依托咪酯聯合丙泊酚對老年顱腦手術患者的影響

周銳鋼,李安超,霍朝勝,李樹國,高波

[鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院 a.手術室麻醉科;b.神經外科,河南 鶴壁 458000]

顱腦損傷是臨床神經外科常見疾病,近年來,隨著我國工業發展速度不斷加快,因交通、工業墜落導致的顱腦損傷發病率有所升高[1]。顱腦損傷高發年齡在15～24歲,但對于75歲以上老年人而言,也有較高患病風險[2]。由于顱腦損傷是一種因外力導致的損害,患者神經功能會在原發性損傷因素下出現明顯損害,因此,多數患者需在傷后通過手術減少可對機體神經功能造成持續傷害的原發性損傷[3]。對老年群體而言,隨其年齡增長,機體重要代謝及儲備器官功能下降,大腦皮質調節功能受到抑制,對麻醉藥物及手術的耐受性明顯降低。多數老年患者會在麻醉后出現心肌缺血、耗氧增加、心律失常、應激等現象,更容易對腦部造成非原發性損害[4]。因此,針對老年顱腦手術患者,控制麻醉深度與麻醉效果是保證手術順利進行以及患者生命安全的基礎。依托咪酯是一種催眠性靜脈全麻藥物,用藥安全性較好,已有30年臨床用藥史。丙泊酚是一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥,能夠迅速分布全身,麻醉見效較快。截至目前,關于依托咪酯復合丙泊酚針對老年顱腦損傷患者的研究較少,基于此,本研究結合臨床經驗,將64例老年顱腦損傷患者納入,探討依托咪酯聯合丙泊酚對其應激反應及神經功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用前瞻性研究方式,選取2019年12月至2022年6月于鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院行顱腦手術的老年患者64例,依據隨機數表法將其分為對照組(32例)、觀察組(32例)。其中。對照組男21例,女11例;年齡(79.31±2.61)歲;致傷因素為跌落14例,交通15例,其他3例;格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale,GCS)[5]得分(5.00±1.27)分。觀察組男20例,女12例;年齡(80.01±2.33)歲;致傷因素為跌落12例,交通16例,其他4例;GCS得分(5.44±1.05)分。兩組上述資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲鶴壁煤業(集團)有限責任公司總醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 診斷標準以《顱腦損傷診療手冊》[6]為導向擬定診斷標準:(1)有意識障礙、神經功能障礙、顱內壓升高,合并頭痛;部分伴隨頭暈、惡心、嘔吐、乏力等;(2)顱骨骨折X線顯示顱骨上線狀低密度、切線為骨折片凹陷、有多塊碎裂;(3)腦內血腫,CT可見邊界清晰類圓形密度影,磁共振血腫信號異常,可隨血腫時間變化;(4)硬膜外血腫可見顱骨內板下有梭形均勻高密度影,邊緣光滑,范圍局限,可見骨折以及硬膜外積氣;(5)急性硬膜下血腫較硬膜外血腫范圍更廣,呈新月形;(6)慢性硬膜下血腫有腦白質擠壓征,腦室系統受壓變形,腦中線結構位移;(7)腦挫裂傷可見腦內散在出血點,伴隨腦水腫、腦腫脹,CT可見大小不等水腫低密度灶。

1.3 納入與排除標準(1)納入標準:①符合上述診斷標準,確診顱腦損傷;②年齡70～90歲;③無手術禁忌證,需行手術治療;④受傷至入院不超過12 h;⑤屬直接暴力導致顱腦損傷;⑥GCS≤8分;⑦了解研究內容,簽署知情同意書。(2)排除標準:①存在其他神經系統疾病,合并惡性腫瘤、凝血功能、肝腎功能障礙;②對研究所用藥物過敏;③臨床資料缺失,依從性差;④中途轉院治療或退出研究。

1.4 麻醉方法患者均行顱腦手術,進入手術室后建立靜脈通道,滴注500 mL乳酸鈉林格注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,國藥準字H51020057),監測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征指標。靜脈滴注地塞米松注射液(成都天臺山制藥有限公司,國藥準字H51020513)10 mg、鹽酸戊乙奎醚注射液(錦州奧鴻藥業有限責任公司,國藥準字H20020606)1 mg。選擇羅庫溴銨注射液(天津紅日藥業股份有限公司,國藥準字H20213910)0.6 mg·kg-1行麻醉誘導,靜脈推注舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20205068)0.5 μg·kg-1。術中鎮痛選瑞芬太尼(江蘇恩華藥業股份有限公司,國藥準字H20143315)0.2 μg·kg-1·min-1。對照組靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準字H20051843)2 mg·kg-1誘導,4 mg·kg-1·h-1持續泵注維持。觀察組靜脈注射依托咪酯(B.Braun Melsungen AG,國藥準字HJ20160234)0.01 mg·kg-1與丙泊酚1 mg·kg-1誘導,依托咪酯0.2 mg·kg-1·h-1與丙泊酚2 mg·kg-1·h-1持續泵注維持。手術結束前5 min停止給藥,手術結束將患者送入恢復室,待完全清醒后送回病房。

1.5 觀察指標(1)臨床指標。記錄患者麻醉誘導前1 min(T1)、手術結束前20 min(T2)、術后2 h(T3)灰質血流量[應用氫清除率法血流量測定儀(PH300,日本)測定]、心率、平均動脈壓情況。(2)應激反應指標。于T1、T2、T3時刻取患者靜脈血5 mL,3 000 r·min-1離心10 min,取上層血清,以酶聯免疫吸附法使用全自動生化分析儀(深圳邁瑞醫療器械公司,型號 BS-350S)測腎上腺素(epinephrine,E)、皮質醇(cortisol,Cor)、丙二醛(malondialdehyde,MDA)。(3)神經功能指標。于術前、術后3 d取患者靜脈血3 mL,3 600 r·min-1離心5 min,取血清以酶聯免疫吸附法測患者中樞神經特異性蛋白S100-β、神經元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘堿性蛋白(myelin basic protein,MBP)水平。(4)不良反應。記錄患者注射疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐、術后昏迷發生概率。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較兩組心率、平均動脈壓時間效應有統計學意義(P<0.05),組別上,T1、T3時,兩組心率、平均動脈壓比較差異無統計學意義(P>0.05),T2時觀察組心率高于對照組,平均動脈壓低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組應激反應指標比較兩組E、Cor、MDA時間效應、組間效應、交互效應均有統計學意義(P<0.05),組別上,T1時,兩組E、Cor、MDA比較差異無統計學意義(P>0.05),T2時觀察組E、Cor、MDA低于對照組,T3時,觀察組E、Cor低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組應激反應指標比較

2.3 兩組神經功能指標比較兩組術前神經功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05),術后3 d,兩組神經功能均受到一定影響,且觀察組S100-β、NSE、MBP低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組神經功能指標比較

2.4 兩組不良反應比較共計64例患者,出現注射疼痛、肌陣攣、惡心嘔吐、術后昏迷概率為12.5%,兩組不良反應發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷是一種頭部受到直接或間接暴力出現腦組織損傷的情況,對于輕度顱腦損傷患者而言,需保持一定時間臥床休息以及營養與補液支持即可[7]。但中度或重度顱腦損傷患者病情多危重,可伴隨不同程度頭痛、意識障礙等[8]。因腦組織受損出現水腫或血腫,若不及時處理將會對腦組織產生持續傷害,嚴重危害生命[9]。臨床對于符合手術指征的患者多立即采用手術治療。針對老年顱腦損傷患者而言,由于其身體多項功能下降,且大多伴隨基礎或慢性疾病,在受到神經功能改變與麻醉藥物作用時,會出現較大手術風險[10]。尤其在麻醉誘導、氣管插管時,更易出現應激反應等繼發性損傷因素,進一步加重患者神經功能異常情況,極大地影響療效與預后。有研究表示,在老年顱腦手術中,需要注意麻醉藥物的充分鎮痛性、迅速麻醉性以及對神經功能的保護、對應激反應的遏制,達到維持穩定內環境的效果。

丙泊酚是是臨床常用麻醉誘導藥物,靜脈注射后能夠迅速分布全身,使患者快速進入麻醉狀態,且其蘇醒恢復較快,能夠有效抑制插管時引發的心血管系統興奮,對全身麻醉的各個時期均有較好適用性。但有研究表示,丙泊酚能夠導致機體出現心律失常與血壓驟降,對基礎疾病較多的老年患者可能導致其器官功能受到損害[11]。依托咪酯是咪唑類衍生物,安全性較高,對心血管功能影響甚微。注射依托咪酯可以降低后冠狀動脈阻力,增加心肌灌注。但有研究認為,單獨使用依托咪酯時可能出現注射疼痛、心肌耗氧量增加等不良反應[12]。

徐艷等[13]對依托咪酯與丙泊酚麻醉對行顱內動脈瘤介入術患者氧化應激及腦損傷的影響進行研究時發現,依托咪酯聯合丙泊酚能夠使患者手術過程中多項指標趨于平穩化,有較好麻醉效果。在本研究中,觀察組患者心率及平均動脈壓穩定程度好于對照組,說明依托咪酯聯合丙泊酚在控制好劑量的情況下能夠同時兼顧傳導速率與麻醉深度。汪鴻等[14]曾對行腹腔鏡全子宮切除的老年患者使用依托咪酯聯合丙泊酚靜脈麻醉,發現依托咪酯聯合丙泊酚能有效降低患者應激與炎癥反應。本研究所得結論與其類似,在本研究中,觀察組患者應激反應指標水平低于對照組,雖兩組患者神經功能均受到一定影響,但觀察組影響更小。推測原因可能是,依托咪酯聯合丙泊酚麻醉有良好鎮痛、鎮靜功效,藥代動力學可控性強,能夠穩定患者機體狀態的同時,避免繼發性損傷因素,保護腦組織[15]。

綜上所述,依托咪酯聯合丙泊酚在老年顱腦手術應用中效果較好,且安全性高,能夠穩定患者各項生命指標,改善其應激反應與神經功能。但本研究樣本量較小,有待大樣本研究證實。