新輔助化療聯合手術治療骨肉瘤的臨床療效及對預后的影響

陳彥超，舒文政，湯培政

鄭州市第六人民醫院骨科，鄭州 450000

骨肉瘤的惡性程度高，且預后差，嚴重影響患者的生活質量，在早期進行截肢治療是骨肉瘤的標準治療方式，但患者5年生存率不足20%，且患者生活質量顯著降低[1]。隨著醫學技術的發展，新輔助化療、保肢手術逐漸應用于骨肉瘤的治療中，可在保留患者肢體的情況下提高患者生存率[2]。相關研究發現，在手術治療的基礎上聯合新輔助化療治療骨肉瘤，可明顯提高患者5年生存率[3]。基于此，本研究探討新輔助化療聯合手術治療骨肉瘤的臨床療效及對預后的影響，旨在為臨床診療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年11月至2020年11月鄭州市第六人民醫院收治的骨肉瘤患者的病歷資料。納入標準：①經組織病理學檢查確診為骨肉瘤；②臨床資料完整；③經影像學檢查排除遠處轉移或累及主要神經。排除標準：①生存期＜3 個月；②合并其他部位腫瘤；③有抗腫瘤放化療史；④耐受性差。根據納入、排除標準，共納入107 例骨肉瘤患者，按治療方法的不同分為觀察組59 例和對照組48例。觀察組患者進行新輔助化療聯合手術治療，對照組患者進行單純手術治療。觀察組中，男31例，女28 例；年齡19～34 歲，平均（26.59±3.21）歲；發病部位：股骨下端21 例，脛骨上端16 例，肱骨上端13 例，其他9 例；病理Enneking 分型[4]：Ⅱa 型34例，Ⅱb 型25 例。對照組中，男25 例，女23 例；年齡22～34 歲，平均（26.88±3.14）歲；發病部位：股骨下端18 例，脛骨上端13 例，肱骨上端12 例，其他5例；病理Enneking 分型：Ⅱa 型27 例，Ⅱb 型21 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對照組患者進行單純手術治療。根據患者Enneking分型，遵循囊外徹底切除實體瘤及其周圍＞5 cm 正常組織的原則，進行根治性切除或廣泛切除手術，保留肢體者使用重建術進行離體滅活后再種植（60Co 照射后使用髓針或鋼板進行固定，缺損部位可同種異體植骨或者使用水泥進行填充代替）或使用假體置換。本組患者中，31 例行瘤段骨切除滅活再植術，17 例行人工假體置換術。術后進行相關輔助化療，方式與觀察組相同。

觀察組在對照組基礎上進行新輔助化療。化療方案：化療前充分補充水分并利尿。第1 天順鉑100 mg/m2靜脈滴注；第1～3 天表柔比星靜脈滴注，每天30 mg/m2；第1～3 天氨甲蝶呤10 g/m2在6 h 內滴注完，第4～10 天氨甲蝶呤滴注完后每6 h 加用15 g/m2亞葉酸鈣1 次，共21 次；第15～19 天異環磷酰胺2 g/m2在6 h 內滴注完，異環磷酰胺滴注完后每6 h 加用400 mg 美司鈉1 次，共15 次。21 天為1個周期，共化療2 個周期，在治療期間對患者產生的不良反應進行處理。新輔助化療2 周后進行手術治療，本組患者中，40 例行瘤段骨切除滅活再植術，19 例行人工假體置換術。術后與術前化療方案相同，繼續進行輔助化療，一共治療4 個周期。

1.3 觀察指標

①臨床療效：治療結束后1 周，根據實體瘤療效評價標準（response evaluation criteria in solid tumor，RECIST）1.1 版[5]對兩組患者的臨床療效進行評估。目標病灶完全消失為完全緩解（CR）；病灶直徑總和減少≥30%為部分緩解（PR）；病灶直徑總和增加≥20%為疾病進展（PD）；介于PR 與PD 之間為疾病穩定（SD）。客觀緩解率（objective response rate，ORR）=（CR+PR）例數/總例數×100%，疾病控制率（disease control rate，DCR）=（CR+PR+SD）例數/總例數×100%。②肢體功能：參照Enneking 肢體肌肉骨骼系統腫瘤外科重建手術后功能評定標準進行評價，總分為30 分，＜12 分為差，12～17 分為一般，18～23 分為良好，24～30 為優。③不良反應：參照美國國家癌癥研究所-常見不良反應評價標準（National Cancer Institute-common toxicity criteria，NCI-CTC）3.0 版[6]評估兩組患者治療中不良反應，根據嚴重程度分為5 級，無不良反應為0 級，輕度反應為Ⅰ級，中度反應可耐受為Ⅱ級，中度反應不可耐受為Ⅲ級，重度并危及生命為Ⅳ級。④生存情況：治療后以回院復查、電話隨訪方式了解患者基本情況，患者出現腫瘤進展或者死亡則隨訪結束，兩組患者均隨訪1年。統計兩組患者無進展生存率和總生存率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料的比較采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者ORR、DCR分別為54.24%（32/59）、91.53%（54/59），分別高于對照組的33.33%（16/48）、77.08%（37/48），差異均有統計學意義（χ2=4.676、4.340，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]*

2.2 肢體功能的比較

觀察組患者Enneking 評分為（22.47±3.89）分，高于對照組患者的（20.48±5.49）分，差異有統計學意義（t=2.116，P＜0.05）；觀察組患者肢體功能優良率為88.14%（52/59），高于對照組的70.83%（34/48），差異有統計學意義（χ2=5.023，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的肢體功能[n（%）]

2.3 不良反應發生情況的比較

兩組患者不良反應均集中在Ⅰ～Ⅱ級，Ⅲ～Ⅳ級較少，兩組患者不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（Z=1.000，P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

2.4 生存情況的比較

隨訪截至2021年11月，觀察組患者1年無進展生存率和總生存率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著對骨肉瘤的研究不斷深入，其治療技術也在不斷改進中。從以往截肢手術轉變為瘤段骨切除滅活再植術、人工假體置換術，保肢手術也逐漸取代傳統手術成為目前常用的治療方式。但在治療中無法及時發現較小腫瘤，遠期效果不良成為保肢手術的弊端[7]。在治療后需要輔以相應的化療來提高治療效果。

以往研究發現，新輔助化療在縮小骨肉瘤患者病灶的基礎上可消滅微小病灶，達到延緩和控制疾病進展的作用，對提高患者生存率有積極意義[8]。在手術前進行化療，有助于縮小病灶從而增加后期保肢術的安全性和有效性，在化療后病灶處會有假包膜形成，進一步增加了手術切除的機會。在本研究中，新輔助化療使用的方案為順鉑+表柔比星+氨甲蝶呤+異環磷酰胺，是目前臨床中治療骨肉瘤的一線方案，臨床療效明確[9]。順鉑、表柔比星、異環磷酰胺均屬于細胞周期非特異性藥物，表柔比星可使腫瘤細胞DNA 鍵斷裂，從而干擾腫瘤細胞DNA 與RNA 合成，并可破壞腫瘤細胞的結構與功能[10]。順鉑的作用是抑制腫瘤細胞的DNA復制[11]。異環磷酰胺則可與DNA 交叉連接從而發揮細胞毒作用，以此殺傷腫瘤細胞[12]。3 種藥物之間相互協同，可有效減少耐藥性發生。氨甲蝶呤則是細胞周期特異性藥物，可作用于細胞周期S期，有阻礙腫瘤細胞增殖的作用[13]。

保肢手術的治療目的是延長患者生存時間，同時提高患者生活質量，在新輔助化療后進行保肢手術可有效切除病灶，并降低腫瘤復發率，使關節周圍腫瘤被切除后患者可獲得較好的肢體功能[14-15]。本研究發現，觀察組患者臨床療效更佳，且肢體功能優良率及Enneking 評分也均高于對照組，說明新輔助化療聯合手術治療骨肉瘤對提高臨床療效及患者肢體功能均有積極意義。分析可能與觀察組在術前進行化療，縮小了腫瘤病灶，并形成假包膜使腫瘤更易清除有關[16]。兩組患者不良反應發生情況無差異，其中觀察組患者Ⅲ～Ⅳ級不良反應有3 例，可能與其術前術后均進行輔助化療，所使用化療劑量較多有關。經過1年隨訪可知，觀察組患者無進展生存率和總生存率均高于對照組，與戴振霖等[17]研究結果相符，說明新輔助化療聯合手術對患者短期生存率有積極影響，但本文并未對患者遠期生存情況進行分析，后續可擴大樣本量進一步進行前瞻性隨訪觀察。此外，患者骨骼未成熟、腫瘤侵犯周圍血管神經、存在遠處轉移等均為保肢手術的禁忌證，在臨床中需要重視，而保肢手術成功的關鍵受手術技巧以及切緣陰性、外科分期等相關因素的影響[18]。

綜上所述，新輔助化療聯合手術治療骨肉瘤的近期療效理想，對肢體功能有積極影響，且不良反應增加不明顯，具有一定的臨床應用價值。