單側雙通道內鏡與單通道內鏡術治療腰椎管狹窄癥的效果與安全性比較

孫英杰,李龍,代益博

(許昌市人民醫院 骨外一科,河南 許昌 461000)

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis,LSS)主要致病原因為腰椎退行性病變等,臨床表現以雙下肢疼痛、癱瘓、麻木等為主。臨床具有較高的發病風險[1],發生率為5.7%～10.8%。LSS患者經保守治療無效者需開展手術治療,單通道內鏡(interlaminar uniportal endoscopy,IUE)技術屬治療LSS的常見術式之一,其創傷小、近期療效理想[2],但存在手術視野受限、對側減壓難等問題。近年來,國內積極引入單側雙通道內鏡(unilateral double-channel endoscopy,UBE)技術應用于臨床中,其可彌補IUE的不足[3],獲得確切的療效。鑒于此,本文將許昌市人民醫院收治的122例LSS患者納入本研究,對部分患者實施UBE手術治療,并以IUE治療作為研究對照,旨在評價UBE在患者中的應用價值,評價手術的安全性與有效性,旨在為LSS患者的手術方案制定提供有效可行的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將許昌市人民醫院2021年11月至2022年11月收治的LSS患者納入本研究,病例數為122例。(1)納入標準:①與LSS診斷標準相符[4];②單節段LSS;③雙側下肢存在神經損傷表現;④保守治療后無效;⑤具有較完整的臨床資料。(2)排除標準:①精神疾病;②惡性腫瘤;③先天性器官功能異常;④手術禁忌證;⑤骨折疏松;⑥腰椎結核;⑦嚴重感染;⑧內科疾病。將入選患者分成兩組,即觀察組、對照組,分組方法為隨機數字表法。觀察組61例,男31例,女30例;年齡57～78歲,平均(66.25±5.63)歲;病程1～7 a,平均(3.89±0.89)a。對照組61例,男32例,女29例;年齡58～78歲,平均(66.51±5.71)歲;病程2～7 a,平均病程(3.95±0.71)a。兩組資料相比,差異無統計學意義(P>0.05)。本研究在患者、家屬同意下開展,并在許昌市人民醫院醫學倫理委員會同意下開展。

1.2 治療方法

1.2.1對照組 接受IUE技術,納入本組的患者全身麻醉,并選擇俯臥位體位,術前,在C臀X線機透視下定位患側L5、S1椎板間窗中心點,于體表標記,定位后,在定位點作一縱行皮膚切口,對皮膚給予垂直切開,并將皮下組織與深筋膜切開,將逐級擴張套管直接置入,并置入工作套管,在C臀X線機透視下,確認工作套管位置,將內鏡置入后,剝離椎板間窗的軟組織,暴露黃韌帶,依據手術需要,將椎板間窗上下緣暴露,并暴露關節突關節內側緣。必要時,應用磨鉆對椎板進行部分成形,應用髓核鉗將淺層黃韌帶切除,應用神經剝離子將深層黃韌帶鈍性分開,劈開黃韌帶,劈開后進入椎管,應用籃鉗向外側咬除部分黃韌帶至關節突關節內側緣,將硬膜囊充分暴露,暴露神經根背側,觀察有無椎間盤突出,對側椎管狹窄者,用磨鉆沿著棘突根部將部分骨性結節去除,應用椎板咬骨鉗將黃韌帶去除,露出對側硬膜囊,切口止血,疏散工作通道,閉合切口,應用無菌敷料進行包裹。

1.2.2觀察組 接受UBE技術,納入本組的患者全身麻醉,并選擇俯臥位,術前,X線機定位病變節段,以病變節段為中心頭尾旁開1.5 cm劃椎間隙平行線,以棘突連線向左或右旁開1～2 cm劃平行線,兩組平行線相交處,作為觀察通道和工作通道的切口位置,經兩切口植入逐級擴張管建立觀察通道和工作通道,兩組擴張管相交與上位椎板棘突根部,建立通道后,觀察通道中置入關節鏡,工作通道植入射頻電極分離椎旁軟組織,充分暴露上下椎板。將部分椎板切除,顯露黃韌帶邊界,將黃韌帶及增生的側隱窩骨質切除,充分暴露神經根、硬膜囊,牽開硬膜囊與神經根,探查是否存在脫出椎間盤髓核組織,一并摘除,應用神經剝離子探查,觀察硬膜囊及神經根是否受到壓迫。對側椎管狹窄者,用磨鉆沿著棘突根部將部分骨性結節去除,顯露對側黃韌帶并去除,探查對側硬膜囊及神經,無壓迫后切口止血,縫合兩個切口,無菌敷料包扎。

1.3 觀察指標

1.3.1療效判斷 參照《腰椎管狹窄癥手術治療規范中國專家共識(2014年)》[4]LSS診斷標準:治療后,臨床癥狀得到全部緩解、消失,能適應正常的工作與生活,為優;治療后,患者表現為腰腿疼痛,癥狀有所緩解,能從事輕體力勞動,為良;治療后,患者存在腰腿痛,癥狀減輕,無法開展正常工作,為可;治療后,腰腿痛癥狀未見減輕,存在明顯神經根壓迫表現,需行開放手術,為差;將優、良計入優良率。

1.3.2疼痛程度 對患者的疼痛程度進行評價,評價為術前與術后3個月,疼痛程度評價工具為視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)[5],評分為0～10分,評分越高,疼痛程度越劇烈。

1.3.3功能障礙 對患者的腰椎功能障礙進行評價,評價為術前與術后3個月,腰椎功能障礙嚴重程度評價工具為Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[6],腰椎功能障礙的嚴重程度與評分成正比。

1.3.4并發癥 包括神經損傷、硬膜囊破裂、感染等。

2 結果

2.1 優良率122例患者經手術治療后,優69例,良43例,可5例,差5例;觀察組患者的優良率與對照組相比,組間差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組優良率評估[n(%)]

2.2 VAS、ODI評分術前,VAS、ODI評分組間差異無統計學意義(P>0.05);術后3個月,兩組患者的VAS、ODI評分有所降低,觀察組優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VAS與ODI評分比較

2.3 并發癥122例患者中,共有8例患者術后出現并發癥,神經損傷3例,硬膜囊破裂2例,感染3例,對照組7例,觀察組1例,兩組差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討論

LSS好發于中老年群體,本病臨床發病率較高,且呈逐年上升趨勢。研究數據表明,患者年齡越大,其腰椎容易發生椎管退變增生,造成椎管內空間代償能力降低,誘發LSS及嚴重的神經壓迫癥狀[7],患者表現為疼痛、行動能力受限,后續生活質量嚴重降低。部分癥狀嚴重的患者可能出現大小便失禁等癥狀,而基于中老年患者基礎病較多,保守治療效果不理想,患者極度痛苦,危害生命安全,對此類患者首推手術治療。

隨著內鏡技術的日益成熟,單通道內鏡手術在臨床上應用廣泛,且可獲得較好的近期療效,臨床應用中單通道內鏡手術具有較廣的適用范圍,且臨床數據的不斷增加與研究的不斷深入,發現單通道內鏡技術手術視野嚴重受限,對側減壓等操作不是很理想,手術難度進一步加大。UBE技術隨之應運而生,且在臨床治療LSS中取得了很好的效果,多數研究證實了這一術式的有效性與可靠性。李齊付等[8]研究認為,與傳統椎板間開窗椎板減壓術相比,UBE在LSS患者中更能取得理想的療效,可縮短患者住院時間,減少創傷,短期療效理想。趙子豪等[9]表示UBE技術手術視野清晰,操作起來較為靈活,具有廣泛的適應證,可以很好的治療LSS。徐寶山等[10]研究認為,UBE能夠實現充分減壓,比較容易探查并摘除突出的椎間盤。本研究結果亦得到相似的結果,觀察組的手術優良率高于對照組,并發癥發生率低于對照組。可見UBE技術要比IUE技術更為有效,其能獲得較高的手術成功率。分析原因為,UBE技術擁有2個彼此分開的通道,且操作通道不受硬質管道的限制,術中的視野較清晰,同時操作通道可自由傾斜,能夠充分減壓,手術操作具有較廣的范圍,自然能夠順利完成手術。術中對機體的傷害較小,故術后患者并發癥少,說明UBE不僅能獲得理想的手術效果,且安全性較高。

UBE技術提供的椎管探查視野較廣泛[11],能夠避免手術盲區,醫生在開展手術操作時更為輕松,同時切除椎間盤組織。術中持續性沖洗操作可帶走炎癥因子,能減輕局部炎癥反應[12]。本研究顯示,兩組術后VAS、ODI較術前更優,觀察組優于對照組。可見UBE的應用能夠減輕患者術后疼痛,改善功能障礙情況。比起IUE,UBE技術所建立的手術通道是獨立的[13],因此可以應用大尺寸的椎板咬骨鉗等作為手術器械,處理病變的效率要大幅度提高。另外,全部UBE通道內鏡技術普遍采用的是腰椎后路入路,熟悉的解剖入路有助于縮短手術用時[14],當然UBE內鏡下儀器熟練操作需要手術者掌握關節鏡的三角理論,唯有當內鏡與儀器聚到三角頂點時[15],方能找到儀器進行操作,該手術開展過程中,持續的灌注水壓能在椎管硬膜表面形成較安全的手術可見,結合清晰的內鏡手術視野,能將椎管硬膜損傷率降至最低。

綜上所述,UBE在LSS患者中可取得較好的臨床效果,其能緩解患者術后疼痛程度,改善功能障礙,減少并發癥,臨床安全有效,值得推廣。但本研究存在樣本量選擇過小的問題,今后將擴大樣本量進行更為深層次的研究。