粒子放療鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況變化及影響因素分析

陳勝芳, 李 默, 杜 寧, 龔雪明

(1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院營養(yǎng)科, 上海 201203; 2. 上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院,上海市放射腫瘤學(xué)重點實驗室,上海質(zhì)子重離子放射治療工程技術(shù)研究中心, 上海 201315)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是一種發(fā)生于鼻咽部黏膜上皮的惡性腫瘤,在我國華南地區(qū)高發(fā),全國每年新發(fā)病例約4.46萬[1-2]。放療是無遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移鼻咽癌的首選治療方法。由于NPC多發(fā)于鼻咽頂壁及側(cè)壁,尤其是咽隱窩,放射引起的局部組織損傷以及化療的毒性作用可能導(dǎo)致味覺異常、口干、咽痛,進一步引起食欲不振、進食困難,實際攝入量大幅減少。因此,NPC患者放療期間常伴有體重下降、營養(yǎng)不良。眾多研究表明,營養(yǎng)不良影響患者的生活質(zhì)量,使放療和化療的治療效果下降,甚至中斷治療[3-4]。粒子治療是當(dāng)前放療的先進技術(shù),由于其放療的Bragg峰效應(yīng),在集中打擊腫瘤靶組織的同時,對周邊正常組織的損傷大大減少[5]。本研究旨在通過回顧性分析上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院住院接受放療的鼻咽惡性腫瘤病例,了解不同放療方案對患者營養(yǎng)狀況的影響,為鼻咽惡性腫瘤粒子治療期間營養(yǎng)監(jiān)測和營養(yǎng)干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源

通過病案信息系統(tǒng)提取自2016年10月—2021年9月入住上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院接受粒子治療的鼻咽癌患者740例。病例納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 年齡1890歲;(2) 病理明確診斷為鼻咽癌。排除標(biāo)準(zhǔn): (1) 轉(zhuǎn)移或多發(fā)惡性腫瘤;(2) 1年內(nèi)接受過放療者;(3) 合并慢性消化吸收功能障礙者;(4) 嚴(yán)重器官功能障礙;(5) 認(rèn)知功能障礙者;(6) 因各種原因中斷治療者。

1.2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估工具NRS2002,包括營養(yǎng)受損評分03分,疾病應(yīng)激評分03分,年齡評分01分,總評分07分。評分≥3分即判斷為營養(yǎng)風(fēng)險。首次營養(yǎng)風(fēng)險篩查在入院后24 h內(nèi)進行,以后每周1次重復(fù)篩查,直至出院。

1.3 體重測量與評估

入院后次日清晨空腹穿單衣測量體重,以后隔天1次。體重丟失=入院體重-出院體重,嚴(yán)重體重丟失(critical weight loss, CWL)[6]是指住院期間體重丟失>5%,即(入院體重-出院體重)/入院體重×100>5%。BMI=體重(kg)/身高(m)2,BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。

1.4 放療方案

單純重離子治療: 重離子6066 GyE/(1822)次;質(zhì)子加重離子治療: 先質(zhì)子56 GyE/28次,后重離子1517.5 GyE/5次;光子加重離子治療: 先光子5657.2 GyE/28次,后重離子1517.5 GyE/5次。

1.5 心理痛苦篩查

以美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehen-sive Cancer Network, NCCN)推薦的心理痛苦溫度計(distress thermometer, DT)[7]作為快速識別癌癥患者心理痛苦的篩查工具,以患者近1周經(jīng)歷的平均痛苦/壓力水平,包括實際問題、交往問題、情緒問題、身體問題、信仰/宗教問題等評分。該量表從0分到10分共分11個等級,0分(無痛苦),13分為輕度痛苦,≥4分為中重度痛苦(顯著心理痛苦)。于入院當(dāng)天進行心理痛苦篩查。

1.6 實驗室檢查

血常規(guī)和血生化指標(biāo)于清晨空腹抽取外周靜脈血檢測,首次檢測于入院后次日晨進行,末次檢測于出院前2 d內(nèi)完成。包括血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、白細(xì)胞計數(shù)(white blood cell count, WBC)、總淋巴細(xì)胞計數(shù)(total lymphocyte count, TLC)、血清白蛋白(albumin, Alb)以及肝腎功能等。

1.7 質(zhì)量控制

篩查量表摘自醫(yī)院HIS系統(tǒng)共享記錄。以“鼻咽惡性腫瘤”作為研究對象,由資深營養(yǎng)師、病案專員和信息管理員充分溝通后,在電子病史中摘取患者有關(guān)信息,核對相關(guān)數(shù)據(jù),雙人錄入。發(fā)現(xiàn)可疑數(shù)據(jù),則再次調(diào)閱病史核對信息。

1.8 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

本次研究共納入鼻咽癌患者740例,1884歲,中位年齡47(3955)歲。其中男性509例,占68.8%;復(fù)發(fā)鼻咽癌(recurrence nasopharyngeal ca-rcinoma, rNPC)占35.8%。調(diào)查顯示,本組患者入院時營養(yǎng)不良44例,占6.0%;營養(yǎng)風(fēng)險132例,占17.8%;心理痛苦發(fā)生率50.7%,顯著心理痛苦3.8%。與初發(fā)NPC患者比較,rNPC患者入院時BMI、WBC和TLC均偏低。rNPC在入院前23個月普遍接受過化療,入院后以重離子放療為主,而非rNPC以質(zhì)子加重離子或光子加重離子治療為主,見表1。

表1 鼻咽癌患者的臨床特點Tab.1 Clinical characteristics of patients with nasopharyngeal carcinoma

2.2 不同放療方案對營養(yǎng)狀況的影響

分析顯示,重離子放療對NPC患者的營養(yǎng)風(fēng)險無影響,對體重影響不明顯(t=1.931,P=0.054);治療后患者的Hb和TLC改善,而Alb下降,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.320,P=0.021;t=-4.088,P<0.001;t=6.628,P<0.001)。質(zhì)子加重離子治療以及光子加重離子治療后營養(yǎng)風(fēng)險分別增加了43.6%和64.4%;體重分別下降(3.19±2.65) kg和(5.04±2.73) kg; TLC分別下降(1.04±0.52)×109/L和(1.08±0.48)×109/L;Alb分別下降(2.74±3.56) g/L和(2.91±3.49) g/L,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001),見表2。

表2 不同放療方案對鼻咽癌患者營養(yǎng)狀況的影響

2.3 嚴(yán)重體重丟失的影響因素

NPC放療期間CWL的發(fā)生率為42.2%,有10.5%的患者體重丟失超過10%以上。以CWL為因變量,性別、年齡、文化程度、放療方案、rNPC、同期化療以及入院BMI、營養(yǎng)風(fēng)險和心理痛苦作為自變量。Logistic回歸分析顯示,與單純重離子治療比較,質(zhì)子加重離子治療和光子加重離子放療CWL發(fā)生增加(OR=33.37,95%CI: 12.5288.95;OR=107.50, 95%CI: 40.20287.44);同期化療患者CWL增加(OR=2.04,95%CI: 1.223.41);此外,與小學(xué)及以下文化程度比較,中學(xué)和大學(xué)以上文化程度CWL發(fā)生增加(OR=3.54,95%CI: 1.379.10; OR=4.42, 95%CI: 1.7011.48);與無心理痛苦比較,輕度心理痛苦患者CWL降低(OR=0.58,95%CI: 0.380.88);與年齡<60歲比較,年齡≥60歲的患者CWL降低(OR=0.49,95%CI: 0.280.88),見表3。

表3 嚴(yán)重體重丟失的影響因素分析(Logistic 向后步進)

3 討 論

腫瘤住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高,除消化道腫瘤外,頭頸部惡性腫瘤較其他部位腫瘤更易發(fā)生營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)35%50%[8]。營養(yǎng)不良被認(rèn)為是癌癥管理的重要組成部分[9]。本次回顧性研究顯示,NPC患者入院時營養(yǎng)不良的發(fā)生率為6%,營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率為17.8%。接受重離子治療的NPC患者出院時營養(yǎng)風(fēng)險變化不明顯,Hb、TLC指標(biāo)較入院時有所改善。而接受質(zhì)子加重離子治療和光子加重離子治療的患者營養(yǎng)風(fēng)險分別增加了43.6%和64.4%,TLC和Alb也有不同程度的下降。可見,單純重離子治療方案對營養(yǎng)狀況影響不明顯。相對于光子加重離子治療,質(zhì)子加重離子放療對營養(yǎng)狀況的影響有一定優(yōu)勢。因此,臨床上應(yīng)重點關(guān)注光子加重離子治療患者的營養(yǎng)狀況,其次是質(zhì)子加重離子治療,加強患者營養(yǎng)宣教并做好營養(yǎng)干預(yù)的心理準(zhǔn)備。

CWL不僅意味著患者營養(yǎng)狀況嚴(yán)重受損,而且可能影響對放療靶區(qū)的精準(zhǔn)定位。Zeng等[10]的研究顯示,2 399例NPC有56.0%的患者存在CWL,CWL是NPC長期生存的顯著且獨立的預(yù)測因子。Oei等[11]應(yīng)用COX風(fēng)險模型分析顯示,CWL的NPC患者總生存率(overall survival, OS)和局部無復(fù)發(fā)生存率(local recurrence free survival, LRFS)明顯低于無CWL的NPC患者。CWL是NPC患者OS、LRFS的預(yù)測指標(biāo),維持體重對預(yù)防NPC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至關(guān)重要[12]。一項納入322例初次診斷NPC接受調(diào)強放療的患者,中位體重丟失為6.7%。本研究顯示,本組NPC患者出院時CWL的發(fā)生率在42.2%,有10.5%的患者體重丟失達(dá)10%以上,體重丟失低于文獻報道。

粒子放療的物理學(xué)效應(yīng),不僅加大了對腫瘤細(xì)胞的打擊力度,而且對周圍組織的損傷大大減少,有明顯的劑量優(yōu)勢[13]。本次研究顯示,放療方案、同期化療是CWL的獨立影響因素。相對于單純重離子治療,質(zhì)子加重離子治療以及光子加重離子治療CWL的發(fā)生增加,OR值分別為33.37和107.50?？梢?質(zhì)子以及重離子放療的應(yīng)用對體重丟失的影響優(yōu)于傳統(tǒng)光子放療。多數(shù)NPC患者在放療期間接受同步化療,NPC同期放化療過程中食欲減退,口腔黏膜炎、咽痛、味覺異常等癥狀明顯增加,使患者的營養(yǎng)攝入受到嚴(yán)重影響[14]。眾多研究表明,同期放化療增加患者體重丟失。本研究顯示,NPC患者在質(zhì)子重離子放療同期放化療時CWL的發(fā)生增加,OR值為2.04,與文獻報道一致。

癌癥患者有較高的心理痛苦流行,我國大樣本心理痛苦篩查顯示,有24.2%的癌癥患者存在顯著心理痛苦[15]。心理痛苦評分不僅用來評估癌癥患者情緒痛苦,也可以作為篩查癌癥患者自殺傾向的臨床工具[16]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn),NPC患者入院時3.8%的患者存在顯著心理痛苦。回歸分析顯示,心理痛苦是CWL的獨立影響因素,入院時輕度心理痛苦患者放療期間CWL反而降低,OR值為0.58?？赡苓@部分人群比較關(guān)注飲食和生活質(zhì)量,入院前準(zhǔn)備充分,治療期間營養(yǎng)攝入有較好保障,從而減少體重丟失。NPC患者放療期間由于咽痛、口干等原因,通常須將食物加工成勻質(zhì)糊狀,以減少食物刺激易于吞咽。同時,食物的色香味形大受影響。本研究顯示,相對于低學(xué)歷者,文化程度較高者體重丟失增加,OR值為3.544.42。可能與后者對痛苦的耐受性以及生活自理能力較差有關(guān)。

總之,NPC患者放療期間營養(yǎng)風(fēng)險增加,體重丟失明顯。聯(lián)合放療、同期化療增加CWL。而放療方案中單純重離子治療對營養(yǎng)狀況影響不明顯,質(zhì)子加重離子治療對營養(yǎng)狀況的影響優(yōu)于光子加重離子治療。