以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)在妊娠糖尿病患者中的應(yīng)用效果

聶小麗,聶俊陽,李楊

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 遺傳與產(chǎn)前診斷中心,河南 鄭州 450000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見的合并癥之一,不僅會(huì)造成尿路感染、妊娠高血壓、羊水過多等并發(fā)癥,還會(huì)增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn),引起新生兒低血糖、宮內(nèi)窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良事件,對(duì)母嬰健康造成嚴(yán)重危害[1]。目前臨床上針對(duì)GDM常用的干預(yù)方式是生活方式干預(yù),但鑒于部分患者自我管理能力的不足,在干預(yù)過程中常會(huì)出現(xiàn)行為倒退,無法堅(jiān)持,進(jìn)而影響干預(yù)效果[2]。模塊化營養(yǎng)干預(yù)是在遵循患者飲食習(xí)慣上,制定個(gè)性化的營養(yǎng)飲食干預(yù),目前在眾多慢性疾病干預(yù)中效果顯著[3]。而跨理論模式將行為變化分為一系列階段,通過在不同階段對(duì)患者采取不同行為轉(zhuǎn)換策略,實(shí)施針對(duì)性支持,促使其向行動(dòng)和保持階段轉(zhuǎn)變,對(duì)提高患者的自控能力、建立良好的行為習(xí)慣效果顯著[4]。基于此,本研究對(duì)GDM患者施行以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù),分析其應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料前瞻性選取2021年10月至2022年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的GDM患者為研究對(duì)象,并通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲;③單胎;④患者知曉研究內(nèi)容并簽字同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠前有血糖異常;②有糖尿病家族史;③合并子癇前期、妊娠高血壓、甲亢等其他妊娠期并發(fā)癥;④合并心、肝、腎等功能不全;⑤合并精神障礙,無法溝通。(3)脫落標(biāo)準(zhǔn):①因各種原因終止妊娠;②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)共納入112例GDM患者,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組,各56例。干預(yù)組年齡22～36歲,平均(27.43±3.53)歲;孕周24～28周,平均(25.89±1.23)周;體重指數(shù)22.6～32.3 kg·m-2,平均(26.48±2.09)kg·m-2;初產(chǎn)婦32例,經(jīng)產(chǎn)婦24例。對(duì)照組年齡22～37歲,平均(26.98±3.62)歲;孕周24～28周,平均(26.14±1.12)周;體重指數(shù)22.6～32.2 kg·m-2,平均(26.77±2.16)kg·m-2;初產(chǎn)婦30例,經(jīng)產(chǎn)婦26例。兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可對(duì)比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對(duì)照組 患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)。入組后,行健康宣教,詳細(xì)講解GDM的發(fā)生原因、疾病危害等,指導(dǎo)患者控制飲食(保持低糖飲食,多吃粗糧蔬菜,避免高糖水果,少食多餐等)、合理運(yùn)動(dòng)(適量有氧運(yùn)動(dòng),包括瑜伽、散步、游泳等)、孕期體重管理等,建立由產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士及GDM患者組成的微信群,護(hù)士在群內(nèi)定期推送孕期保健相關(guān)知識(shí),產(chǎn)科醫(yī)生在群內(nèi)解答患者疑問,糾正患者不良行為習(xí)慣,定期對(duì)患者進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè),并進(jìn)行圍生期指導(dǎo)。

1.2.2干預(yù)組 患者接受以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)。(1)組建小組,由1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名產(chǎn)科護(hù)士長、1名營養(yǎng)科醫(yī)生及3名有豐富產(chǎn)科工作經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科護(hù)士組成。研究前對(duì)小組成員進(jìn)行跨理論模型及模塊化營養(yǎng)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn),考核通過后,成為小組正式成員。(2)前意向階段:確診時(shí),患者此時(shí)尚無有關(guān)改善飲食結(jié)構(gòu)的想法,需要幫助患者了解引起不健康飲食結(jié)構(gòu)的原因,引起患者健康飲食的想法,并開展有關(guān)GDM健康講座,幫助患者了解GDM相關(guān)知識(shí),強(qiáng)調(diào)健康飲食對(duì)血糖控制、妊娠結(jié)局、新生兒結(jié)局的重要性,分享GDM反面案例,闡明血糖控制不佳的危害,加強(qiáng)患者疾病管理意識(shí)。(3)意向階段:此階段患者有健康飲食意愿,并準(zhǔn)備采取行動(dòng)。護(hù)理小組成員探析患者內(nèi)心真實(shí)顧慮,說出內(nèi)心顧慮,對(duì)患者進(jìn)行積極引導(dǎo)。每月對(duì)患者開展健康講座,為患者提供循證依據(jù),增強(qiáng)健康飲食信心。(4)準(zhǔn)備階段:對(duì)患者展開營養(yǎng)評(píng)估,計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)體重,明確患者每日需要攝入的總能量,結(jié)合患者的飲食習(xí)慣及愛好制定個(gè)性化且科學(xué)的飲食表,表中合理分配患者每日所需攝入的膳食纖維、維生素、蛋白質(zhì)及礦物的比例,控制每日的脂肪在50～70 g,蛋白質(zhì)80～100 g,碳水化合物在200～300 g。指導(dǎo)患者合理分配蔬菜、水果、谷物等飲食,控制每份食物熱量在375 kJ,叮囑其每日做好膳食日記,遵循少食多餐原則,每日正餐后適當(dāng)加餐1次,由三餐增加為六餐,鼓勵(lì)患者家屬監(jiān)督患者每日飲食情況;并與患者簽訂契約方案,約束患者飲食行為,表明患者改變決心。(5)行動(dòng)階段:該階段患者開始健康飲食計(jì)劃,行動(dòng)時(shí)間維持至患者分娩結(jié)束。在此階段,護(hù)理小組成員與患者進(jìn)行單獨(dú)溝通,通過患者自述了解患者當(dāng)前自我管理狀態(tài),并評(píng)估患者目前營養(yǎng)狀態(tài),根據(jù)患者體重增長及血糖控制情況對(duì)飲食行為進(jìn)行合理調(diào)整,并耐心解答患者目前疑惑之處,對(duì)患者自我管理過程中出現(xiàn)的行為不當(dāng)提出解決辦法,提高患者健康飲食積極性。(6)維持階段:此階段患者健康飲食保持至少1個(gè)月以上,防止患者自控能力不足導(dǎo)致行為倒退,可對(duì)患者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,在家中張貼警示標(biāo)語,期間護(hù)理人員可以每周進(jìn)行1次電話指導(dǎo),給予患者鼓勵(lì)與支持。(7)分娩期管理:圍生期患者易產(chǎn)生心情焦慮,在此階段護(hù)理小組成員需加強(qiáng)心理干預(yù),幫助緩解患者不良情緒;繼續(xù)血糖檢測(cè),指導(dǎo)患者分娩期的主食選擇低糖的食物,蛋白質(zhì)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),蔬菜以綠色蔬菜為主。水果在血糖達(dá)標(biāo)后供應(yīng),且盡量選擇含糖量低的水果,并在兩餐之間進(jìn)食。兩組患者均干預(yù)至患者分娩結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1血糖水平 采用便攜式動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)儀檢測(cè)干預(yù)前及干預(yù)后患者的空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose,2 h PBG)水平。采集患者空腹靜脈血2 mL,采用肝素抗凝管,使用美國雅培全自動(dòng)生化分儀Ci16200,采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法及液體雙試劑檢測(cè)糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)。

1.3.2妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局 對(duì)兩組患者隨訪至分娩結(jié)束,記錄患者妊娠結(jié)局及新生兒結(jié)局。妊娠結(jié)局包括早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血;新生兒結(jié)局包括新生兒低血糖、巨大兒、新生兒呼吸窘迫綜合征、宮內(nèi)窘迫。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后血糖水平比較干預(yù)前,兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后,兩組患者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均降低,且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前、干預(yù)后血糖水平比較

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較干預(yù)組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3 兩組新生兒結(jié)局比較干預(yù)組不良新生兒結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

GDM是威脅母嬰健康的常見孕期疾病,該病的發(fā)生可增加母嬰不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至影響新生兒及孕婦近期和遠(yuǎn)期健康。有研究指出,孕期飲食不當(dāng)導(dǎo)致的孕期體重過量增長是GDM發(fā)生的重要影響因素,且積極控制妊娠期婦女的血糖水平與體重增長情況是改善母嬰結(jié)局的關(guān)鍵[6]。因此,臨床上需要積極采取干預(yù)措施,控制GDM患者的血糖水平與體重增長情況,避免不良事件的發(fā)生。但因受到患者自我意識(shí)、飲食習(xí)慣、飲食行為等因素的影響,導(dǎo)致大部分的患者飲食管理控制較差,血糖的控制效果不佳[7]。因此,在飲食干預(yù)過程中采取有效措施,提高患者自我管理控制能力,加強(qiáng)血糖控制,改善母嬰結(jié)局,是臨床上亟待解決的問題。

以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)是將個(gè)體行為改變劃分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動(dòng)及維持5個(gè)階段,根據(jù)患者不同階段的行為變化特點(diǎn)實(shí)施針對(duì)性的營養(yǎng)干預(yù)[8]。本研究中,干預(yù)組GDM患者的FBG、2 h PBG、HbA1c水平低于對(duì)照組,表明以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM患者的血糖水平控制效果較佳。分析原因在于,受到個(gè)體差異及飲食習(xí)慣不同的影響,常規(guī)護(hù)理干預(yù)無法適用所有GDM患者,因此血糖控制效果不盡理想[9]。以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)通過在不同階段對(duì)GDM患者采取不同行為轉(zhuǎn)換策略:在前意向階段及意向階段中,喚起患者健康飲食的意志,激發(fā)患者建立健康飲食動(dòng)機(jī);在準(zhǔn)備階段中簽訂契約,增強(qiáng)行動(dòng)決心與積極性;在準(zhǔn)備階段管理過程中對(duì)患者展開營養(yǎng)評(píng)估,計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)體重,明確患者每日需要攝入的總能量,結(jié)合患者的飲食習(xí)慣及愛好制定個(gè)性化且科學(xué)的飲食表,滿足患者生理需求的同時(shí),預(yù)防體重過度增長,達(dá)到對(duì)血糖的嚴(yán)格控制[10-11]。在行動(dòng)階段進(jìn)行一對(duì)一溝通,根據(jù)患者情況進(jìn)行飲食調(diào)整,提高健康飲食積極性;在維持階段采取獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)與支持。經(jīng)過制定與各階段行為匹配的行為轉(zhuǎn)換策略,更具有針對(duì)性,有利于提高GDM患者的健康管理意識(shí),提高患者的治療信心,進(jìn)而可以持續(xù)穩(wěn)定的營養(yǎng)干預(yù),達(dá)到控制血糖水平的目的[12-13]。

研究發(fā)現(xiàn),有效的血糖控制有利于糾正GDM患者糖代謝異常,改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài),降低圍生期不良事件發(fā)生率[14]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組,且不良新生兒結(jié)局發(fā)生率低于對(duì)照組,提示以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)可改善GDM患者的妊娠結(jié)局以及新生兒結(jié)局。分析原因在于,以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)策略,在制定上更具有科學(xué)性與針對(duì)性,同時(shí)保證GDM患者機(jī)體營養(yǎng)攝入,對(duì)血糖進(jìn)行有效控制,進(jìn)而有效提高護(hù)理效果,控制血糖水平,維持母體及胎兒生長營養(yǎng)需求的同時(shí),降低了因血糖升高而帶來的不良妊娠事件的發(fā)生率[15]。

綜上所述,以跨理論模型為框架的模塊化營養(yǎng)干預(yù)可有效控制GDM患者的血糖水平,改善母嬰結(jié)局,可在臨床推廣應(yīng)用。