白期內,1/4的植入原因為器質性SND,余原因為ATA事件后竇性停搏,最長長間歇長、長間歇發生于非夜間是TBS患者CA術后需植入永久起搏器的獨立危險因素。

TBS不同于慢快綜合征,后者提示存在器質性SND[5],但對TBS需判斷快速心律失常后長間歇系生理性超速抑制或器質性SND所致。房顫與SND常合并存在,MOST研究中,約50%的SND患者合并房顫或房撲[6]。二者的共存反映了潛在心房心肌病的可能,也與二者具有共同的臨床危險因素包括年齡、遺傳、心肌缺血、藥物、代謝等有關。同時SND可導致心房肌電重構,進而誘發房顫;反之房顫也可引起竇房結重塑,從而導致SND[7]。

因電重構可逆,所以部分陣發性房顫合并長間歇患者僅行CA療效較好時,竇房結功能有可能因此改善并避免植入永久起搏器[2,8]。而當進展為解剖學重構、出現心房肌纖維化時,即便房顫終止SND仍持續存在,最終亦需植入永久起搏器。Hocini等[9]的前瞻性研究表明,房顫伴長間歇患者消融成功后數項竇房結功能參數可見改善,在平均2年多的隨訪中,未行藥物治療的情況下,20例患者中有18例房顫未復發,2例患者房顫未頻繁發作,僅1例患者需起搏器植入。但是在TBS患者CA后5～10 a的長期隨訪中,9.1%～15%的患者仍因癥狀性心動過緩接受了起搏器,這些患者僅小部分因房顫復發植入起搏器,更多是因為最終出現SND而植入永久起搏器[2,10-11],提示雖然CA可使相當比率TBS患者避免植入起搏器,但仍有部分患者CA后尚需植入起搏器。準確識別這部分依賴起搏的患者雖具有一定困難,但篩選相關患者臨床特點及危險因素對于指導TBS患者的治療方案選擇具有十分重要的意義。

Kim等[10]的研究入組121例TBS患者,消融后平均隨訪21個月,約9.1%患者需植入起搏器,需起搏患者長間歇長于不需要起搏患者[(7.9±3.5)s比(5.1±2.1)s,P<0.001],多因素分析提示,>6.3 s的長間歇與消融后需植入起搏器密切相關(HR=1.33,95% CI:1.12～1.59,P=0.002)。本研究也發現最長長間歇越長,CA術后需植入起搏器的可能性越大,與此研究結果一致。但是本研究由于例數有限,所以未能得出一個相對明確要求起搏的長間歇界值,但多因素分析提示長間歇每增加1 s,TBS患者CA術后需植入起搏器概率增加約3.518倍(表2)。

夜間或睡眠時,因迷走神經張力增加,房顫患者更易出現長間歇[12],白天或清醒狀態時交感神經興奮,長間歇相對會減少,所以長間歇的出現與睡眠無關時更應考慮器質性SND可能。本研究發現起搏組最長間歇發生在夜間(00:00—06:00)的比率為51.28%,而不需起搏組達89.74%(P<0.01),提示最長長間歇出現在非夜間時發生SND的可能性大,需永久起搏治療的可能性增加。

另外,本研究對起搏器植入的原因與時間也進行了一定的探討,總體上CA術后71.79%的患者因ATA事件植入起搏器,28.21%的患者因SND植入起搏器,但同期住院植入起搏器的原因均為ATA事件,出院后空白期植入起搏器的原因ATA事件和器質性SND比率基本相當,但此后起搏器植入時間距CA術越久,因器質性SND植入永久起搏器的比率越高。本研究中起搏器植入距CA術的時間在不同患者間也有一定差距,48.72%起搏器植入與CA在同期住院時完成,23.08%在CA出院后到3個月的空白期內植入,隨CA后時間的延長,起搏器植入需求逐漸降低,并在CA術后1 a逐漸穩定,只有3例(7.69%)患者在CA術后1 a植入了起搏器。這與Song等[13]及Hwang等[11]等研究結果一致,前者消融至起搏器植入的中位時間為20.5(15.25,38.25)d,后者超過50%的患者植入時間在消融術后前3個月內,提示對植入起搏器可能性大的房顫患者,消融術后密切監測至少1 a是合理和安全的策略[14]。研究提示,房顫消融時可因直接損傷竇房結動脈、影響自主神經調節功能或行上腔靜脈隔離時損傷竇房結,導致急性竇房結功能損傷[15]。本研究中也有一定比率患者進行了上腔靜脈隔離,但兩組間差異無統計學意義,提示上腔靜脈隔離不是導致本組患者起搏器植入多在同期住院或空白期植入的原因。本研究中無患者在空白期接受二次CA,空白期內對ATA事件復發是否應行二次消融及能否降低起搏器植入需求尚待進一步研究。

本研究作為非隨機、回顧性、觀察性研究存在一定的局限性,首先未對兩組患者長期存活率及生活質量進行隨訪比較;其次樣本量較小,存在選擇性偏倚及影響結果的混雜因素;再者不需起搏組患者無植入式長期心電監測,存在無癥狀房顫漏診可能。

綜上所述,最長長間歇長、長間歇發生于非夜間是陣發性房顫TBS患者CA術后需植入永久起搏器的獨立危險因素,對這類患者在首選CA治療策略時需考慮以后植入起搏器的可能性大。TBS患者CA術后起搏器植入需求在1 a后明顯減少,對植入起搏器可能性大的患者,CA術后密切監測至少1 a是合理的。大部分起搏器植入原因為ATA事件后竇性停搏,僅有1/4的原因為器質性SND,對圍手術期和空白期ATA事件如何解決,及時再次CA還是植入起搏器值得進一步探討及分析。