新輔助放化療聯合微創食管癌切除術對食管癌患者創傷程度、凝血功能及肺功能的影響

趙勇，賈俊，陳方

南陽市第一人民醫院胸外科，河南南陽 473000

食管癌是由食管鱗狀上皮或腺上皮異常增生導致的惡性腫瘤，食管癌的兩種主要組織學亞型是鱗狀細胞癌和腺癌[1-2]。目前食管癌的首選治療方式是外科手術切除，可分為微創食管癌切除術（minimally invasive esophagectomy，MIE）和開放食管癌切除術（open esophagectomy，OE）[3]。盡管食管癌切除術是食管癌的主要治療方法，但其具有很強的侵入性[4]。隨著MIE 技術的不斷成熟，其在減少手術創傷及術后并發癥方面的優勢逐漸顯現。放化療后手術是可切除食管癌患者最常用的治療方法[5-6]。本研究探討新輔助放化療聯合MIE對食管癌患者創傷程度、凝血功能及肺功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年5月至2020年5月南陽市第一人民醫院收治的接受新輔助放化療聯合手術治療的食管癌患者的病歷資料。納入標準：①經電子胃鏡檢查及病理活檢確診為食管癌；②接受新輔助放化療聯合手術治療。排除標準：①合并精神疾??；②合并其他惡性腫瘤；③合并其他器官嚴重疾病；④不能耐受手術或麻醉。依據納入和排除標準，本研究共納入70 例患者。根據手術方式的不同將患者分為MIE 組（n=35，新輔助放化療聯合MIE）和OE 組（n=35，新輔助放化療聯合OE）。兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、分化程度、TNM 分期、術前合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

術前同步放化療方案：采用常規分割放療，2 Gy/d，每周照射5 天，共照射20 天，總劑量為40 Gy。放療期間采取紫杉醇聯合順鉑化療，紫杉醇135 mg/m2，第1 天，靜脈滴注；順鉑75 mg/m2，第1～3天，靜脈滴注；3周為1個療程，共治療2個療程。

MIE 組患者接受MIE 治療，取平臥位，標記Trocar 進孔部位，左側操作孔位于左鎖骨中線與左肋弓交點下3 cm 處，右側操作孔與左側對稱，主操作孔位于中點。常規消毒、鋪巾，建立人工氣腹。離斷肝胃韌帶，游離胃大彎側、胃大網膜、胃結腸韌帶、脾胃韌帶，保留胃網膜右血管弓，清掃腹腔及胃血管周圍淋巴結，制作管狀胃。退出腹腔鏡，關閉氣腹，留置引流管，縫合切口。轉換體位，取左側臥位，常規消毒、鋪巾，于腋中線做1 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，置入胸腔鏡，右側腋前線第4肋間做3 cm切口作為主操作孔，右側腋后線做1 cm切口作為副操作孔。明確腫瘤部位、侵襲情況及有無手術禁忌證后，開始游離奇靜脈，繼續游離食管，上至胸膜頂下至膈肌裂孔，清掃縱隔及食管床周圍淋巴結后上提胃至胸腔，由臺下助手經口置入Orvil 釘砧行胸頂食管胃吻合。關閉胸壁切口前，溫鹽水反復沖洗胸腔，置入8F 胸腔引流管。

OE 組患者接受OE 治療。取右側臥位，胸部下方墊高，常規消毒、鋪巾，于左胸第6 肋間后外側做約20 cm 切口，明確腫瘤位置、侵襲情況并再次評估手術指征后開始逐步游離食管，清掃胸腔內淋巴結。切開膈肌，超聲刀依次游離脾胃韌帶、膈胃韌帶，Hem-o-lock 鉗閉胃短靜脈后超聲刀切斷，操作時保留胃網膜右血管及其血管弓，Hem-olock 鉗閉胃左動脈后超聲刀切斷，清掃胃大彎、胃小彎、胃左動脈旁等。制作管狀胃，將管狀胃上提至胸腔，行主動脈弓上或弓下吻合。放置胃腸減壓管及胃十二指腸營養管，腹部術野仔細止血，重建膈肌裂孔，關閉膈肌。關閉胸壁切口之前操作同MIE組。

1.3 觀察指標

①創傷程度指標：分別于術前、術后3天抽取兩組患者靜脈血4 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為5 cm，獲得血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、超敏C 反應蛋白（high-sensitive C-reactive protein，Hs-CRP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）和5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）水平。②凝血功能指標：分別于術前、術后3 天抽取兩組患者靜脈血3 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為5 cm，采用ACL-7000 型全自動血凝儀檢測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚體（D-dimer，D-D）和纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平。③肺功能指標：分別于術前、術后1 個月檢測兩組患者的肺功能指標，包括第1 秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC），計算FEV1/FVC。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷程度指標的比較

術前，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE和5-HT水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均高于本組術前，MIE組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均低于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者創傷程度指標的比較

2.2 凝血功能指標的比較

術前，兩組患者APTT、D-D 和FIB 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 天，兩組患者APTT 均長于本組術前，D-D 和FIB 水平均高于本組術前，MIE 組患者APTT 短于OE 組，D-D 和FIB水平均低于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者凝血功能指標的比較

2.3 肺功能指標的比較

術前，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后1 個月，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均低于本組術前，MIE 組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均高于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者肺功能指標的比較

3 討論

食管癌是所有消化道惡性腫瘤中最具侵襲性的一種，按照腫瘤中心的位置可分為上段（頸段、胸上段）、中段（胸中段）、下段（胸下段）食管癌[7]。手術切除是食管癌的首選治療方法，但僅接受手術切除的患者5年生存率約為25%[8]。因此，食管癌的輔助治療具有重要意義，包括新輔助化療、放療和聯合放化療等[9-10]。目前治療食管癌的基本原則是新輔助放化療聯合手術治療。食管癌切除術是一個復雜的過程，其術后預后受手術方式、圍手術期臨床護理方案、術后并發癥發生情況等因素影響[11-12]。對于浸潤性食管癌，經典的經胸食管癌切除術是目前首選的治療方式，因為它能夠完全切除腫瘤，但術后患者易出現食欲減退、早飽、吞咽困難、誤吸和反流等癥狀，影響患者的生活質量[13-14]。MIE隨著內鏡技術的發展而開發，其創傷性較小，可縮短手術時間，而且手術區域可視化，術后并發癥發生率較低，術后患者恢復情況較好[15-16]。早期有效治療對提高食管癌患者生存率、改善患者預后尤為重要。

手術創傷會誘導機體發生炎癥反應，釋放過量的TNF-α、Hs-CRP 等炎性因子，引發炎癥級聯反應，導致手術效果受影響[17-18]。手術創傷還會導致患者異常釋放NE 和5-HT 等疼痛介質，從而產生主觀的疼痛感受[19]。研究表明，TNF-α、Hs-CRP、NE和5-HT 水平與機體的損傷程度、感染程度關系密切[20]。本研究結果顯示，術后3 天，兩組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均高于本組術前，MIE 組患者血清TNF-α、Hs-CRP、NE 和5-HT 水平均低于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明與OE 相比，MIE 治療食管癌對機體的損傷較輕，主要是由于MIE 手術創傷小，而且封閉血管及時，術野清晰，止血效果顯著，能夠有效減輕機體的創傷程度。研究表明，機體發生應激反應后通過釋放內皮素等介質刺激凝血系統，促使血液處于高凝狀態，長時間會形成血栓，生成大量D-D、FIB[21-22]。此外，APTT 可反映內源凝血途徑中凝血因子的含量和活性[23]。本研究中，術后3 天，兩組患者APTT 均長于本組術前，D-D 和FIB 水平均高于本組術前，MIE 組患者APTT 短于OE 組，D-D 和FIB 水平均低于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明MIE 引起食管癌患者凝血功能紊亂的程度較OE 輕。FEV1、FVC 和FEV1/FVC 是反映機體肺功能的關鍵指標，與肺損傷嚴重程度關系密切[24]。本研究結果顯示，術后1 個月，兩組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均低于本組術前，MIE 組患者FEV1、FVC 和FEV1/FVC 均高于OE 組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明與OE 相比，MIE 可減輕食管癌患者肺部損傷，有助于保護肺功能。

綜上所述，新輔助放化療聯合MIE 治療食管癌可降低患者的創傷程度，改善患者的凝血功能和肺功能，具有重要的臨床意義。然而本研究樣本量較少且為單中心研究，結果可能存在一定的偏倚，未來需要擴大樣本量進行前瞻性研究進一步驗證。