子宮腺肌癥對妊娠并發癥及妊娠結局的影響

孫傳青, 李克婷, 楊宏宇, 任 敏

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院超聲醫學科, 上海 201204)

子宮腺肌癥是一種良性子宮疾病,其特征是子宮內膜腺體和間質位于子宮肌層深處,在婦女育齡期發病率很高,可導致痛經、不孕、性交困難等[1-2]。近年高齡孕產婦增加,妊娠合并子宮腺肌癥的發病率一直增加[3]。研究表明子宮腺肌癥與多重產次有關,但并不影響體外受精治療時受精卵的著床[4]。也有研究認為子宮腺肌癥會導致受精卵著床率和體外受精時“優質”胚胎植入率減低[5-6]。因此,子宮腺肌癥與低生育能力之間的關系仍然存在爭議。本研究回顧性分析妊娠合并孤立性子宮腺肌癥的妊娠并發癥和妊娠結局,探討子宮腺肌癥對妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象

隨機選取2019年1月—2021年10月在同濟大學附屬第一婦嬰保健院就診且病史資料完整的3 300名孕產婦進行研究。根據是否患有子宮腺肌癥分為腺肌癥組和對照組。腺肌癥組241例,年齡2545歲,平均(34.20±4.19)歲,婦科及超聲檢查只患有子宮腺肌癥;對照組3 059例,年齡2146歲,平均(30.66±3.39)歲,婦科及超聲檢查未見明顯異常。研究對象以35歲為界線分為2個亞組(≥35歲組和<35歲組)。腺肌癥組根據受孕方式分為輔助生殖技術組和自然受孕組2個亞組。排除標準: 子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內膜病變、附件或盆腔內膜異位癥、雙胎或多胎妊娠、既往子宮肌瘤、腺肌癥和宮頸手術史及病歷資料不全者。

1.2 儀器和方法

采用GE Voluson E8超聲診斷儀,配備腔內探頭,頻率59 MHz。常規于妊娠79周進行經陰道超聲檢查以確認妊娠時間,并評估子宮和附件。子宮腺肌癥的診斷主要依據超聲聲像圖,根據之前的研究需存在以下2項或2項以上的標準[7-9]: (1) 與肌瘤無關的球形子宮;(2) 子宮肌層回聲粗糙、不均勻;(3) 子宮肌層前后不對稱;(4) 子宮肌層內部囊性病變;(5) 子宮肌層內存在短線樣強回聲;(6)子宮內膜-肌層界面不清晰。并排除附件和盆腔子宮內膜異位癥的存在。

查閱納入研究人群的病歷資料,記錄產婦分娩時的年齡、懷孕次數、受孕方式、分娩方式、是否有早產、胎膜早破、流產、胎死宮內、前置胎盤、妊娠期糖尿病、子癇前期、低體重兒、巨大兒、宮頸機能不全等情況。

流產診斷標準: 妊娠<28周。早產診斷標準: 妊娠<37周分娩。胎膜早破診斷標準: 產程發動之前的胎膜破裂。妊娠期糖尿病診斷標準,孕婦進行75 g糖耐量試驗,滿足以下指標其一即可診斷: 空腹血糖≥5.1 mmol/L、餐后1 h≥10 mmol/L、餐后2 h≥8.5 mmol/L。子癇前期診斷標準: 妊娠20周后出現收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg伴尿蛋白≥0.3 g/24 h,或隨機蛋白尿(+)。低兒診斷標準: 胎兒出生體重<2 500 g。巨大兒診斷標準: 胎兒出生體重≥4 000 g[10]。宮頸機能不全是臨床診斷,在本研究中定義行宮頸環扎術者。

1.3 統計學處理

2 結 果

2.1 一般臨床資料

本研究共納入病史資料完整的孕婦3 300例,其中妊娠早期經陰道超聲確診為孤立性腺肌癥者241例,平均年齡為(34.20±4.19)歲,高于對照組平均年齡,兩組差異具有統計學意義(P<0.001)。腺肌癥組中47例(47/241,19.5%)孕婦不能自然受孕選擇試管受孕,高于對照組例(221/3 059,7.2%)試管受孕比例,兩者試管受孕比例差異有統計學意義(P<0.001);腺肌癥組的孕產婦更傾向選擇剖宮產(46.9%vs39.3%,P<0.001)。腺肌癥組平均懷孕次數為(2.56±1.48)次,高于對照組平均懷孕次數為(1.75±1.03)次,差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 腺肌癥組與對照組一般臨床資料比較

2.2 妊娠并發癥和結局比較

腺肌癥組胎膜早破發生率低于對照組(12.8%vs20.5%),腺肌癥組妊娠相關并發癥及結局,子癇前期、妊娠糖尿病、宮頸機能不全環扎、前置胎盤、早產、低體重兒發生比例均高于對照組,差異均具有統計學意義(P<0.05)。巨大兒和胎死宮內的發生率,在兩組間無明顯差異(P>0.05),見表2。

表2 腺肌癥組與對照組妊娠并發癥和結局比較

2.3 腺肌癥組輔助生殖和自然受孕亞組間妊娠并發癥和結局比較

腺肌癥自然受孕組胎膜早破的發生率高于輔助生殖組組(15.4%vs4.2%),差異具有統計學意義(P<0.05),其他結果輔助生殖組與自然受孕組無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 子宮腺肌癥輔助生殖和自然受孕亞組妊娠并發癥和結局的比較

2.4 暴露因素(年齡、懷孕次數)對妊娠并發癥及結局的影響

Logistic回歸分析結果顯示,考慮子宮腺肌癥因素后,在本研究年齡段內,僅≥35歲亞組流產的發生率較<35歲亞組稍高,對子癇前期、妊娠糖尿病、宮頸機能不全、前置胎盤、胎膜早破、早產的發生無明顯影響(P<0.05)。懷孕次數與宮頸機能不全、胎膜早破、流產發生率的增加有關,對子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產無明顯影響(P<0.05),見表4。

表4 暴露因素(年齡、懷孕次數)對妊娠并發癥及結局的影響

續表

3 討 論

子宮腺肌癥的發病率較高,可導致痛經、不孕、性交困難等,對育齡期女性影響較大。子宮腺肌癥通常與附件和盆腔的子宮內膜異位癥同時存在,研究表明子宮腺肌癥及盆腔子宮內膜異位癥會導致不同的妊娠結局[11]。盆腔子宮內膜異位癥分泌的炎性物質會影響受精卵的著床,增加不孕的風險,以往的研究未排除子宮內膜異位癥這一影響因素。目前單獨探討子宮腺肌癥與妊娠結局之間關系的研究較少,故本研究在早孕期行陰道超聲檢查,并詳細詢問病史,排除內膜異位癥的存在,減少子宮內膜異位癥導致的盆腔粘連、輸卵管積液等因素的干擾,僅研究子宮腺肌癥與產科并發癥及妊娠結局的關聯。

發生子宮腺肌癥時,異位的子宮內膜誘導周圍肌層增生和肥厚,導致子宮彌漫性增大[12],子宮肌層功能受損、肌層增厚、硬度增加[13]。子宮收縮及肌層硬度增加可導致宮腔壓力上升及宮頸機能障礙,這可能也與子宮腺肌癥孕婦早產的發生相關。以往研究報道顯示32周之前出生的嬰兒有更多的神經系統后遺癥,故本研究在28周與37周之間再選取32周作為一截斷值[14],將早產組(<37周)分為3236+6周和2831+6周2個亞組,結果腺肌癥組孕婦3236+6周和2831+6周早產發生率均明顯高于對照組。這與之前的研究結果是一致的,子宮腺肌癥確實增加了孕婦早產的風險[15]。且存在隨孕周增加子宮腺肌癥導致早產率增加的可能性,這可能與子宮增大宮腔壓力進一步增加有關。同時子宮腺肌癥會分泌較多的炎性物質,如前列腺素,這是引起子宮收縮的潛在原因[12]。本研究對比了腺肌癥組和對照組宮頸機能不全的發生率,結果顯示腺肌癥增加了孕婦宮頸機能不全發生的風險,腺肌癥組宮頸機能不全的發生率約為對照組的5倍(4.9%vs0.8%)。另外子宮腺肌癥炎性物質的高水平表達可能在妊娠期糖尿病發生中發揮作用[16]。

本研究結果中腺肌癥組前置胎盤發病率約為對照組的6倍(2.9%vs0.5%),與之前研究一致。子宮腺肌癥的存在會影響胎盤的植入與移動,增加前置胎盤的風險[17]。子宮內膜結合帶(junctional zone endometrium, JZE)是子宮內膜與肌層的連接帶,JZE收縮和增厚的變化受年齡、雌二醇和孕酮激素濃度的影響,而JZE會對妊娠產生影響[18],該研究同時指出子宮腺肌癥時會破壞JZM的收縮機制,影響胚胎植入和胎盤的爬行,這可能會導致胎盤位置異常。另外,腺肌癥組子癇前期發病率高于對照組(7.0%vs2.5%),低體重兒發病率也高于對照組(7.9%vs3.6%),差異有統計學意義(P<0.05)。在懷孕期間,滋養細胞侵襲子宮內膜和子宮肌交界處,導致蛻膜化和獨特的血管改變,子宮腺肌癥會導致子宮肌層與內膜界面的改變,從而導致子宮螺旋動脈蛻膜受損,血管阻力增加[19],這可能是腺肌癥組子癇前期和低體重兒發病率較高的原因。即子宮螺旋動脈蛻膜受損,影響胎盤功能,從而導致孕婦血壓升高及胎兒生長受限(fetal growth restriction, FGR)。

有研究表明,受孕方式與產科并發癥有關,子宮腺肌癥的孕婦,輔助生殖組早產和低體重兒的數量高于自然受孕組,且輔助生殖組FGR、妊娠期糖尿病、胎膜早破等產科并發癥發生率增加[20]。為研究受孕方式與產科并發癥的關系,將腺肌癥組分為輔助生殖和自然受孕兩個亞組,結果顯示,除自然受孕組胎膜早破發生率高于輔助生殖組外,其他并發癥發生率兩個亞組并無差異。這與上述研究結果不一致。異位的子宮內膜誘導周圍肌層增生和肥厚,導致子宮彌漫性增大,子宮的大小與子宮腺肌癥病灶的范圍有關,子宮腺肌癥組表現為子宮體積增大,病灶范圍較大,而在本研究中未對病灶范圍進行分組。胎膜早破的發生率是否和子宮腺肌癥病灶范圍大小有關,需要在以后的研究中驗證。

最后,腺肌癥組與對照組存在年齡和懷孕次數的差異,在考慮進這兩個因素后,年齡增長會增加流產的發病率,與子癇前期、妊娠糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、宮頸機能不全、早產的發生無關。懷孕次數與宮頸機能不全、胎膜早破、流產的發生率增加有關,與子癇前期、妊娠期糖尿病、前置胎盤、早產的發生無關。本研究中年齡會增加流產的發生率,子宮腺肌癥組年齡普遍較大,故流產可能不僅是子宮腺肌癥單一因素的影響,在以后的研究中可以調整年齡影響因素,探索流產與子宮腺肌癥的關系。

總之,子宮腺肌癥會增加流產、早產、子癇前期、前置胎盤、宮頸機能不全的發病率。隨著高齡孕產婦的增多以及輔助生殖等技術的介入,孕婦患有子宮腺肌癥的發病率增加。臨床醫生應足夠重視這些并發癥風險,在整個妊娠過程中及時干預。