超選擇性動脈栓塞術在骶骨腫瘤術前的應用效果

張瑜哲,鐘楚楠,鄭磊,劉繼軍

(河南省人民醫院 骨科,河南 鄭州 450003)

在脊柱腫瘤中,骶骨腫瘤發病率低,存在多種不同的病理類型,且臨床癥狀比較隱匿,不易被發現,其主要治療方法是手術治療。然而,由于骶骨腫瘤具有比較復雜的解剖關系,血供非常豐富,因此,手術過程中存在出血量多,操作困難,難以徹底切除腫瘤等問題,易引發多種并發癥,死亡率相對較高[1]。近年來隨著血管介入技術的發展,超選擇性動脈栓塞術在骶骨腫瘤手術中得以應用,獲得較好的療效,提升了腫瘤切除的徹底性和安全性[2]。與既往骶骨腫瘤手術患者相比,河南省人民醫院近年來運用術前超選擇性動脈栓塞術對骶骨腫瘤患者進行術前腫瘤血管栓塞并于術后1 d行手術治療,取得良好的治療效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析河南省人民醫院骨科于2010年7月至2022年1月收治的骶骨腫瘤患者。病歷納入標準:符合骶骨腫瘤的臨床診斷;行腫瘤切除術或根治性切除術。排除標準:單純行骶骨腫瘤活檢術的患者;腫瘤巨大無法行手術治療的患者;嚴重心、肝、腎功能不全患者;凝血功能障礙或不能配合手術者。共納入患者86例,根據是否進行術前超選擇性動脈栓塞將患者分成兩組,常規組46例,其中男25例,女21例,年齡28～64歲,平均(45.5±7.1)歲;腫瘤位置為高位16例,低位23例,骶前7例;腫瘤性質為骨巨細胞瘤14例,神經源性腫瘤12例,脊索瘤7例,骨肉瘤2例,轉移瘤11例。超選擇性動脈栓塞組40例,其中男22例,女18例,年齡26～60歲,平均(44.7±6.7)歲;腫瘤位置為高位腫瘤13例,低位腫瘤21例,骶前腫瘤6例;腫瘤性質為骨巨細胞瘤13例,神經源性腫瘤14例,脊索瘤3例,骨肉瘤1例,轉移瘤9例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤位置和性質等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1常規組 患者接受傳統髂內動脈探查結扎術。手術當天視情況自前路暴露單側髂內動脈(必要時雙側)并結扎,再行骶骨腫瘤切除術。以前后路高位骶骨骨巨細胞瘤切除重建,結扎一側髂內動脈為例。手術過程如下:麻醉成功后,先行前路手術。患者平臥手術臺上,取髂腹股溝入路斜行切口,切開皮膚、皮下組織、深筋膜,經腹膜外間隙向內側推開器官,探查切口側髂內動脈給予結扎。分離腫瘤前方軟組織,并用紗墊隔開。從前方切除部分腰5/骶1椎間盤,關閉切口。再行后路手術,將患者翻身取俯臥位于U型枕上。術野常規消毒、鋪無菌單。取后正中入路,切口長度自腰4至骶3水平,尾端偏向一側避開臀溝。切開皮膚、皮下組織,術中透視定位無誤后,于腰4、5雙側椎弓根植入椎弓根螺釘4枚。將骶骨后方深筋膜行深淺兩層分離至髂后上棘,淺層深筋膜連同皮下組織向兩側牽開,深層深筋膜連同骶棘肌一同自骶骨表面銳性剝離,于骶骨止點處離斷并向雙側翻開,暴露骶骨骨質、雙側骶髂關節。用超聲骨刀或椎板咬骨鉗切除骶1、2后方骶管骨質及部分腰5椎板,充分顯露腫瘤區域,探查腫瘤范圍及腫瘤與神經根的關系,用髓核鉗及刮匙將椎體后方硬膜囊及神經根周圍的腫瘤組織清除干凈,游離骶1、2節段雙側骶神經根、硬膜囊。繼續探查骶骨椎體骨質被腫瘤組織侵襲程度,從后方切開腰5、骶1椎間盤并和前路手術區域連通,分大塊充分切除腫瘤。蒸餾水充分浸泡傷口,嚴密止血。切除雙側髂后上棘部分骨結構并修整,顯露入釘點,向兩側髂骨外下前方置入合適長度螺釘各2枚,木中透視見椎弓根釘、髂骨螺釘位置、深度、方向均良好。量取鈦棒的長度并預彎,將棒與雙側螺釘釘尾相連接并逐一擰緊、鎖定螺帽,安裝橫連。去除雙側腰5椎體橫突下緣及雙側髂后上棘內板骨皮質,將修整好的的雙側髂后上棘骨塊置入腰5橫突和髂骨間行腰髂植骨融合。骶骨椎體骨質缺損處用明膠海綿或骨水泥填塞。止血、沖洗、縫合。

1.2.2超選擇性動脈栓塞組 患者接受術前超選擇性血管栓塞術。局部皮膚消毒處理后,利用Seldinger技術穿刺股動脈,置入導管,進行骶正中動脈以及髂內動脈造影,全面掌握腫瘤的大小和范圍,以及供血動脈與周圍組織之間的關系。然后在需要栓塞的腫瘤供血動脈中逐一置入插管,利用導管將明膠海綿顆粒推注其中,然后用明膠海綿條栓塞主干,待供血動脈血流全部消失后,再行動脈造影以證實栓塞完成,栓塞后1 d內實施骶骨腫瘤切除術。單純后路手術一般情況下為了保留神經功能,腫瘤切除時需至少保留一側骶神經根。因無法正面處理骶前結構,需從后方切除骶棘韌帶、骶結節韌帶和尾骨韌帶,提拉骶骨,找到骶前間隙。自腫瘤前方鈍性分離直腸組織,并用紗墊填塞于直腸和骶骨之間,將盆腔器官推向前方。切除腰5橫突,于骶髂關節前方間隙鈍性分離髂血管及神經,填塞紗布保護。根據腫瘤性質及骶骨侵及范圍決定腫瘤切除方式,整塊切除術自骶髂關節前方間隙引入線鋸導管。大塊切除術可按術前設計從后方用超聲骨刀行腫瘤切除。

1.3 臨床觀察指標對比兩組患者的手術時間、術中出血量、輸血量、術后住院時間、術后深靜脈血栓發生率和并發癥發生率。術后所有患者通過電話或門診至少隨訪1 a,比較兩組患者術后6、12個月的復發率。

2 結果

2.1 兩組患者的手術指標比較與常規組相比,超選擇性動脈栓塞組手術時間較短,術中出血量和輸血量較少,術后住院時間較短(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者各項手術指標對比

2.2 兩組患者術后深靜脈血栓發生率和復發率比較兩組患者術后深靜脈血栓發生率和術后6、12個月復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術后深靜脈血栓發生率和復發率對比[n(%)]

2.3 兩組患者術后并發癥發生率比較超選擇性動脈栓塞組6例(15.0%)患者出現并發癥,包括傷口感染4例,深靜脈血栓1例,腸系膜缺血1例;常規組16例(34.8%)患者出現并發癥,包括傷口感染11例,深靜脈血栓1例,骶神經損傷3例,直腸損傷1例。兩組術后并發癥比較,差異有統計學意義(χ2=4.398,P=0.036)。

3 討論

骶骨腫瘤的發生率較低且病理類型較多。原發骶骨腫瘤以脊索瘤及神經源性腫瘤、骨巨細胞瘤居多,繼發骶骨腫瘤絕大多數為轉移性腫瘤[3]。目前來說外科手術仍是治療骶骨腫瘤的主要手段,為降低術后復發率,術中需盡可能的保證切緣陰性,有時甚至需要行全骶骨切除術[4-5]。

骶骨位置深,解剖復雜,同時毗鄰重要的內臟器官及血管神經,而且絕大多數患者得病初期癥狀隱匿,導致早期診斷困難。部分患者就診時腫瘤瘤體亦發展較大,大部分骶骨腫瘤受到雙側髂內動脈分支供血,另外骶正中動脈也參與供血。由于豐富的血供,加之局部解剖結構復雜,手術切除腫瘤過程中出血量往往較多。如此一來,就可能會造成失血性休克,或術野不清晰,大大降低手術效果,并可能會引發多種并發癥[6]。有研究在2009年對行骶骨腫瘤手術的173例患者術后出血量進行了回顧性分析,其中69例患者出血量超過3 000 mL[7]。

以往臨床常用的降低術中出血量的方法主要包括術中經前路結扎雙側骶正中動脈與髂內動脈,或利用硅膠管臨時套扎腹主動脈,達到阻斷血流的目的。這些方法都可以有效降低術中出血量,但會延長手術時間,加大傷口感染或出血率,更有甚者還會對周圍神經組織以及大血管產生一定程度的損傷,增加手術風險。郭衛等[6]總結了我國骶骨腫瘤外科治療領域中的研究成果,認為隨著外科手術技術的發展,即使是較大的骶骨腫瘤患者,僅行單純后路手術即可完成骶骨腫瘤的切除。該術式能明顯減少手術創傷,縮短術后恢復時間。但是,單純后路切除術很難在手術中準確處理骶骨及腫瘤的供血血管,出血風險較高。故而如何控制出血便成為骶骨腫瘤切除手術的重要問題。

隨著血管介入技術的不斷發展,也使得超選擇性動脈栓塞技術得到不斷完善。將該技術應用至骶骨腫瘤切除的術前準備,能明確腫瘤血供來源,并對其進行選擇性栓塞,可明顯減少術中出血量。這一技術的操作難度較小,而且不會對患者產生較大的損傷,可以實現對腫瘤供血動脈的阻斷,使手術操作難度降低。但是栓塞后手術時機的選擇對術中出血量有著一定的影響,若栓塞與手術間隔時間長,則側支循環形成或血管再通的可能性會大大增加,不利于手術順利進行。Tan等[8]研究發現接受超選擇性動脈栓塞的脊柱腫瘤患者在栓塞后13～24 h內接受手術的中位失血量較低。

本研究中,所有接受術前超選擇性動脈栓塞的患者均于栓塞后1 d內行手術治療。研究發現,與常規組相比,超選擇性動脈栓塞組手術時間較短,術中出血量和輸血量較少,術后住院時間較短。兩組患者術后深靜脈血栓發生率和術后6、12個月復發率比較差異無統計學意義。超選擇性動脈栓塞組患者術后并發癥發生率低于常規組,提示超選擇性動脈栓塞組患者的療效優于傳統常規前路血管結扎手術,且術后并發癥較少。除了術前栓塞外,目前國內研究將腹主動脈球囊阻斷技術用于骶骨腫瘤切除術中止血,也取得了一定的效果[9]。

由于骶骨腫瘤手術時間相對較長,切口較大,栓塞或結扎血管減少了對腫瘤的血供可能同時減少局部皮膚的血供。部分患者術后可能會出現局部皮膚缺血壞死。另外,骶骨腫瘤手術切口位置較低,距離會陰區較近,患者容易出現大小便污染傷口輔料,造成傷口感染。并且,由于手術大,術后恢復時間長,部分患者出現低蛋白血癥等情況,延緩了傷口愈合時間。孔金海等[10]對81例接受術前選擇性動脈栓塞的骶骨腫瘤手術患者術后出現切口相關并發癥的危險因素進行了研究,結果顯示切口相關并發癥發生率為18.5%,本研究中,無論常規組與超選擇性動脈栓塞組,切口相關問題均為術后的首要并發癥。針對此種問題,在圍手術期改進流程,進行了術前清潔灌腸,術后初期禁食等措施,取得了一定的效果,但是并未形成系統的評價研究,這也是本研究的不足之處。

總之,在骶骨腫瘤術前合理地應用超選擇性動脈栓塞術,具有簡便易行、安全可靠、效果顯著等優勢,可有效降低術中出血量,術后并發癥發生率較低,是骶骨腫瘤圍手術期中的重要環節,具有十分重要的應用價值。