超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌的療效及安全性

韓凌，劉會梅，呂會敏

許昌市人民醫(yī)院超聲科，河南許昌 461000

小肝癌一般指直徑＜3 cm 的肝癌，是一種由水污染、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染、過度疲勞、黃曲霉毒素感染等因素引起的臨床常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，是肝癌的早期表現(xiàn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，肝癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤第一位，病死率居全部惡性腫瘤第二位，成為中國和全球較為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2-3]。目前臨床針對小肝癌的治療方式包括放療、手術(shù)切除、中藥治療、射頻消融、經(jīng)皮選擇性肝動脈灌注化療等，并以射頻消融及手術(shù)切除為主要的治療方式。手術(shù)切除可確保病灶切除的完整性及徹底性，以此延長生存期，但其創(chuàng)傷太大[4]。有研究表明，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌可延長患者生存期，降低機(jī)體免疫抑制并減少肝功能損傷[5]。目前針對小肝癌采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)的相關(guān)研究仍存在一定不足，針對其治療安全性的討論較少。本研究探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌的療效及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月至2020年7月許昌市人民醫(yī)院收治的小肝癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》[6]中原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病理檢查確診為原發(fā)性小肝癌；③入院前3 個月內(nèi)未接受相關(guān)治療；④未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑤肝功能Child-Pugh 分級為A～B 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝衰竭；②合并嚴(yán)重心血管疾病；③合并凝血功能障礙；④免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入60 例小肝癌患者。根據(jù)治療方式的不同將患者分為對照組和觀察組，每組30 例，對照組患者予以手術(shù)切除治療，觀察組患者予以超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療。兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh 分級、病灶位置、血清甲胎蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對照組患者予以手術(shù)切除治療，患者取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)鋪巾，實施腫瘤切除手術(shù)，病灶切除范圍需以病灶為中心向各方向延伸2.0 cm，根據(jù)患者的實際情況開展半肝切除、肝段切除、肝左葉切除和肝右葉切除。

觀察組患者予以超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療，選用GE 彩色超聲診斷儀及邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)，設(shè)置頻率為2～6 MHz，需在無菌條件下進(jìn)行操作，使用時應(yīng)用一次性無菌橡膠手套將其包裹，并配合專用穿刺導(dǎo)向器。應(yīng)用多功能射頻治療儀實施經(jīng)皮射頻消融術(shù)，設(shè)置頻率為200～750 kHz。射頻消融針為一次性使用且具備冷循環(huán)系統(tǒng)，同時以冰凍0.9%氯化鈉注射液作為冷循環(huán)液體。術(shù)前對患者進(jìn)行超聲造影，觀察病灶大小、位置、形態(tài)，根據(jù)造影結(jié)果選擇最佳的進(jìn)針位置。患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉后，依據(jù)患者的耐受程度、腫瘤大小、腫瘤位置調(diào)節(jié)微波功率，在超聲引導(dǎo)下，選擇適當(dāng)位置，將微波穿刺電極針插入腫瘤中央，并進(jìn)行單針單點消融，消融范圍超過腫瘤邊緣0.5 cm，消融時間為4～8 min，加熱至強(qiáng)回聲將瘤體超聲回聲覆蓋為止，退針過程中實施加熱止血，降低出血風(fēng)險，同時予以加壓包扎。術(shù)后兩組患者均開展保肝、抗感染及止血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者的術(shù)中出血量和手術(shù)時間。②免疫功能指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后3 天采集兩組患者空腹靜脈血3 ml，應(yīng)用密度梯度離心法對外周血中有核細(xì)胞予以分離，并實施染色，溶血反應(yīng)時間控制在15 min 左右，采用流式細(xì)胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+，檢測步驟嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。③肝功能指標(biāo)：血液樣本采集方法同上，3000 r/min離心15 min，分離血清，采用全自動生化分析儀檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）水平，檢測步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。④并發(fā)癥：比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸腔積液、切口感染、肺炎、膽瘺。⑤生存情況：術(shù)后進(jìn)行1年電話隨訪，記錄并比較兩組患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值手術(shù)時間（min）42.15±6.11 133.25±8.11 49.141 0.000術(shù)中出血量（ml）25.86±4.11 386.21±52.01 38.831 0.000

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，CD8+水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.3 肝功能指標(biāo)的比較

術(shù)前，兩組患者ALB、ALT、AST 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組患者ALB水平均高于本組術(shù)前，ALT、AST 水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者ALB 水平高于對照組，ALT、AST水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%（1/30），低于對照組患者的26.67%（8/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.706，P=0.030）。（表5）

表5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 生存情況的比較

術(shù)后6、12 個月，兩組患者的生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者生存情況的比較[n（%）]

3 討論

小肝癌的腫瘤直徑較小，具有纖維包囊，細(xì)胞分化較好且以兩倍體為主，生長較為緩慢，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及血管侵犯的風(fēng)險較低，因此，臨床多予以根治性切除治療[7-8]。相關(guān)研究表明，經(jīng)皮微波消融術(shù)可使腫瘤細(xì)胞局部溫度達(dá)到60 ℃以上，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞壞死，治療效果顯著，同時其具有微創(chuàng)性，可降低機(jī)體免疫抑制及肝功能損傷，應(yīng)用價值較高[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。這是因為超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)符合微創(chuàng)理念，創(chuàng)口較小，可減少術(shù)中出血量。CD3+可反映外周血中成熟T 細(xì)胞水平，其水平降低表明T 細(xì)胞免疫功能降低；CD4+是外周血中主要的輔助性T 細(xì)胞，在機(jī)體受到外界刺激時，可輔助性調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能；CD8+是一種對腫瘤細(xì)胞增殖、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移具有抑制作用的T 細(xì)胞，CD4+/CD8+可反映機(jī)體的免疫功能，其比值與免疫功能呈正比[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均低于本組術(shù)前，CD8+水平均高于本組術(shù)前，觀察組患者CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌可有效降低機(jī)械損傷導(dǎo)致的免疫抑制，穩(wěn)定患者的免疫功能。分析原因在于，小肝癌治療過程中，開腹手術(shù)及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)均會對機(jī)體產(chǎn)生一定刺激，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生免疫抑制，但與開腹手術(shù)相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)導(dǎo)致的免疫抑制更低，因此可穩(wěn)定患者的免疫功能[13-14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者ALB水平均高于本組術(shù)前，ALT、AST 水平均低于本組術(shù)前，觀察組患者ALB 水平高于對照組，ALT、AST水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明與手術(shù)切除治療相比，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌更易促進(jìn)患者肝功能恢復(fù)。分析原因如下：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)是微創(chuàng)性治療，通過超聲引導(dǎo)，于腫瘤中心穿刺微波針、釋放微波磁場，并利用高速運動的內(nèi)極性分子摩擦生熱，使病灶范圍內(nèi)局部溫度達(dá)到60 ℃以上，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)凝固，呈現(xiàn)不可逆性壞死，同時，該治療方法可減少肝功能損傷，促進(jìn)肝功能恢復(fù)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組患者的26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌可降低機(jī)械性損傷，進(jìn)而提高安全性。分析原因可能是超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、簡單、精準(zhǔn)、有效等優(yōu)勢，對機(jī)體產(chǎn)生的刺激較小，因此并發(fā)癥發(fā)生率較低[17-18]。常規(guī)手術(shù)發(fā)生切口感染的主要原因包括患者自身原因、環(huán)境原因等多種因素，因此在發(fā)生感染后，需分辨感染程度，針對輕度感染者，可通過消炎、消毒處理改善感染情況，針對較為嚴(yán)重的感染，需對傷口進(jìn)行引流，清除膿液后利用碘伏消毒并無菌包扎，定時換藥。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6、12 個月，兩組患者的生存率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌的遠(yuǎn)期療效與手術(shù)切除治療相當(dāng)。分析原因可能是手術(shù)切除過程中可依據(jù)患者的病灶位置、形態(tài)及大小選擇不同的切除方式，在確保病灶徹底切除的基礎(chǔ)上保留肝臟，延長患者的生存期；超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)通過局部高溫殺死腫瘤細(xì)胞，能夠預(yù)防腫瘤細(xì)胞浸潤及轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率，延長生存期，因此，二者在治療效果上無較大差異[19-20]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)治療小肝癌可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低免疫抑制，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，安全性較高，且與手術(shù)切除治療的遠(yuǎn)期療效相當(dāng)，臨床應(yīng)用價值較高。