卒中相關性肺炎患者分級藥學監護路徑的建立與應用*

宮 穎，亓志剛，黃 元，宋惠珠

南京醫科大學附屬無錫人民醫院 藥學部，無錫214023

卒中具有高發病率、高致殘率、高死亡率等特點[1]。卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指非機械通氣的卒中患者在發病7 天內新發的肺炎，可加劇卒中后腦損傷，增加患者30 天病死率，同時也使患者1 年及3 年的死亡風險顯著升高[2]。

SAP 患者常具有高齡、基礎疾病多、合并用藥復雜、疾病急性期病情進展迅速、藥物不良反應（adverse drug reaction，ADR）發生率高等特點。臨床藥師對此類患者實施藥學監護，根據病情動態調整藥物治療方案及用藥劑量，識別和處理可能的藥物相關不良反應，對保障患者安全、合理用藥具有重要意義。

鑒于我國目前醫療資源的供需矛盾及臨床藥師制的發展現狀[3]，分級藥學監護是切合我國國情的醫療服務模式。受分級護理工作的啟發，同時借鑒美國藥學監護中提出的，依據患者對藥物治療需求不同而將藥學監護分為一、二、三級的方式[4，5]，天津市醫院藥學質控中心率先在全國倡導了分級藥學監護[6]，從患者特殊病生理狀態和所用藥物特點兩方面來進行分級，將監護標準劃分為一、二、三級，并制定相應的監護項目。分級藥學監護模式一經提出，便引起了臨床藥師的廣泛關注[7，8]。但該標準是面向所有專業臨床藥師制定的，目前尚未見專門針對SAP 患者的監護指標及內容。本研究以此為基礎，將已有的分級標準和監護內容進一步細化，制定適合SAP 患者的分級藥學監護路徑，并在臨床工作中以此為導向，提供規范化藥學服務，同時評價分級藥學監護路徑在SAP 患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年7～9 月于本院神經內科住院，接受分級藥學監護的SAP 患者14 例為監護組，同時選取2021 年4～6 月于本院神經內科住院，未接受分級藥學監護的SAP 患者19 例為對照組。入選標準為第一診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）》及《中國腦出血診治指南（2019）》缺血性腦卒中及出血性腦卒中，其他診斷包括肺炎及肺部感染等。排除標準包括但不局限于接受機械通氣，卒中發生前或卒中發生7 天后診斷肺炎，智力低下或智力障礙。

1.2 研究方法

對監護組的患者實施分級藥學監護，具體如下：

1.2.1 分級藥學監護標準建立 廣泛收集相關資料，參考《卒中相關性肺炎診治中國專家共識（2019更新版）》[2]及《卒中并發肺炎的抗感染藥物治療：卒中并發肺炎共識研究組的建議》[9，10]，將SAP 患者按病情嚴重程度、疾病狀態、用藥情況及肝腎功能，實行一、二、三級藥學監護，具體的分級標準見表1。目前用于評估SAP 病情嚴重程度的評分主要包括CURB-65 評分和肺炎嚴重指數（pneumonia severity index，PSI）評分[2]。其中CURB-65 評分簡潔，敏感性高，易于操作；PSI 評分系統復雜，敏感性和特異性高。考慮到可操作性，本研究采取CURB-65 評分評估病情嚴重程度。

表1 SAP 患者藥學監護的分級標準

1.2.2 分級藥學監護內容 對不同分級的SAP 患者進行藥學監護，內容見表2。主要包括入院當日對患者進行藥學問診，了解患者現病史、既往史、家族史及個人史；通過醫學查房協助醫生調整藥物治療方案；通過藥學查房評估患者用藥的有效性、依從性和安全性；審核醫囑及對患者進行出院用藥教育。此外，對實施一、二級藥學監護的患者制定SAP患者藥學監護記錄表。

表2 SAP 患者分級藥學監護內容

1.3 觀察指標

比較監護組和對照組抗菌藥物聯合使用率、抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用天數、住院天數、住院費用、藥品費用、藥占比以及藥物不良反應發生率的差異。

抗菌藥物聯合使用是指患者在住院期間的任何時間內使用兩種或以上抗菌藥物，分別以聯合使用抗菌藥物的病例數除以總病例數乘100%即得抗菌藥物聯合使用率。

抗菌藥物使用強度是指住院患者每百人每天消耗抗菌藥物的累計限定日劑量（defined daily dose，DDD），不同抗菌藥物的DDD 由WHO 規定。

抗菌藥物使用強度=各組抗菌藥物的累計消耗量[消耗總量（g）/DDD，DDDs]/各組病例的總住院天數×100%；藥占比=藥品費用/住院費用×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據統計。對于計量資料，方差齊時，結果采用（x±s）表示，比較采用t 檢驗；方差不齊時，結果采用（最小值，最大值）表示，比較采用非參數檢驗。對于計數資料，比較采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

對照組19 例患者中，男性16 例（84.21%），年齡（70.42±17.15）歲，17 例（89.47%）為缺血性卒中，2 例（10.53%）為出血性卒中，2 例（10.53%）合并房顫，7 例（36.84%）合并2 型糖尿病，16 例（84.21%）合并高血壓。監護組14 例患者中，男性8 例（57.14%），年齡（71.29±12.28）歲，10 例（71.43%）為缺血性卒中，4 例（28.57%）為出血性卒中，5 例（35.71%）合并房顫，5 例（35.71%）合并2 型糖尿病，12 例（85.71%）合并高血壓。兩組患者基本情況差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 分級藥學監護情況

監護組14 例患者中，接受一、二、三級藥學監護的例數分別為6 例（42.86%）、7 例（50%）、1 例（7.14%）。所有患者經治療后，均病情好轉出院。

2.3 研究結果

2.3.1 抗菌藥物聯合使用率 對照組19 例患者中，1 例患者同時使用2 種以上抗菌藥物，抗菌藥物聯合使用率為5.26%；監護組14 例患者中，2 例患者同時使用2 種以上抗菌藥物，抗菌藥物聯合使用率為14.29%。兩組差異無統計學意義（P=0.373）。

2.3.2 抗菌藥物使用強度 對照組及監護組合計抗菌藥物使用強度分別為106.67、90.95 DDDs/（100人·天）。

2.3.3 抗菌藥物使用天數、住院天數、住院費用、藥品費用、藥占比 兩組各觀察指標比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組抗菌藥物使用相關指標比較

2.3.4 藥物不良反應發生情況 對照組共發生12例（63.16%）藥物不良反應，監護組共發生4 例（28.57%）。監護組不良反應發生率低于對照組（P=0.049），見表4。

表4 兩組藥物不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

本研究對SAP 患者建立并實施了分級藥學監護路徑。依據分級標準，患者入院時對其進行藥學問診，了解患者現病史、既往用藥史及藥物食物過敏史；參與醫學查房，和醫生共同制定并調整藥物治療方案；開展藥學查房并進行用藥教育，評估患者用藥有效性、安全性及依從性。

臨床藥師在實踐工作中藥學監護切入點主要包括：①了解患者既往藥物食物過敏史，提醒醫生避免使用可能引起過敏反應的同類藥物；②協助醫生評估藥物療效及制定治療方案，尤其是抗感染治療中初始經驗性用藥方案的選擇及后續根據微生物培養結果和病情變化動態調整抗菌藥物；③對患者用藥劑量進行個體化調整；④及時發現藥物相互作用并提出合理化用藥建議；⑤及時識別潛在的藥物不良反應并提出處理建議；⑥向醫護患宣教用藥注意事項及對患者進行出院用藥指導等[11]。

本研究通過以下方面對分級標準和藥學監護路徑的實施進行質量控制。由兩名研究人員同時對SAP 患者進行分級，如意見不一致，則由第三名研究人員介入討論后決定。統一實施藥學監護頻率，一級監護患者至少每日進行1 次，二級監護患者至少每周3 次，三級監護患者至少每周1 次；確保藥學監護時長，單次監護時長一級監護患者不少于30min，二級監護患者不少于20min，三級監護患者不少于10 min；落實藥學監護的內容，登記藥學監護記錄表，及時梳理和總結監護過程中遇到的問題。通過以上措施，力求該藥學監護路徑的高質量實施及同質化。

本研究結果提示，與對照組相比，監護組抗菌藥物聯合使用率及抗菌藥物使用天數差異無統計學意義，但監護組抗菌藥物使用強度下降，這與臨床藥師參與抗感染治療過程，避免抗菌藥物使用日劑量超過DDD 密切相關。此外，該藥學監護路徑的實施顯著降低了藥物不良反應的發生率。尤其與對照組相比，監護組患者出血不良反應發生率顯著降低，這與臨床藥師對患者進行用藥教育，使患者掌握抗血小板藥物的正確服用時間及方式有關。

此外，該分級藥學監護路徑仍需進一步完善。例如本研究中分級標準將合并高血壓危象、急性心衰、哮喘持續發作、急性心肌梗死以及癲癇持續狀態的患者納入一級監護，但考慮到樣本量限制，此后的實踐中應納入更多其他急癥。由于專科臨床藥師數量少，僅靠人工實施該藥學監護路徑存在著效率低下等問題。下一步，本院擬借助合理用藥軟件，將該藥學監護路徑與醫院信息系統對接，以實現SAP 患者的全程化、個體化及動態化藥學監護。

本研究建立了針對SAP 患者的分級藥學監護路徑，并初探其實施效果。研究結果顯示，該路徑的實施能夠降低抗菌藥物使用強度及藥物不良反應發生率，對優化藥事管理指標及提高患者用藥安全性產生積極影響。本研究進一步完善了分級藥學監護制度，豐富了SAP 藥學監護內容，為臨床藥師對SAP 患者開展藥學監護提供啟發和參考。