Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈植入血管覆膜支架的臨床效果

李方旭,侯建永

(河南省胸科醫(yī)院 心血管外科,河南 鄭州 450002)

主動(dòng)脈夾層,又稱之為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是一種嚴(yán)重的心血管急病[1-2]。主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)撕裂,主動(dòng)脈中的血液由此撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜形成夾層血腫,使主動(dòng)脈中膜和內(nèi)膜分離,并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向延伸形成主動(dòng)脈壁的真假兩腔分離狀態(tài)[3]。其中,主動(dòng)脈夾層累及升主動(dòng)脈的稱之為Stanford A型主動(dòng)脈夾層,而僅累及胸降主動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端的稱之為Stanford B型主動(dòng)脈夾層[4]。其中,急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層又稱“超級(jí)癌癥”,發(fā)病后每增加1 h,死亡率上升1%[5]。外科手術(shù)是治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的重要手段,不接受治療的患者在2周內(nèi)死亡的概率約為90%,而及時(shí)接受手術(shù)治療的患者的死亡率為5%～25%[6-7]。因此,對(duì)于急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者,及時(shí)地接受手術(shù)治療至關(guān)重要[8]。手術(shù)的目的在于通過解決嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣反流、心包填塞、原發(fā)性撕裂和器官灌注不良來(lái)維持患者的生命,并在可能的情況下預(yù)防近端和下游主動(dòng)脈的晚期夾層相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[9]。吻合左鎖骨下動(dòng)脈時(shí),往往位置較深,顯露和吻合均較困難,易損傷血管及神經(jīng),會(huì)增加體外循環(huán)時(shí)間。將主動(dòng)脈切口前移,在左鎖骨下動(dòng)脈開口對(duì)應(yīng)位置行支架象鼻開窗,并植入血管覆膜支架,簡(jiǎn)化手術(shù)操作,不會(huì)出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。本研究回顧性分析2020年2月至2021年11月在河南省胸科醫(yī)院接受左鎖骨下動(dòng)脈植入血管覆膜支架技術(shù)和傳統(tǒng)方法治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料,現(xiàn)對(duì)治療效果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2020年2月至2021年11月在河南省胸科醫(yī)院接受外科治療的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者123例,其中45例患者接受左鎖骨下動(dòng)脈植入血管覆膜支架技術(shù)(A組),78例患者接受傳統(tǒng)手術(shù)(B組)。A組男33例,女12例,年齡31～74歲,平均(52.22±10.98)歲。B組男57例,女21例,年齡29～75歲,平均(49.63±10.72)歲。本研究經(jīng)過河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者經(jīng)過主動(dòng)脈CT血管造影檢查確診為Stanford A型主動(dòng)脈夾層;(2)患者及其家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者出現(xiàn)急性心肌梗死;(2)患者具有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病;(3)患者患有凝血功能障礙疾病;(4)患者出現(xiàn)急性肝或者腎衰竭;(5)合并馬方綜合征的患者。

1.3 手術(shù)方法A組患者采取仰臥位,進(jìn)行全身麻醉之后,經(jīng)股動(dòng)脈插入動(dòng)脈灌注管,經(jīng)右心房插入靜脈回流管,阻斷升主動(dòng)脈,切開近端主動(dòng)脈,鼻咽溫降至22 ℃,停循環(huán),選擇上腔靜脈逆行腦灌注,或者無(wú)名動(dòng)脈單側(cè)腦灌注。開放主動(dòng)脈阻斷鉗,縱行切開升主動(dòng)脈至近左頸總動(dòng)脈處,將支架象鼻置入降主動(dòng)脈的真腔,支架近段平行于吻合口,左鎖骨下動(dòng)脈對(duì)應(yīng)位置開窗,將血管覆膜支架(巴德)釋放入左鎖骨下動(dòng)脈內(nèi),外露約1 cm,用尿管球囊阻塞。四分支人工血管遠(yuǎn)端與支架近心端吻合,鉗夾分支血管近心端及各分支,開放股動(dòng)脈灌注。完成左頸總動(dòng)脈吻合,選擇性腦灌注階段結(jié)束。對(duì)主動(dòng)脈根部重建后,與四分支人工血管近心端進(jìn)行吻合,充分排氣后,恢復(fù)心臟灌注。心臟復(fù)跳后,完成無(wú)名動(dòng)脈吻合。B組患者主動(dòng)脈遠(yuǎn)端切口位于左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端,依次吻合左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈,主動(dòng)脈近段,無(wú)名動(dòng)脈。其余方法同A組。

1.4 觀察指標(biāo)和隨訪記錄并比較分析兩組患者的體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、24 h引流量、關(guān)胸時(shí)間、血制品用量、術(shù)后病死率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行結(jié)果數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布,以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。而計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示,并采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較分析。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況研究發(fā)現(xiàn),A組患者的手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、停循環(huán)時(shí)間短于B組患者,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組患者的主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、關(guān)胸時(shí)間與B組患者比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)的變化[M(P25,P75),min]

2.2 圍手術(shù)期情況研究發(fā)現(xiàn),兩組患者的呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后輸注的紅細(xì)胞、血小板和冷沉淀的用量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外,A組患者的24 h引流量、術(shù)后輸注的血漿用量少于B組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的變化[M(P25,P75)]

2.3 病死率、并發(fā)癥A組患者,1例死于肺部感染,1例死于大面積腦梗,1例死于急性腎衰竭,1例死于心力衰竭,術(shù)后病死率為8.89%;1例出現(xiàn)截癱,1例出現(xiàn)腦卒中,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為13.33%,嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%。B組患者,1例死于出血,多臟衰竭,1例死于腦梗,1例死于消化道出血,腸壞死,術(shù)后病死率為3.85%;1例出現(xiàn)截癱,1例出現(xiàn)腎衰竭,1例出現(xiàn)下肢動(dòng)脈缺血,術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為7.69%,嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率為2.56%。A組和B組的術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率和嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 隨訪情況兩組患者出院后,均隨訪12個(gè)月以上。1例患者出現(xiàn)支架周圍滲漏,后復(fù)查滲漏消失。急性腎衰患者均轉(zhuǎn)為慢性腎衰,長(zhǎng)期透析治療。下肢缺血壞死患者行截肢手術(shù),術(shù)后傷口愈合良好。腦卒中患者遺留不同程度后遺癥。其余患者均恢復(fù)良好,復(fù)查全程主動(dòng)脈CTA結(jié)果滿意。

表3 兩組患者術(shù)后病死率和并發(fā)癥發(fā)生率比較(%)

3 討論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層是一種致命的疾病,需要進(jìn)行緊急手術(shù)防止夾層破裂而死亡。如果急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者不能及時(shí)接受手術(shù)治療,患者的存活時(shí)間最短24 h,最長(zhǎng)不超過12個(gè)月[10]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步,多數(shù)急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者可以得到及時(shí)治療[11]。但令人遺憾的是,急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的發(fā)病率和病死率仍然居高不下[12]。到目前為止,治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的理想手術(shù)方法仍存在爭(zhēng)議。在我國(guó),“孫氏手術(shù)”是臨床上常用于治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者的手術(shù)方法。“孫氏手術(shù)”在“冷凍象鼻技術(shù)”的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了主動(dòng)脈弓替換加支架象鼻手術(shù),充分利用支架的自我膨脹特性封閉血管內(nèi)膜破口,重建血管來(lái)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者[13]。然而,孫氏手術(shù)中需要對(duì)弓降部及左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行游離,此過程會(huì)造成喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)及組織損傷,導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞、膈肌麻痹及出血等并發(fā)癥[14]。若對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈處理進(jìn)行改良,即對(duì)其對(duì)應(yīng)位置行開窗術(shù),則會(huì)破壞支架血管的完整性,與主動(dòng)脈壁之間產(chǎn)生交通血流,將影響胸降主動(dòng)脈假腔閉合率。

術(shù)中應(yīng)用血管覆膜支架技術(shù),避免了深部操作帶來(lái)的各種損傷,保護(hù)了神經(jīng)功能,并且不會(huì)出現(xiàn)交通血流,可誘導(dǎo)假腔內(nèi)血流變慢并形成血栓,幫助血管重塑,降低遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn),從而提高急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者術(shù)后的長(zhǎng)期生存率。A組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間均短于B組患者。A組患者的24 h引流量和血漿用量也少于B組患者。血管覆膜支架型號(hào)選取尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)算公式,常根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇,本組患者多選用12 mm×40 mm支架,亦有選取13.5 mm×40 mm支架,術(shù)中只需直視下植入并釋放,減少了整體手術(shù)流程,但會(huì)占用停循環(huán)時(shí)間,該研究A組患者停循環(huán)時(shí)間短于B組患者,這可能與病例選取有關(guān),但可以肯定的是對(duì)于操作嫻熟的醫(yī)生來(lái)講,并不會(huì)增加停循環(huán)時(shí)間。兩組患者術(shù)后病死率分別為8.89%和3.85%,差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,均低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道的病死率(20%)[15]。隨著止血經(jīng)驗(yàn)的積累,兩組病例的關(guān)胸時(shí)間均在合理范圍。急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥較為常見,兩組患者應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間均偏長(zhǎng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是主動(dòng)脈夾層術(shù)后的關(guān)注點(diǎn)之一,采取有效的腦和脊髓保護(hù)措施可減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[16],兩組患者嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.67%、2.56%。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是多因素導(dǎo)致的,縮短腦灌注、停循環(huán)及體外循環(huán)時(shí)間,穩(wěn)定循環(huán),減少出血,糾治低氧血癥等至關(guān)重要。

心臟術(shù)后消化道大出血發(fā)生率低,但死亡率較高。本研究?jī)山M患者中,發(fā)生腸道大出血者1例,治療無(wú)效死亡。心臟術(shù)后消化道大出血原因較多,其中以術(shù)后應(yīng)激性潰瘍多見。體外循環(huán)過程中,患者血壓降低,血液在各器官重新分布,胃腸道血流驟降,低灌注使胃黏膜缺血,加上缺血再灌注過程產(chǎn)生大量氧自由基、手術(shù)創(chuàng)傷以及全身炎癥反應(yīng),最終引起黏膜損傷、潰瘍形成[17]。該例患者,術(shù)前腹腔干、腸系膜上下動(dòng)脈不同程度受累,已出現(xiàn)不完全腸梗阻表現(xiàn),手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng),創(chuàng)傷大,術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間低氧血癥,導(dǎo)致消化道大出血。

傳統(tǒng)孫氏手術(shù)是治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的經(jīng)典術(shù)式,左鎖骨下動(dòng)脈植入血管覆膜支架技術(shù)具有更加安全有效、縮短手術(shù)時(shí)間、簡(jiǎn)化手術(shù)方案的優(yōu)勢(shì),有較強(qiáng)的可行性。2種術(shù)式的臨床效果相仿,主刀醫(yī)生可以根據(jù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、操作熟練度,選擇不同的術(shù)式。然而,作為一個(gè)回顧性研究,本研究的樣本量較少,隨訪時(shí)間較短,左鎖骨下動(dòng)脈植入血管覆膜支架的手術(shù)療效需要更多的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。