全膝關節置換術后患者膝關節松弛程度與體重指數的關系及滿意度調查

牛中科,韓煜,李樹山,王慧,鄭爽爽,殷力

(鄭州大學第一附屬醫院 骨科,河南 鄭州 450052)

骨性關節炎(osteoarthritis,OA)是老年人群疼痛和殘疾的主要原因,我國每年因膝關節OA進行關節置換的患者呈逐年上升趨勢[1]。全膝關節置換(total knee arthroplasty,TKA)是治療膝關節OA最為有效的方法。現階段,考慮到術中的復雜情況,手術醫生在術中對于膝關節墊片的選擇和膝關節韌帶緊張程度的判斷并不完全統一。部分研究表明,膝關節術中內側副韌帶的松弛會降低患者術后的滿意度[2]。同時,膝關節過度松弛會增加術后假體磨損,減少假體使用壽命[3]。但是在術中內外側韌帶平衡且松緊平衡的情況下,術后膝關節韌帶是否會存在松弛、韌帶的松弛程度以及患者對術后膝關節活動功能滿意度需要進一步研究。本研究旨在明確TKA后患者膝關節功能活動恢復情況、膝關節松弛程度變化、可能影響膝關節松弛程度的風險因素及患者術后對膝關節功能活動度的滿意度。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析,收集2019年1—12月在鄭州大學第一附屬醫院骨科就診的65例因膝關節OA接受TKA的患者的臨床資料,共74膝。患者在術后獲得2 a隨訪。雙膝TKA患者兩側手術間隔時間>3個月。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。65例患者男18例,女47例;年齡42～80歲,平均(64.05±9.16)歲;左膝關節36例,右膝關節38例;入院時體重指數18.06～34.66 kg·m-2,平均(25.44±3.45)kg·m-2。納入標準:(1)術前均同意并簽署手術知情同意書;(2)膝關節中重度疼痛[術前1周采用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]評分評估,得分≥4分)];(3)根據臨床表現及影像學表現診斷為單側或雙側Ⅱ度以上膝關節OA[5];(4)疼痛持續時間>6個月;(5)年齡40～80歲;(6)臨床資料完整且隨訪時間大于2 a。其中,年齡限制主要為了避免因年齡帶來的其他相關疾病可能的影響。排除標準:(1)因其他因素引起的膝關節疼痛,如類風濕性關節炎或創傷性關節炎等;(2)在TKA前接受其他膝關節手術(如關節鏡檢查);(3)TKA前1個月內患側膝關節接受過關節腔注射;(4)在膝關節OA確診前1 a內發生過其他嚴重的膝關節創傷;(5)其他可能影響膝關節的疾病,如腰椎和髖關節疾病等。

1.2 治療方法所有患者均接受TKA治療,均采用PS假體,具體步驟如下。(1)對患者進行常規術前檢查,評估下肢負重能力,給予飲食干預,告知TKA手術細節,使患者做好心理準備。(2)硬膜聯合麻醉后取仰臥位,對患肢進行清潔消毒后,將消毒巾披在患肢下,驅血后使用止血帶。(3)在患側膝關節前方做垂直切口,依次切開患者皮膚、筋膜和關節腔。打開髕骨,去除增生的滑膜組織,切除內側和外側半月板,并切除前交叉韌帶。(4)安裝股骨遠端截骨定位器后進行遠端標準截骨,暴露脛骨平臺,以脛骨外側平臺為參考進行近端截骨。確認伸展間隙后安裝股骨外側截骨定位器,前后截骨后安裝測試膜。觀察膝關節的安裝情況后逐層縫合關節并無菌敷料覆蓋。所有患者術后均接受常規伸直、屈曲、負重等功能鍛煉,常規使用抗生素、抗凝藥物等進行治療。

1.3 觀察指標各個觀察指標評估時點均為術前(T0)、術后3個月(T1)、術后6個月(T2)、術后12個月(T3)、術后24個月(T4),各時點需測量患者身高體重并計算體重指數。(1)活動度:術后各時點檢測患者膝關節活動度。(2)疼痛:各時點,采用VAS[4]評價患者膝關節疼痛情況,VAS范圍0～10分,0分表示無痛,10分表示無法忍受的劇烈疼痛,評分越高疼痛程度越重。(3)膝關節功能:采用醫院膝關節功能評分(hospital for special surgery,HSS)[6]評價膝關節功能,項目包括疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形、穩定性,總分為100分,分值高提示膝關節功能好。(4)膝關節穩定性:各時點評估患者Lysholm評分中穩定性評分[7],并進行膝關節前抽屜實驗,以評估膝關節穩定性。Lysholm穩定性評分總分為25分,評分高提示膝關節穩定性好。前抽屜實驗:患者仰臥于檢查床,膝關節自然屈曲至90°,檢查者雙手環于被檢查者膝關節后方,向前用力抽拉膝關節,并測量脛骨結節處抽拉前后的位移距離,得到結果,結果水平高提示穩定性較差。(5)膝關節功能活動度滿意度:自制膝關節功能活動度滿意度調查問卷,問卷內容包括日常活動、功能鍛煉等10項問答題,問卷內部一致性信度為0.85,重測信度為0.84,效度為0.78。問卷總分為100分,分值越高提示滿意度越高。

2 結果

2.1 活動度、疼痛、膝關節功能較術前,患者術后各時點VAS評分降低,HSS評分升高,術后活動度不斷提升,各時點重復測量方差分析差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后不同時點患者活動度、疼痛、膝關節功能 變化情況

2.2 膝關節穩定性結果、滿意度結果較術前,患者術后各時點Lysholm穩定性評分、前抽屜實驗結果水平逐漸升高,各時點重復測量差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術前后不同時點患者膝關節穩定性結果 變化情況

2.3 體重指數、滿意度較術前,患者各時點體重指數無明顯變化,重復測量差異無統計學意義(P>0.05);術后各時點,患者滿意度評分逐漸升高,但重復測量差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 手術前后各時點體重指數、滿意度變化情況

2.4 關節穩定性與體重指數關系以前抽屜實驗結果作為關節穩定性主要結果,經雙變量Pearson檢驗結果顯示,抽屜實驗結果水平與體重指數之間呈正相關(r=0.220,P=0.004)。相關性散點圖見圖1。

圖1 前抽屜實驗結果與體重指數之間關系的散點圖

3 討論

膝關節OA患者常常需要接受手術治療,并在術后進行膝關節功能恢復鍛煉,這樣才能保證患者膝關節活動度、穩定性等得到較好恢復。TKA是膝關節OA的主要治療術式,被證實有較理想的治療效果[8]。但研究發現,TKA后仍有部分患者膝關節穩定性不理想,這將直接影響膝關節功能的恢復及患者的滿意度,直接影響患者生活質量[9]。

本研究回顧性分析了完成TKA手術治療的符合條件的65例膝關節OA患者的資料,分析患者術后各時點的關節穩定性發現,術后患者膝關節穩定性下降,可見TKA術后膝關節穩定性的維持及改善應受重視。但在觀察患者術后各時點的膝關節活動度、疼痛情況、膝關節功能時發現,隨著術后恢復時間延長,患者的膝關節活動度、膝關節功能均有明顯提升,且疼痛感明顯緩解,表明膝關節OA患者術后關節穩定性變化并不會影響患者關節功能及活動度的恢復,也不會造成嚴重的關節疼痛,這一結果也可能是患者術后滿意度未降低甚至逐漸升高的原因。本研究中,術后各時點患者對關節功能及活動度的滿意度呈升高趨勢,可見膝關節的穩定性并不會影響滿意度。但需要重視的是,膝關節的不穩定性會直接影響患者后續的生活,仍需要找到關節不穩定的相關風險因子。

研究指出,體重指數與膝關節穩定性有關,高水平的體重指數會給膝關節造成較大壓力,這種壓力會影響個體活動,隨著日常生活中各類活動的展開,如跑、跳等,較大的壓力會造成韌帶松弛,直接影響矢狀位穩定性,繼而影響膝關節整體的穩定性,使膝關節穩定性下降[10]。由于PS假體本身的設計,膝關節在90°屈曲時由假體中的結構提供了向后的穩定性,使得脛骨不能夠向后移位,因此,通過前抽屜試驗能夠較為方便檢測患者膝關節矢狀位穩定程度。對此,本研究將前抽屜實驗結果作為膝關節穩定性主要結果,采用雙變量相關性分析其與體重指數之間的關系,結果顯示,抽屜實驗結果水平與體重指數之間呈正相關,表明體重指數越高可能造成的膝關節不穩定風險越高。對此,建議臨床在為膝關節OA患者TKA術治療前,重視體重指數,若患者體重指數高,則應對患者進行減重指導,降低體重指數對避免術后膝關節不穩定發生有積極意義。但仍需注意,本研究仍有局限,如納入病例樣本少,未對研究主體進行分組研究等,得到的結果可能有偏差,仍需要在未來進一步做隨機大樣本的研究加以驗證。

綜上所述,TKA后患者疼痛感減輕,膝關節功能改善,但膝關節存在一定程度松弛,可能與患者體重指數有關,但這種術后松弛程度并不會降低患者對術后膝關節活動功能的滿意度。