強化護理干預在過敏性鼻炎病人塵螨皮下免疫治療延遲注射后重新治療中的應用

呂 巍，張 媛，2，張 羅，2*

1.首都醫科大學附屬北京同仁醫院，北京 100730；2.北京市耳鼻咽喉科研究所鼻病研究北京市重點實驗室

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是鼻黏膜接觸過敏原后引發的免疫球蛋白E（IgE）介導的、2 型輔助性T 細胞（T helper cells1,Th2）免疫反應為主的Ⅰ型變態反應炎癥，臨床表現為鼻塞、鼻癢、清水樣涕以及連續噴嚏等，嚴重影響病人的生活質量。一項來自全國18 個城市跨度6 年的縱向研究顯示，過敏性鼻炎患病率升高[1]，提示隨著我國經濟的快速發展，工業化水平提高，生態環境和人們的生活方式逐漸改變，過敏性鼻炎在我國的發病率呈現顯著升高趨勢，因此造成的巨大社會經濟負擔不容忽視。目前，對于過敏性鼻炎的治療原則主要包括病人教育、避免接觸過敏原、藥物治療及過敏原特異性免疫治療（allergen immunotherapy，AIT）4 個環節，其中AIT 是世界衛生組織推薦使用的目前唯一針對病因的、通過免疫調節機制產生長期療效的治療方法[2]。我國已明確最常見的吸入性過敏原為屋塵螨和粉塵螨[3]，而國內針對塵螨的AIT 方式主要包括皮下免疫治療（subcutaneous immunotherapy,SCIT）和舌下免疫治療兩種[4]。由于SCIT 整體治療時間較長，一般建議3～5 年，花費較高，注射時間間隔不固定，同時鑒于病人致敏原狀況復雜、環境暴露因素不可控及個人原因導致注射時間延遲等因素，病人在治療過程中常出現中途脫落、不良反應發生率增高等問題，直接影響SCIT 的整體管理以及治療效果。鑒于此，如何通過護理干預來減少病人因為延遲注射而導致的中途脫落、不良反應發生及對療效的影響是AIT 病人管理的關鍵問題。本研究旨在觀察強化護理干預與常規護理干預對過敏性鼻炎塵螨SCIT 延遲注射后重新治療效果的影響，進而提出更有針對性的護理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年6月1日—2020年6月1日進行塵螨集群SCIT 達到維持劑量且由于個人原因出現延遲注射超過16 周的72 例病人，所有病人在初始治療開始前均經由臨床醫生診斷為塵螨過敏性鼻炎，具體篩選及治療標準遵循過敏性鼻炎相關指南[5]，并經由本人或者監護人同意并簽署塵螨SCIT 知情同意書，采用丹麥ALK 公司的安脫達屋塵螨皮下注射疫苗進行治療。根據SCIT 治療規范，在治療過程中出現延遲注射超過16 周者，均需從初始劑量開始重新注射[4]。具體集群SCIT 重新注射方案見表1[6]。將72 例病人隨機分為強化護理組和常規護理組，每組36 例。

表1 SCIT 重新注射方案

1.2 護理干預

1.2.1 常規護理組

1.2.1.1 注射前的危險因素評估 ①基礎病情：充分評估最近3 d 病人鼻、眼、肺及皮膚過敏癥狀的嚴重性；在上1 次注射之后，最近出現反應的情況，包括反應的性質和嚴重程度（局部紅腫、全身反應、是否需要額外的抗過敏治療）；相關過敏原暴露史；特應性皮炎的嚴重程度。②合并癥：仔細詢問病人近期并發的感染、合并疾病情況及是否合并妊娠。③用藥和飲食情況：詢問近期是否進行過疫苗接種；最近3 d 使用的藥物；最近藥物使用的變化，特別是β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、非甾體類抗炎鎮痛藥，有可能增加全身不良反應的發生或是使過敏反應更難于治療。

1.2.1.2 嚴重不良反應危險因素的預防 ①嚴格的治療前評估：有無合并哮喘及近期有無發作，峰流速需要大于預計值的70%，否則建議控制平穩后推遲注射；②對于近日有顯著過敏原暴露史者，建議注射前2 h 口服抗組胺藥；③注射前核對姓名和劑量，注射前充分搖勻變應原液、注射后至少觀察30 min；④完善的急救措施和藥品。

1.2.2 強化護理組 在常規護理干預的基礎上增加護理宣教、心理護理和多維聯合方案管理病人。

1.2.2.1 護理宣教 ①仔細查看病人既往注射的護理記錄，總結病人出現局部或者全身不良反應的危險因素，比如過敏原高暴露、合并上呼吸道感染、近期過敏癥狀嚴重卻未予以對癥藥物治療等，告知病人并宣教規避或干預方式。②向病人或監護人再次強調進行免疫治療的重要性，該治療可以從根本上改變病人對塵螨過敏的體質，改變過敏的自然進程，減少未來進展為哮喘及發生新的過敏原的機會。③向病人充分解釋遵醫囑連續進行免疫治療的意義，即持續治療3～5 年方可達到10 年左右的遠期療效，如果持續治療不足3 年，遠期療效不明確。

1.2.2.2 心理護理 在整個再次注射過程中，使用專業并真誠的話語向病人或監護人作護理宣教，取得病人對護理人員及治療中心的信任，積極講解過敏性疾病的危害性及對學習、工作和生活的影響，同時告知病人通過規范治療可能使過敏性疾病得到良好控制，減輕病人尤其是兒童病人家長的心理負擔。同時，囑咐其雖然既往出現了延遲注射，但通過本次重新注射可以達到同樣的治療目的，在此過程中，需要病人及監護人嚴格遵照治療規范來醫院進行持續性注射。

1.2.2.3 多維聯合方案管理病人 使用向病人發放紙質注射管理檔案、醫院短信平臺、科室聯系電話和微信平臺4 個維度進行病人管理，包括記錄和通知病人下次注射時間、詢問近期危險因素、治療療效和安全性評估等，其中微信平臺可對病人提供24 h 治療過程中的突發事件的報告和處理，由護理團隊第一時間反饋給主診醫生進行相應處置。

1.3 效果評價

1.3.1 治療療效 采用綜合癥狀和藥物評分（Combined Symptom and Medication Score,CSMS) 進行評價。鼻部癥狀包括鼻癢、噴嚏、鼻溢和鼻堵，各癥狀評分標準為0～3 分，其中，0 分為無癥狀；1 分為輕度癥狀；2 分為中度癥狀；3 分為重度癥狀滿分（12 分）除以4 為癥狀評分。鼻炎對癥藥物總分為0～3 分，其中，0 分為不用藥；1 分為只用了抗組胺藥物而未用其他藥物；2 分為使用了鼻用類固醇激素，聯合使用/未使用抗組胺藥物；3 分為使用了口服激素，聯合使用/未使用抗組胺藥物，聯合使用/未使用鼻用類固醇激素。兩者相加為聯合評分。分別在再次注射基線和達到維持量半年后兩個時間點進行評估。

1.3.2 不良反應發生率和嚴重程度 詳細記錄重新注射后的不良反應，不良反應主要包括局部不良反應和全身不良反應，其中局部不良反應包括紅暈、腫脹、硬結、壞死等。全身反應指注射部位以外的器官的癥狀，包括休克、喉水腫、支氣管痙攣、鼻炎、過敏性結膜炎、血管性水腫、蕁麻疹、全身性紅斑、注射部位以外其他部位的皮膚瘙癢、血管炎等。不良反應發生率=發生至少1 次不良反應的人數/總人數×100%。

1.3.3 滿意度 重新注射達到維持量半年后評價病人對重新注射的醫療活動中對本中心護理及其他醫務人員的滿意度，評分0～5 分，0 分為不滿意，5 分為非常滿意。

1.4 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行數據分析。定性資料以頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析數據的分布情況，對于正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內治療前與治療后療效對比采用配對t檢驗；非正態分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25,P75）]進行描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 人口學特點 在治療期間，常規護理組有6 例（16.7%）脫落，多于強化護理干預組（1 例，2.8%）脫落，兩組間脫落人數差異有統計學意義（P=0.047）。其中常規護理組6 例脫落的主要原因分別為忘記來醫院就診再次需要倒退劑量（3 例）、療效不滿意（1 例）、注射后出現鼻眼癥狀發作擔心安全性問題（1 例）、擔心重新注射后療效不良因而放棄（1 例）；強化護理干預組1 例脫落的主要原因為對療效不滿意。兩組受試者在年齡和性別基本匹配（P＞0.05）。入組時，兩組病人的過敏性鼻炎病程時間相似（P=0.290）。強化護理干預組和常規護理組入組時人口統計學特征比較見表2。

表2 兩組人口學資料比較

2.2 兩組治療前后CSMS 評分比較（見表3）

表3 兩組治療前后CSMS 評分比較 單位：分

2.3 兩組不良反應發生率比較（見表4）

表4 兩組不良反應發生率比較 單位：例（%）

2.4 兩組滿意度比較（見表5）

表5 兩組滿意度比較[M（P25,P75）] 單位：分

3 討論

過敏性鼻炎是一種嚴重的全球性公共健康問題，其直接或間接地對社會經濟帶來了巨大的影響。據估計，我國有將近2.4 億人患有過敏性鼻炎，同時有約0.67 億例病人同時合并哮喘[1]。引發過敏性鼻炎的主要原因是暴露于環境中的吸入性過敏原，其中包括室外和室內過敏原。室外過敏原主要涉及花粉，多與季節性或間歇性過敏性鼻炎發病相關；而室內過敏原通常涵蓋螨蟲、動物皮屑、蟑螂和真菌等，是全年性或持續性過敏性鼻炎的主要原因。塵螨是一種常見的室內過敏原，據統計，目前在全球范圍內塵螨過敏的病人有6.4×107～1.3×108例，并且約有50%的病人有對塵螨過敏的臨床癥狀[7]。一項來自我國4 個地區17 個城市的研究發現，在過敏性鼻炎及哮喘病人皮膚點刺實驗結果中，有59.0%的病人對粉塵螨和57.6%的病人對屋塵螨呈陽性[3]。另一項在28 個省市進行的大樣本研究結果確立了塵螨是我國最重要的過敏原[8]。

過敏性鼻炎的治療原則主要包括病人教育、避免接觸過敏原、藥物治療及AIT，其中AIT 是目前唯一針對病因的、通過免疫調節機制產生長期療效的治療方法。自1911 年英國學者報道用過敏原浸液皮下注射治療花粉癥以來，AIT 已被廣泛用于治療過敏性鼻炎、過敏性結膜炎、哮喘等過敏性疾病。塵螨的國際標準化皮下疫苗2004 年引入我國，成為塵螨過敏性鼻炎重要的病因治療方式，但迄今全國只有10 萬余例病人接受了SCIT，這主要與SCIT 費用較高且周期較長有關，一般病人需要治療3～5 年，而在此過程中，病人由于各種原因出現注射時間延遲，均可能導致病人需倒退甚至重新開始起始注射劑量，這在很大程度上會引起病人對治療沒有信心或者直接放棄治療，而治療時間不足3 年將導致AIT 遠期療效不明確進而無法達到預期治療的目的。鑒于此，如何通過護理干預，提高病人對SCIT 的治療依從性是整個免疫治療過程中的核心問題，對病人系統化、科學性、持續性的管理雖是一項艱巨的任務，但同樣也是保證治療時長的方法。同時，對就診病人進行分析，了解病人特點，把握病人思想動態既是更好服務病人的關鍵，也是建立良好醫患關系的重要紐帶，而在這個過程中，護理人員是直接面對病人的最關鍵人群，合理、有效的護理干預是保證病人成功完成3 年治療的重中之重。

有文獻報道，目前全國正在接受塵螨國際標準化皮下疫苗治療的病人約有13 800 例，而其中有87%的病人已達到維持量[9]，也就意味著如果這些病人出現注射延遲甚至因此治療中斷，會產生巨大的疾病負擔。本研究選擇的研究人群為注射延遲超過16 周者，即出現延遲注射最極端的情況，在該情況下病人需要從起始劑量開始重新注射，這對病人產生的直接和間接經濟負擔影響最為顯著。對該類病人成功實施護理干預進而實現病人順利完成SCIT，將對各類延遲治療需要調整治療方案的病人產生重要意義。

本研究通過對病人實施包括護理宣教、疫苗注射前危險因素評估、嚴重不良反應危險因素的護理預防、心理護理以及多維聯合方案管理病人5 個范疇進行護理干預，研究發現接受強化護理干預的病人雖然在SCIT 治療療效方面差異無統計學意義，但是在治療脫落率方面較接受常規護理干預者顯著降低，并且病人對整體治療過程的滿意度更高，該結果提示強化護理干預雖然不會影響AIT 的治療療效，但是可以在很大程度上減少病人因為個人原因導致的治療延遲甚至脫落。本研究顯示，常規護理組6 例脫落的主要原因分別為忘記來醫院就診再次需要倒退劑量（3 例）、療效不滿意（1 例）、注射后出現鼻眼癥狀發作擔心安全性問題（1 例）、擔心重新注射后療效不良因而放棄（1 例），而強化護理組只脫落1 例，原因為療效不滿意，以上結果提示給予強化護理干預盡管無法改變對療效不滿意病人的治療脫落，但可以在很大程度上減少病人因為對疾病知識不了解或者忘記治療而導致的治療干擾。

近年來，國內外學者均對過敏性鼻炎病人的治療依從性較為關注，并發現真實世界的證據顯示病人對過敏性疾病和哮喘的治療依從性很不理想，提示保障治療依從性是過敏性疾病病人管理的重點[10]。過敏性鼻炎相關指南也再次強調需要制定真實世界數據引導下的病人管理策略[11]，并且推薦合理使用手機軟件進行病人管理以及時掌握和干預病人的治療訴求。而本研究也充分利用了手機微信的文字和圖片留言功能為病人提供了個性化和及時的醫療服務，并通過電子問卷形式向病人發放問卷以及時了解病人的療效和滿意度等情況，得到病人的一致好評。

4 小結

過敏性鼻炎病人AIT 過程中的依從性是堅持完成治療的關鍵問題，加強包括疫苗注射前危險因素評估、嚴重不良反應危險因素的護理預防、護理宣教、心理護理以及多維聯合方案管理病人等范疇的強化護理干預對于減少病人脫落大有裨益，且可提高病人的整體滿意度。