腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療腹膜后異位妊娠1例報道

沈東升, 吳成豪, 陳妙波, 李懷芳, 童曉文, 郭 翼

(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦產(chǎn)科,上海 200065)

異位妊娠是婦科常見的急腹癥之一,發(fā)病率約為2%3%[1-2],約95%以上發(fā)生在輸卵管,卵巢、闊韌帶、腹腔、宮頸等比較少見[3]。腹腔妊娠是一種極為罕見的異位妊娠,僅占異位妊娠的1%,而其病死率是非腹腔異位妊娠的78倍,腹膜后異位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy, REP)則更為罕見,是腹腔妊娠的一種特殊類型[4]。同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院婦科經(jīng)腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤(metho-trexate, MTX)順利治愈腹主動脈與下腔靜脈間異位妊娠1例,現(xiàn)將病例資料報道如下。

1 資料與方法

患者,女,30歲,G2P1,2009年行剖宮產(chǎn)術(shù),2011年因?qū)m外孕行右側(cè)輸卵管部分切除術(shù),平素月經(jīng)規(guī)律,7/30天,末次月經(jīng): 2021年6月7日。2021年7月3日尿妊娠試驗(yàn)自測陽性,于外院復(fù)查血β人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)持續(xù)上升,如圖1。7月30日于外院行B超示: 子宮內(nèi)膜增厚,回聲不均勻,宮內(nèi)未見明顯孕囊,予診斷性刮宮術(shù),術(shù)后病理示未見絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞。術(shù)后血hCG仍持續(xù)升高,如圖1,期間無腹痛及陰道流血。

圖1 診療期間血hCG變化趨勢圖Fig.1 Change trend of blood HCG during diagnosis and treatment白色箭頭示: 2021年7月30日外院予診斷性刮宮術(shù);黑色箭頭示: 2021年8月5日外院予腹腔鏡探查術(shù),并予MTX 50 mg+生理鹽水20 mL注入腹腔;紅色箭頭示: 2021年8月12日同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院予腹腔鏡下妊娠囊切除+局部滴注MTX 50 mg

2021年8月5日于外院行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連,右輸卵管殘端長約2.0 cm,余未見異常,遂以MTX 50 mg+生理鹽水20 mL注入腹腔結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查血hCG仍持續(xù)高水平,8月9日予腹部電子計算機(jī)斷層掃描檢查(computed tomo-graphy, CT)示: 腹膜后(腰椎34椎體右側(cè)旁)見囊實(shí)性包塊(3.2 cm×3.1 cm),予MTX 83 mg肌內(nèi)注射殺胚治療,血hCG無明顯下降,結(jié)合病史考慮REP,轉(zhuǎn)診至本院。2021年8月12日子宮附件-經(jīng)腹部+經(jīng)陰道聯(lián)合彩超如圖2A所示: 腹膜后混合回聲,大小4.4 cm×2.8 cm,壓迫下腔靜脈;CT泌尿系造影(CT urography, CTU)如圖2B所示: 腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間可見一高密度腫物,大小約3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗鄰下腔靜脈壁。遂再行腹腔鏡下探查,術(shù)中子宮前位稍大,右輸卵管缺如,雙側(cè)卵巢及左輸卵管外觀無明顯異常,沿腹主動脈分叉處向頭側(cè)探查,于腰椎23椎體水平腹主動脈右側(cè)、下腔靜脈左前側(cè)見一腫塊如圖2C所示,大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm,表面腹膜完整。大網(wǎng)膜疏松粘連,超聲刀分離粘連,打開腫塊表面腹膜,見孕囊及周圍包膜,已部分機(jī)化,與下腔靜脈粘連致密,逐步分離包塊與腹主動脈、腹膜及下腔靜脈粘連,包塊部分固定于下腔靜脈表面,分離困難,打開包塊,見絨毛,抓鉗取出絨毛組織如圖2D所示,囊底部有明顯活動性出血,雙極電凝并切除部分囊腫囊壁,清理囊內(nèi)組織,囊底部持續(xù)行活動性出血,雙極電凝止血,紗布按壓10 min,見活動性出血減少。為避免再次清理殘余妊娠囊壁而出血,遂局部滴注MTX 50 mg,常規(guī)止血,關(guān)腹,手術(shù)順利,手術(shù)時間3 h,出血500 mL。術(shù)后病理: 見絨毛及脫膜組織,與所見相符。2021年8月29日,患者血hCG降至2.2 mIU/mL。

圖2 本例影像學(xué)檢查及術(shù)中所見的結(jié)果Fig.2 Imaging examination and intraoperative results of this caseA: 術(shù)前B超,見腹膜后混合回聲,大小4.4 cm×2.8 cm,壓迫下腔靜脈;B: 術(shù)前腹部CTU見,如箭頭所示,腹膜后腹主動脈與下腔靜脈間可見一高密度腫物,大小約3.9 cm×3.8 cm×3.0 cm,毗鄰下腔靜脈壁;C: 腹腔鏡下所見,腹膜后包塊;D: 腹腔鏡下所見,打開包塊見絨毛組織

2 討 論

REP作為異位妊娠的特殊且罕見的一類,病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)報道可能的發(fā)病機(jī)制[5-6]如下。(1) 后腹膜瘺管或竇道: 輸卵管切除術(shù)、輔助生殖技術(shù)、盆腔手術(shù)、盆腔慢性炎癥以及子宮內(nèi)膜異位癥等均可能引起腹膜損傷、破壞,進(jìn)而與輸卵管、子宮形成瘺管、竇道等,受精卵或者具有分化全能的干細(xì)胞則可以通過如輸卵管切除術(shù)后形成的輸卵管腹膜瘺管[7-8]或者腹膜先天缺陷形成的竇道[7]進(jìn)入腹膜后腔發(fā)育;(2) 腹膜侵蝕: 在輸卵管流產(chǎn)或輸卵管破裂后,孕囊或有活力的絨毛先移動至后腹膜表面,再侵蝕穿透進(jìn)入腹膜后定植生長[9]。(3) 血液和淋巴內(nèi)遷移: REP多發(fā)生在腹膜后腔的大血管附近,如腹主動脈、下腔靜脈、腎動脈、髂血管等,同時,部分患者的術(shù)后標(biāo)本病理提示見擴(kuò)張的淋巴管及淋巴組織[7],故部分學(xué)者認(rèn)為受精卵類似于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移,可通過血管、淋巴管進(jìn)入腹膜后腔生長[5]。(4) 醫(yī)源性因素: 體外受精和胚胎移植時,移植到子宮內(nèi)的胚胎可能會自發(fā)逆行遷移進(jìn)入腹腔后,或移植時醫(yī)源性將胚胎置入腹膜后[10]。劉彧等[11]報告了1例雙側(cè)輸卵管切除后的REP,孕囊位置同本例;Ouyang等[5]發(fā)現(xiàn)40%的REP患者有輸卵管妊娠史,50%有輸卵管手術(shù)史。本例患者自然受孕,有輸卵管切除術(shù)史,故推斷本例可能的主要發(fā)病機(jī)制傾向于機(jī)制(1)。

REP的臨床表現(xiàn)從無癥狀到危及生命的低血容量性休克或死亡不等。Ouyang等[5]對國外公開報道的26例REP病例進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧分析,其中腹痛54%(14/26),無癥狀23%(6/26),陰道流血8%(2/26),腹痛伴陰道流血15%(4/26),19%(5/26)的病例就診時出現(xiàn)失血性休克。Huang等[12]對27例REP病例進(jìn)行了文獻(xiàn)回顧,其中腹痛占59.26%(16/27),兩者分析結(jié)果基本一致。REP多位于腹主動脈、下腔靜脈、腸系膜血管、腎血管、髂血管、閉孔窩等[13],位置較深,病灶未破時,臨床表現(xiàn)常無一般異位妊娠典型的停經(jīng)后腹痛伴陰道異常流血,體征上通常無一般異位妊娠的宮頸舉痛、搖擺痛、后穹窿穿刺抽出不凝血等,故極易誤診[14]。因此,能夠?qū)EP正確診斷尤為重要,要點(diǎn)有[14-15]: (1) 停經(jīng)史;(2) 血hCG升高;(3) 突發(fā)腰痛、腹痛,伴或不伴陰道出血;(4) B超、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)等影像學(xué)檢查示宮內(nèi)無妊娠囊,腹膜后腫塊;對于確認(rèn)妊娠的患者,凡B超檢查子宮內(nèi)及雙附件均未見妊娠囊,都應(yīng)高度懷疑腹腔異位妊娠,應(yīng)及時擴(kuò)大B超檢查范圍,同時結(jié)合CT、MRI等對全腹腔進(jìn)行檢查,爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。尤其要注意的是,雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后仍可能發(fā)生REP,多見于體外受精胚胎移植者,也見于自然受孕[16]。本例患者無腹痛及陰道流血,婦科查體也無明顯異常,診刮術(shù)和MTX肌注后,血hCG仍升高,結(jié)合影像學(xué)考慮腹膜后妊娠。

REP目前還沒有統(tǒng)一的診療指南,治療方法主要有: (1) 積極手術(shù),對于病灶破裂致腹腔出血者,應(yīng)抗休克基礎(chǔ)上急診手術(shù);(2) 介入治療,對于CT血管造影提示病灶血管明顯時,可選MTX超選擇性注入病灶血管并栓塞以殺死胚胎[17];如血管條件較差,亦可經(jīng)CT引導(dǎo)下,將MTX穿刺注入孕囊中[12,18],雖避免了手術(shù)損傷周圍大血管而大出血的危險,但也有較多弊端,如治療和隨訪時間較長、血HCG下降較慢、用藥劑量較大等;(3) 保守治療失敗后手術(shù)治療,對于病情穩(wěn)定且血hCG<2 000 mIU/mL或直接手術(shù)難以完全切除病灶時可先予MTX保守治療以及密切隨訪血hCG和B超,治療無效時,應(yīng)盡早手術(shù)[18]。腹腔鏡下手術(shù)切除妊娠腫塊成為當(dāng)前主要治療方式[19],其優(yōu)勢在于切口小,出血少,術(shù)后恢復(fù)快,腹腔鏡與經(jīng)腹手術(shù)在預(yù)后方面是否有區(qū)別暫無研究。MTX是治療異位妊娠最常見的藥物,有多種給藥方案,以單劑量肌內(nèi)注射(50 mg/m2)最常用,在REP介入治療、保守治療、術(shù)前及術(shù)后的使用上,尚無統(tǒng)一共識。Anson等[20]發(fā)現(xiàn)與單純手術(shù)治療相比,手術(shù)聯(lián)合MTX治療的患者出血和住院時間較少。Jiang等[8]表明,術(shù)前服用MTX可以明顯減少術(shù)中出血量,從而徹底清除腫塊。同時,Wang等[21]報告了1例REP病例,成功地進(jìn)行了手術(shù)切除妊娠囊和術(shù)后MTX肌內(nèi)注射治療。術(shù)中,完全切除REP病變是首選,但并非總是如此,尤其是當(dāng)滋養(yǎng)層組織侵犯周圍器官或組織時[22],Singh等[23]建議局部保留胎盤,以避免剝離引起的出血和器官損傷,但缺點(diǎn)是術(shù)后感染、繼發(fā)性出血甚至滋養(yǎng)層疾病的風(fēng)險增加。但也有學(xué)者認(rèn)為盡管妊娠囊多種植在腹膜后大血管周圍,但它僅黏附在血管上,很少侵襲穿透血管壁,所以術(shù)后無需使用MTX等藥物治療[5]。在本病例中,由于患者術(shù)前肌注了MTX,導(dǎo)致了妊娠囊部分壞死、機(jī)化并致密粘連在腹主動脈和下腔靜脈管壁,手術(shù)無法完全切除,故采用了殘余妊娠組織局部滴注MTX 50 mg以防止胚胎繼續(xù)存活。

對于確認(rèn)妊娠的患者,B超提示子宮內(nèi)及雙附件均未見妊娠囊,都應(yīng)高度懷疑REP,同時,應(yīng)結(jié)合CT、MRI進(jìn)行精確定位妊娠囊,對于任何值得懷疑的異位妊娠,都應(yīng)該考慮并排除REP[24]。