聯合入路雙鋼板內固定對老年復雜脛骨平臺骨折患者固定穩定性及術后恢復的影響

李茂山,徐文龍,正楷,趙永陽

(河南省直第三人民醫院 骨科,河南 鄭州 450000)

復雜脛骨平臺骨折(SchatzkerV型和Ⅵ型)是臨床較多見的骨折類型,主要指脛骨平臺關節面因高能量直接暴力或軸向壓力導致的關節面壓縮、塌陷、劈裂或伴干骺端粉碎骨折,由于該平臺表面軟組織條件較差、解剖結構復雜,部分患者可伴隨有韌帶及關節周圍組織的嚴重損傷(如交叉韌帶損傷、副韌帶損傷、半月板損傷等),增加治療難度,影響預后[1-2]。相關報道顯示,對復雜脛骨平臺骨折患者而言,若處理不及時或處理不當較易引發感染、創傷性關節炎等并發癥,尤其是老年復雜脛骨平臺骨折患者,因其骨組織顯微結構發生退變,骨質量降低,相關代謝功能減弱,會在一定程度上延長康復時間,影響整體效果[3]。對于復雜脛骨平臺骨折患者目前臨床以手術干預為主。其中鋼板內固定術是臨床中應用較多的一種,其主要通過鋼板復位、固定骨折部位,保障骨折部位的完整性,創造有利于骨恢復的生物環境,促進患者康復[4]。有研究認為,單側鋼板內固定可通過控制創傷性促進患者康復,效果顯著[5]。但張宇等[6]研究提出,由于老年患者骨質狀態相對較差,術后恢復時間較長,加上病灶周圍分布較多神經血管,骨折復位后的穩定性可直接影響遠期康復情況和愈合時間,并認為單側鋼板內固定治療的穩定性有待考量。洪顧麒等[7]研究提出,前外側聯合后內側雙切口入路雙鋼板治療方案,但目前臨床對于該方案的創傷性、臨床效果尚存在爭議。基于此,本研究分別納入42例行單側鋼板內固定治療和43例接受雙切口雙鋼板內固定治療的老年復雜脛骨平臺骨折患者,對比研究兩組固定穩定性、康復情況、骨相關生化指標變化及并發癥發生率,以期為臨床探索老年復雜脛骨平臺骨折患者最佳手術方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究通過河南省直第三人民醫院醫學倫理委員會審核批準。選取2017年3月至2021年3月在河南省直第三人民醫院治療的85例老年復雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象,其中包括接受單側鋼板內固定治療者42例(單側組)和接受雙切口雙鋼板內固定治療者43例(聯合組)。(1)納入標準:①結合臨床癥狀、影像學檢查結果等確診為脛骨平臺骨折;②年齡≥60歲,為單側骨折;③直系親屬對本研究內容了解充分,支持參與,并在同意書上簽字;④無嚴重精神障礙,可正常溝通。(2)排除標準:①合并腦卒中、脊神經損傷、阿爾茨海默癥等影響患者日常生活能力的疾病;②合并艾滋病、淋病、肺結核等特殊疾病;③患有系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等嚴重免疫損傷疾病;④不能接受隨訪等,無法配合研究;⑤手術禁忌證。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 治療方法所有患者入院后均接受常規檢查,結合病因進行對癥治療,同時根據其骨折情況、肢體腫脹程度等,行石膏外固定或跟骨牽引,待軟組織條件好轉后擇期行手術內固定治療(均在3～10 d內接受手術治療)。單側組:待麻醉成功后,協助患者選擇仰臥位,于患者膝關節做正中縱行切口,充分暴露骨折位置,進行骨折復位,利用X線機檢查復位效果,對缺損部位采用植骨處理,于一側進行單側鋼板固定、處理。聯合組:待麻醉成功后同單側組患者一致選擇仰臥位,自小腿上段前側及后內側聯合切口,首先于脛骨內側作縱行切口,自鵝足后方充分暴露患者骨折部位,翻開劈裂骨折塊、撬撥壓縮骨折部分,對缺損部位使用自體髂骨進行植骨處理,術中應用C型臂X線機觀察患者膝蓋平面,待復位平整后置入解剖鋼板、固定,完成后再經脛骨干骺端前外側與髕骨外側作平行于髕骨長軸切口,經Gerdy結節至脛骨結節前外側,分離顯露骨折端,在C型臂X線機透視下整復關節面并解剖鋼板固定,同時利用C型臂X線機確認鋼板及螺釘位置良好。注意合并有交叉韌帶、副韌帶、半月板受損者,術中同期探查修復。術后兩組患者均接受多參數監護儀監測生命體征(如脈搏、血壓、心率等),并給予抗感染、消腫、止痛、預防血栓形成等對癥支持治療,治療中結合患者損傷情況給予石膏外固定4～6周,術后逐漸行踝膝關節屈伸訓練,定期復查膝關節X線片評估骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

1.3.1兩組固定穩定性比較 參照國際內固定研究學會定義的固定失敗標準[8](骨折位移超過3 mm表示內固定失敗):測量兩組患者形變位移距離(△L)和載荷(P),計算軸向剛度,軸向剛度越大,抗變形能力越強,穩定性越強。

1.3.2兩組膝關節恢復情況比較 分別在治療后3、6個月采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝關節功能評分從疼痛感情況(30分)、功能恢復(22分)、活動度(18分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、穩定性(10分)、減分項目評估患者膝關節恢復質量,滿分100分,其中≥80分為優;70～79分為良;60～69分為可;≤59分為差,分值越高,恢復質量越好[9]。

1.3.3兩組骨重建相關指標水平變化比較 分別在治療后24 h及治療后3個月采集患者空腹靜脈血10 mL,利用河南北弘實業有限公司提供的高速低溫離心機(型號TG16G,轉速16 600 r·min-1,離心時間10 min,離心半徑12.5 cm)分離血清,抽取1.5 mL上清液,使用雙抗體夾心法檢測兩組血清骨鈣素(boneglaprotein,BGP)、人降鈣素(human calcitonin,hCT)及堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)水平。

1.3.4兩組骨折延遲愈合相關指標水平變化比較 分別在治療后24 h及治療后3個月采集患者空腹靜脈血,使用酶聯免疫吸附法檢測患者血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor,PDGF)、可溶性細胞間黏附分子1(soluble intercellular adhesion molecule 1,sICAM-1)、可溶性血管細胞黏附分子1(soluble vascular cell adhesion molecule 1,sVCAM-1)水平。

1.3.5兩組并發癥發生率比較 詳細統計兩組患者發生不良情況(傷口感染、關節強直、骨折不愈合、畸形愈合)的例數,計算發生率。

2 結果

2.1 兩組固定穩定性比較將骨折位移超過3 mm作為所能承受的載荷作為最大載荷,經檢驗發現單側組最大載荷為(2 435.50±75.86)N,聯合組最大載荷為(2 855.75±75.86)N,經計算單側組軸向剛度為(811.83±30.35)N·mm-1,聯合組軸向剛度為(951.92±28.41)N·mm-1。聯合組軸向剛度高于單側組,組間比較差異有統計學意義(t=21.976,P<0.05)。

2.2 兩組膝關節恢復情況比較聯合組患者膝關節恢復優良率高于單側組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組膝關節恢復情況比較[n(%)]

2.3 兩組骨重建相關指標水平變化比較治療后24 h,兩組患者骨重建相關指標(BGP、hCT、ALP)水平差異均無統計學意義(P>0.05);治療后3個月,兩組血清BGP、hCT、ALP水平均較治療后24 h增高(P<0.05);治療后3個月,聯合組血清BGP、hCT、ALP水平高于單側組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組骨重建相關指標水平變化比較

2.4 兩組骨折延遲愈合相關指標水平變化比較治療后24 h,兩組骨折延遲愈合相關指標中PDGF、sICAM-1、sVCAM-1差異均無統計學意義(P>0.05);治療后3個月,兩組血清PDGF、sICAM-1、sVCAM-1水平均較治療后24 h降低(P<0.05);治療后3個月,聯合組血清PDGF、sICAM-1、sVCAM-1水平均低于單側組(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組并發癥發生率比較兩組并發癥發生率分別為21.43%、4.65%,聯合組低于單側組(P<0.05)。見表5。

表4 兩組骨折延遲愈合相關指標水平變化比較

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

資料顯示,隨著快捷生活方式的發展及老齡化進程,老年人發生高能損傷逐年增多,Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型脛骨平臺骨折的發生率隨之增多,給患者個人及社會均造成較大影響[10]。現階段臨床主要目的是獲得一個穩定、對位良好、活動正常且無痛的膝關節,并最大限度上減少膝關節創傷后骨性關節炎等并發癥發生率。臨床治療原則為:(1)關節面無創性解剖復位;(2)關節內骨折塊固定牢固;(3)有效支撐重建后骺端(必要時進行植骨處理);(4)允許早期功能鍛煉[11]。由于老年患者受骨質代謝、骨質量、骨密度影響,對內固定的穩定性要求更高,因此,選擇有效、穩定性佳的內固定術對老年復雜脛骨平臺骨折患者而言尤為關鍵。

鋼板內固定術是臨床上常用于骨折治療的髓外固定術,因其固定牢靠、能較好地保持骨折復位,同時防止骨折端的剪切或旋轉活動,為骨折愈合創造良好的生物環境,加上鋼板固定較強的支撐作用,可有助于患者早期功能鍛煉,進而降低深靜脈血栓、尿路感染和壓力性損傷等并發癥發生率,促進患者康復[12-13]。本研究納入85例接受不同鋼板內固定方案的老年復雜脛骨平臺骨折患者為研究對象,結果顯示,聯合組軸向剛度高于單側組,膝關節恢復優良率為93.02%,高于單側組(73.81%),并發癥發生率為4.65%,低于單側組(21.43%),提示聯合入路雙鋼板治療具備更高的固定穩定性,可減少并發癥發生率,更有利于老年復雜脛骨平臺骨折患者術后恢復。Tripathy等[14]研究結果也證實這一點。究其原因:單側鋼板內固定術是通過膝關節正中做切口,進行鋼板內固定,術中雖能顯露關節面及周圍結構,但由于脛骨前段軟組織少,具有皮包骨特性,術中大面積剝離皮下軟組織可破壞病灶周圍血運,并且單側鋼板內固定雖然能提供脛骨外側平臺的穩定性,但對整體脛骨平臺支撐不足,易并發膝關節內外翻畸形、創傷性關節炎等不良情況,增加切口感染、愈合時間延長、愈合畸形等不良情況發生率,影響整體效果[15-16]。聯合入路雙鋼板內固定是分別從前外側和后內側聯合入路,具備充足的手術空間,術中根據患者的具體情況適當牽引暴露病灶部位,避開了單側固定的視野的不足,更有助于控制復位,形成內外側鋼板交叉固定,進一步加強脛骨平臺持續可靠的穩定性,進而實現精神復位并維持下肢正常力線[17-18]。

本研究結果還顯示,治療后3個月,聯合組骨重建指標中BGP、hCT、ALP水平均高于單側組,骨折延遲愈合相關指標中PDGF、sICAM-1、sVCAM-1水平均低于單側組,進一步證實雙聯合入路雙鋼板內固定有助于老年復雜脛骨平臺骨折患者骨代謝恢復,促進術后恢復,效果顯著。與Li等[19]、夏慶慶[20]的研究結果具有同質性。可見雙切口雙鋼板聯合內固定的臨床優勢突出,綜合效果可觀,因此在臨床中對于老年復雜脛骨平臺骨折患者可優先選擇聯合入路雙鋼板治療。

綜合上述,聯合入路雙鋼板治療老年復雜脛骨平臺骨折更有助于促進患者骨折愈合、且具有穩定性高、并發癥發生率低、膝關節功能恢復優良率高等特點,具有較高應用推廣價值。