D-二聚體與超敏肌鈣蛋白I比值和D-二聚體與纖維蛋白原比值在致命性胸痛診斷中的價(jià)值

項(xiàng) 陽, 董梓揚(yáng), 王蒙蒙, 宋艷麗

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科,上海 200065)

急性胸痛是急診常見癥狀之一,急診室約有5%10%的患者因胸痛而就診。急性胸痛的疾病譜跨度大,不僅包括心血管疾病,還涉及呼吸系統(tǒng)疾病,消化系統(tǒng)疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。其中急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主動(dòng)脈夾層是急診最常見的3種致命性胸痛。這3種致命性胸痛疾病的病死率極高[1-3]且有著相似的癥狀和體征,而診斷的金標(biāo)準(zhǔn)均為費(fèi)時(shí)且不利于床旁操作的血管造影檢查,僅靠現(xiàn)有的床旁生物標(biāo)志物,難以對3種致命性胸痛疾病進(jìn)行早期鑒別。因此,尋找一種簡單快速的床旁檢測方法,在致命性胸痛患者的早期分診和鑒別診斷中有著重要意義。本研究探討D-二聚體與超敏肌鈣蛋白I的比值和D-二聚體與纖維蛋白原的比值在3種致命性胸痛疾病早期診斷時(shí)的應(yīng)用價(jià)值,輔助急診醫(yī)師快速準(zhǔn)確地選擇首次影像學(xué)檢查方法,進(jìn)一步縮短致命性胸痛患者的早期診斷時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集2018年1月—2022年1月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院胸痛中心就診,最終確診為急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主動(dòng)脈夾層的患者共817例,其中急性心肌梗死551例,急性肺栓塞196例,急性主動(dòng)脈夾層70例。納入標(biāo)準(zhǔn): 胸悶或胸痛患者至胸痛中心就診,經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影或主動(dòng)脈造影分別確診為急性心肌梗死、急性肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 臨床資料缺失;(2) 惡性腫瘤患者;(3) 妊娠婦女;(4) 長期服用抗凝藥物患者;(5) 嚴(yán)重肝腎功能損害患者[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥正常上限3倍、總膽紅素≥正常值上限2倍,腎小球?yàn)V過率<30 mL/(min·1.73 m2)]。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 (1) 根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果分為急性心肌梗死組(AMI組)、急性肺栓塞組(APE組)和急性主動(dòng)脈夾層組(AAD);(2) 根據(jù)心肌梗死患者中心電圖ST段是否抬高分為ST段抬高型心肌梗死組(STEMI組)和非ST段抬高型心肌梗死組(NSTEMI組);(3) 根據(jù)心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈閉塞支數(shù)分為單只病變組、雙支病變組和三支病變組;(4) 根據(jù)肺栓塞患者栓子累及部位分為主干組和分支組;(5) 根據(jù)主動(dòng)脈夾層患者Stanford分型分為Stanford A型組和Stanford B型組。

1.2.2 觀察指標(biāo) 收集所有入組患者性別、年齡和既往病史(高血壓病史、糖尿病病史),以及患者于急診胸痛中心就診時(shí)首次測得的超敏肌鈣蛋白I(high-sensitivity cardiac troponin I, hs-cTnI)、纖維蛋白原(fibrinogen, FIB)及D-二聚體(D-dimer, DD)數(shù)據(jù)。計(jì)算所有患者的D-二聚體/超敏肌鈣蛋白I(D-dimer/high-sensitivity cardiac troponin I, Rdc),D-二聚體/纖維蛋白原(D-dimer/fibrinogen, Rdf),數(shù)據(jù)均保留至小數(shù)點(diǎn)后3位。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室方法 血漿纖維蛋白原通過凝固法檢測(全自動(dòng)凝血分析儀CS-5100,日本希森美康醫(yī)療公司),血漿D-二聚體采用免疫比濁法進(jìn)行檢測(希森美康全自動(dòng)凝血分析儀CS-5100),超敏肌鈣蛋白I采用化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行檢測(全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀UniCel DxI 800 Access,美國貝克曼庫爾特有限公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析各指標(biāo)對3種致命性胸痛疾病的鑒別診斷價(jià)值,計(jì)算曲線下面積(AUC)和理想界值。在繪制急性心肌梗死的ROC曲線中,由于無法同時(shí)比較hs-cTnI和Rdc,采用了Rdc的倒數(shù),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者臨床基線資料比較

AMI組、APE組和AAD組3組間的性別、年齡、高血壓史和糖尿病史比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),兩兩比較后發(fā)現(xiàn),APE組患者男性比例明顯低于AMI組和AAD組(P<0.017),而AMI組和AAD組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。APE組患者平均年齡高于AMI組和AAD組(P<0.05),而AMI組平均年齡高于AAD組(P<0.05)。AAD組患者高血壓比例高于AMI組和APE組(P<0.017),而AMI組與AAD組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017)。AMI組患者糖尿病比例高于APE組和AAD組(P<0.017),而APE與AAD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.017),見表1。

表1 3組患者的臨床基線資料比較

2.2 3組患者D-二聚體、纖維蛋白原、超敏肌鈣蛋白I、Rdc及Rdf比較

AMI組D-二聚體水平低于APE組和AAD組(P<0.001),而APE組D-二聚體水平低于AAD組(P=0.005)。AAD組纖維蛋白原水平低于AMI組和APE組(P=0.027,P=0.002),而AMI組與APE組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI組超敏肌鈣蛋白Ⅰ水平高于APE組和AAD組(P<0.001),而APE組與AAD組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。AMI組Rdc水平明顯低于APE組和AAD組(P<0.001),而APE組Rdc水平低于AAD組(P=0.027)。AMI組Rdf水平低于APE組和AAD組(P<0.001),而APE組Rdf水平低于AAD組(P=0.001),見表2。

表2 3組患者在DD、FIB、hs-cTnI、Rdc及Rdf水平上的比較

2.3 ROC曲線分析

通過ROC曲線分析hs-cTnI和Rdc對AMI的診斷價(jià)值,獲得的AUC(hs-cTnI)為0.842(95%CI: 0.8140.870,P<0.001),計(jì)算約登指數(shù)后取得理想界值為0.041 ng/mL,靈敏度為79.3%,特異度為80.6%。hs-cTnI/DD在AMI診斷時(shí)的AUC為0.972(95%CI: 0.9610.982,P<0.001),理想界值為0.035×10-3,靈敏度為93.8%,特異度為88.2%,見圖1。

圖1 hs-cTnI及hs-cInI/DD對AMI的ROC曲線Fig.1 ROC curve of hs-cTnI and hs-cInI/DD to AMI

通過ROC曲線分析DD、Rdc和Rdf水平對APE的診斷價(jià)值,獲得的AUC(DD)為0.839(95%CI: 0.8040.873,P<0.001),理想界值為1.460 mg/L,其靈敏度為83.3%,特異度為81.8%。Rdc診斷APE的AUC為0.877(95%CI: 0.8510.903,P<0.001),理想界值為20.500×103,靈敏度為87.7%,特異度為79.0%。而Rdf診斷APE的AUC為0.824(95%CI: 0.7870.862,P<0.001),理想界值為0.342×10-3,靈敏度為84.6%,特異度為78.0%,見圖2。

圖2 DD、Rdc及Rdf對APE的ROC曲線Fig.2 ROC curve of DD, Rdc and Rdf to APE

通過ROC曲線分析DD、Rdc和Rdf水平對AAD的診斷價(jià)值,獲得的AUC(DD)為0.919(95%CI: 0.8950.944,P<0.001),理想界值為2.145 mg/L,其靈敏度為98.3%,特異度為78.1%。Rdc診斷AAD的AUC為0.920(95%CI: 0.8890.952,P<0.001),理想界值為59.428×103,靈敏度為94.9%,特異度為79.1%。Rdf診斷AAD的AUC為0.929(95%CI: 0.9050.953,P<0.001),理想界值為0.917×10-3,靈敏度為94.9%,特異度為81.2%,見圖3。

圖3 DD、Rdc及Rdf對AAD的ROC曲線Fig.3 ROC curve of DD, Rdc and Rdf to AAD

2.4 AMI組患者Rdc及Rdf的比較

AMI患者中NSTEMI組與STEMI組間hs-cTnI、DD、Rdc和Rdf水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 STEMI和NSTEMI組在hs-cTnI、DD、Rdc及Rdf水平上的比較

AMI患者中單支病變、雙支病變和三支病變之間的DD水平(H=13.568,P=0.001)和Rdf水平(H=7.945,P=0.019)差異存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩兩比較發(fā)現(xiàn),三支病變組DD水平高于單支病變組(P<0.001)和雙支病變組(P=0.012)。三支病變組Rdf水平高于單支病變組(P=0.009)和雙支病變組(P=0.014)。而3組間的hs-cTnI、FIB和Rdc水平差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 單支病變、雙支病變和三支病變在DD、FIB、hs-cTnI、Rdc及Rdf水平上的比較

2.5 APE組患者Rdc及Rdf的比較

APE患者栓子主要累計(jì)分支和主干之間的DD、Rdc和Rdf水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 AAD組患者Rdc及Rdf的比較

AAD患者中Stanford A和Stanford B兩組間的DD、Rdc和Rdf水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急診常見的致命性胸痛疾病包括急性心肌梗死、急性肺栓塞和急性主動(dòng)脈夾層,三者在臨床診療中不易鑒別。上述3種疾病由于病因的差異,治療方法有所不同,甚至可能相反,彼此混淆將會(huì)給患者造成致命性的打擊。目前血管造影檢查作為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),不僅價(jià)格高昂,費(fèi)時(shí),不利于床旁操作,而且無法在不具備相關(guān)條件和技術(shù)的醫(yī)院開展。因此,尋找一種簡單快速的床旁檢測方法,在致命性胸痛患者的早期分診和鑒別診斷中有著重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)AMI和AAD患者的男性比例均多于女性,而APE患者男女比例無明顯差異,這與現(xiàn)有的流行病學(xué)特征相符。AAD患者高血壓比例遠(yuǎn)高于AMI和APE患者,AMI患者糖尿病比例高于APE和AAD患者。既往研究也證實(shí)高血壓為急性主動(dòng)脈夾層最常見的危險(xiǎn)因素[4-5],而糖尿病則為冠心病的危險(xiǎn)因素[6]。

本研究AAD患者的D-二聚體水平明顯高于AMI和APE患者,而APE患者的D-二聚體水平明顯高于AMI患者,其中26.7%的AMI患者D-二聚體高于正常水平。AAD患者纖維蛋白原水平低于AMI和APE患者,25.4%的主動(dòng)脈夾層患者纖維蛋白原水平≤2 mg/mL,這可能與主動(dòng)脈夾層急性期纖溶亢進(jìn)引起的纖維蛋白原迅速消耗有關(guān)[7]。AMI患者的超敏肌鈣蛋白I水平高于APE和AAD患者,而APE與AAD患者間的超敏肌鈣蛋白I水平無明顯差異,但29.4%的肺栓塞患者和15.9%的主動(dòng)脈夾層患者超敏肌鈣蛋白I≥0.03 ng/mL。這與肺栓塞和主動(dòng)脈夾層急性期心臟負(fù)荷劇烈變化導(dǎo)致心肌缺血缺氧有關(guān)[8-9]。除此之外,少數(shù)主動(dòng)脈夾層患者由于主動(dòng)脈假腔擴(kuò)展,導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈受壓或閉塞,引起心肌缺血或心肌梗死時(shí),超敏肌鈣蛋白也可出現(xiàn)明顯異常[10]。

D-二聚體、纖維蛋白原和肌鈣蛋白的特異度受到腫瘤、感染、妊娠及中風(fēng)等其他因素的影響[11],單獨(dú)使用上述生物標(biāo)志物有時(shí)難以鑒別3種致命性胸痛疾病。近年來,有研究表明D-二聚體/纖維蛋白原被用于輔助診斷肺栓塞和缺血性腦卒中等疾病[12-13]。凝血纖溶反應(yīng)的激活會(huì)消耗血漿纖維蛋白原形成纖維蛋白,但D-二聚體等纖維蛋白降解產(chǎn)物會(huì)隨著纖維蛋白的溶解而升高,血栓性疾病的D-二聚體和纖維蛋白原水平存在反比關(guān)系[14-17]。國外也有研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)D-二聚體與纖維蛋白原的比值為1.04×10-3時(shí),對急性肺栓塞具有100%的靈敏度和57.6%的特異度,其特異度約為D-二聚體的兩倍[18]。本研究中急性主動(dòng)脈夾層患者的Rdf水平高于心肌梗死和肺栓塞患者,急性肺栓塞患者的Rdf水平高于心肌梗死患者。當(dāng)Rdf的界值為0.342×10-3時(shí),診斷肺栓塞的靈敏度為84.6%,特異度為78.0%,相比D-二聚體有更高的靈敏度,當(dāng)Rdf的界值為0.917×10-3時(shí),診斷主動(dòng)脈夾層的靈敏度為94.9%,特異度為81.2%,相比D-二聚體有著更高的特異度。

已有研究表明肺栓塞與心肌梗死之間D-二聚體與肌鈣蛋白比值的差異將遠(yuǎn)大于單獨(dú)的D-二聚體或肌鈣蛋白的差異,D-二聚體與肌鈣蛋白I比值有助于鑒別急性肺栓塞和非ST段抬高型心肌梗死[19]。另有研究表明D-二聚體與肌鈣蛋白比值在急性肺栓塞和主動(dòng)脈夾層早期鑒別診斷中有一定價(jià)值[12,20-21]。本研究表明急性主動(dòng)脈夾層患者的Rdc水平高于心肌梗死和肺栓塞患者,急性肺栓塞患者的Rdc水平高于心肌梗死患者。當(dāng)Rdc的界值為28.523×103時(shí),診斷心肌梗死的靈敏度為93.8%,特異度為88.2%,相比D-二聚體有更高的靈敏度和特異度。而當(dāng)Rdc的界值為20.500×103時(shí),診斷肺栓塞的靈敏度為87.7%,特異度為79.0%,相比D-二聚體有更高的靈敏度,當(dāng)Rdc的界值為59.428×103時(shí),診斷主動(dòng)脈夾層的靈敏度為94.9%,特異度為79.1%。

本研究還發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死三支病變的患者D-二聚體和D-二聚體/纖維蛋白原高于單支病變和雙支病變患者,這與既往研究相符,認(rèn)為D-二聚體會(huì)隨著冠狀動(dòng)脈閉塞程度的增加而升高[22]。有助于急診醫(yī)生初步判斷心肌梗死患者的嚴(yán)重程度及預(yù)后,但該結(jié)果需要進(jìn)一步大樣本研究來證實(shí)。

綜上所述,因胸悶或胸痛至胸痛中心就診的患者,在完善超敏肌鈣蛋白I、D-二聚體和纖維蛋白原的基礎(chǔ)上,計(jì)算D-二聚體/超敏肌鈣蛋白I和D-二聚體/纖維蛋白原,能指導(dǎo)急診醫(yī)師更有針對性地選擇下一步影像學(xué)檢查方法和評估,盡早明確診斷。

本研究的局限性: 首先,本研究中患者胸痛發(fā)作至急診就診時(shí)間存在差異,由于本研究為回顧性研究,未能獲得所有患者發(fā)病至就診時(shí)間的確切數(shù)據(jù);其次,作為回顧性研究,研究對象為進(jìn)入急診胸痛中心的患者,故急性心肌梗死的病歷資料相對完整,部分主動(dòng)脈夾層或肺栓塞的病歷資料可能存在缺失;最后,作為一項(xiàng)單中心研究,研究結(jié)果需進(jìn)一步多中心前瞻性研究驗(yàn)證。