多學科協作診療式安寧療護干預在終末期腫瘤患者中的應用

溫麗娜，李亞，宋芳

河南省腫瘤醫院/鄭州大學附屬腫瘤醫院中西醫結合一病區，鄭州 450000

腫瘤患者由于病變擴散及轉移，嚴重損害了機體的組織器官功能，部分患者會進入終末期。常規的放化療對終末期腫瘤患者已無治療效果，反之會對患者身體狀態、生活質量造成一定負面影響，故該時期患者的治療目的由延長生存期轉換為提高生活質量和舒適度[1]。安寧療護即在疾病終末期為臨終前患者提供身體、心理、精神等全方面的醫療服務，有利于幫助患者減輕痛苦，緩解臨床癥狀[2]。然而傳統安寧療護內容簡單，方法單一，導致其應用效果未達到預期，故針對性的強化安寧療護對提高終末期腫瘤患者生活質量具有重要意義。多學科協作診療式安寧療護干預通過采用不同學科診療與人文關懷相結合的方式，從多方位、多元化給予患者醫療服務，在臨床中具有一定的應用價值，但目前少有研究報道[3]。因此，本研究探討多學科協作診療式安寧療護干預對終末期腫瘤患者營養狀況、生活質量及家屬心理應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年3月河南省腫瘤醫院收治的終末期腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①經病理診斷、臨床檢查確診為晚期腫瘤；②生存期＜6 個月。排除標準：①認知功能異常，意識不清晰；②臨床資料不完整。根據納入、排除標準，共納入126 例終末期腫瘤患者，按干預模式的不同分為對照組（傳統安寧療護干預）62 例和觀察組（多學科協作診療式安寧療護干預）64 例。對照組中，男46 例，女16 例；年齡45～72 歲，平均（63.48±5.26）歲；疾病類型：肝癌15 例，肺癌13 例，胃癌12 例，乳腺癌9 例，胰腺癌7 例，直腸癌4 例，宮頸癌2 例。觀察組中，男48 例，女16 例；年齡45～73 歲，平均（63.69±5.33）歲；疾病類型：肝癌14 例，肺癌13 例，胃癌12 例，乳腺癌9 例，胰腺癌8 例，直腸癌5 例，宮頸癌3 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

對照組給予傳統安寧療護干預：為患者講述正確的生死觀，使患者認知其是人生的必要過程；評估患者心理狀況并進行調節；對于家屬，囑咐其理解、包容、接受該認知，并積極陪伴患者。

觀察組給予多學科協作診療式安寧療護干預。①建立干預小組：由心理咨詢師、營養師、康復師、藥劑師、理療師各1 名，6 名醫師，10 名護士組成，以上成員均有3～5年工作經驗且經過專業培訓。10 名護士分為兩組，對于不同年齡段患者分別進行干預，其主要工作為緩解患者疼痛、細心指導家屬照顧患者相關技巧、將患者情況及時告知醫師等。②多學科協作診療式安寧療護步驟：由醫師及時評估患者生存時間、疼痛程度，根據患者個人情況制訂方案，并詳細告知護士，由護士進行操作。另外需根據患者癥狀評估家屬心理狀況，由心理咨詢師對患者及家屬進行調節，如娛樂療法（書法、繪畫、音樂等方式）、運動放松（慢跑、太極、打乒乓球等）。對不同年齡段、不同教育水平患者和家屬選擇的方案不一，對于年齡較小、文化水平較低的患者應給予簡單易懂的心理暗示。鼓勵家屬積極陪伴患者，享受親情時刻，心理咨詢師了解患者和家屬對死亡的認知，如有錯誤認知利用書本、圖片、PPT 等方式及時糾正，同時心理咨詢師適當對家屬進行心理調節，家屬情緒狀態間接影響患者心態，家屬如有不良情緒，幫助家屬適當發泄情緒。營養師合理搭配飲食，制訂飲食計劃；理療師準確評估患者活動能力，囑其進行適宜的運動；藥劑師根據患者疼痛程度，按照癌痛三階梯治療方案進行給藥，并通過護士得到有效信息，了解患者用藥情況。③病房環境管理：病房需以溫馨、舒適的感覺為主，病房配置舒適的桌椅，有利于家屬陪伴；同時在病房區域設置病友互動室，如放置電視機、棋盤、書籍、沙發等，利于病友之間交流和溝通。由康復師為患者進行針對性的放松和康復運動訓練。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養狀況、疼痛程度 干預前后，采用簡易營養評估量表（mini-nutritional assessment，MNA）[4]評估兩組患者的營養狀況，總分0～30分，分值越高，則營養狀況越好。干預前后，采用數字分級評分法（numerical rating scale，NRS）[5]評估兩組患者的疼痛程度，總分0～10分，分值越高，則疼痛越嚴重。

1.3.2 家屬心理應激反應 干預前后采用親屬應激量表（stress scale，RSS）[6]評估兩組患者家屬的心理應激反應，總分0～30 分，分值越高，則應激反應越嚴重。

1.3.3 生活質量 干預前后，采用健康調查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[7]評估兩組患者的生活質量，選取生理功能、角色功能、心理功能、社會功能4 個維度，每個維度總分0～100 分，分值越高，則生活質量越好。

1.3.4 不良反應 干預后，分別記錄兩組患者不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、便秘、腹瀉。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 營養狀況、疼痛程度的比較

干預前，兩組患者MNA、NRS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者MNA 評分均升高，NRS 評分均降低，且觀察組患者MNA 評分高于對照組，NRS 評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預前后兩組患者MNA、NRS 評分的比較（±s）

表1 干預前后兩組患者MNA、NRS 評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.05

組別對照組（n=62）觀察組（n=64）t值P值MNA評分干預前13.29±4.11 14.11±4.23 1.103 0.272干預后15.26±4.59*17.39±5.11*2.458 0.015 NRS評分干預前6.96±2.76 6.42±2.61 1.128 0.261干預后4.55±1.75*3.21±1.26*4.944＜0.01

2.2 家屬心理應激反應的比較

干預前，兩組患者家屬RSS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者家屬RSS評分均明顯降低，且觀察組患者家屬RSS 評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表2）

表2 干預前后兩組患者家屬RSS 評分的比較（±s）

表2 干預前后兩組患者家屬RSS 評分的比較（±s）

注：*與本組干預前比較，P＜0.01

組別對照組（n=62）觀察組（n=64）干預前23.29±3.26 22.42±3.07干預后15.63±2.75*9.77±1.08*t值P值1.542 0.125 15.834＜0.01

2.3 生活質量的比較

干預前，兩組患者SF-36 量表各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者SF-36 量表各維度評分均升高，且觀察組患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SF-36評分的比較

2.4 不良反應發生情況的比較

觀察組患者不良反應總發生率為3.12%（2/64），低于對照組的12.90%（8/62），差異有統計學意義（χ2=4.121，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者的不良反應發生情況[n（%）]

3 討論

終末期是腫瘤發展過程中一個相當特殊的階段，該階段被臨床確認已無法治愈，病程已無法逆轉，且短期內將會走向死亡，故治療理念也需發生相應改變，應格外注重臨終關懷服務。

安寧療護是針對終末期腫瘤患者的一種支持性療法，是醫學人道主義精神的具體體現。但是傳統安寧療護模式簡單，未從多方面進行干預，患者在臨終之時痛苦并未得到充分緩解，家屬也缺乏心理慰藉[8]。多學科協作診療式安寧療護干預借助各學科、各科室人員互相協作，從多方位為患者及家屬實施干預措施，一方面秉承醫學人道主義的原則，另一方面強化干預質量[9-10]。終末期腫瘤患者還繼續受腫瘤細胞的干擾，根據腫瘤組織侵襲臟器的程度、范圍和受侵襲臟器的功能，身體易出現疼痛、進食減少、體重下降等一系列臨床癥狀，對患者營養攝入、身體狀況造成一定影響[11]。趙丹丹[12]認為，多學科協作診療式安寧療護干預可有效改善終末期腫瘤患者的營養狀況，有一定的臨床應用價值。本研究中，干預后，觀察組患者MNA 評分高于對照組，NRS 評分低于對照組，間接證實了趙丹丹[12]的觀點，說明多學科協作診療式安寧療護干預確實可改善患者營養攝入狀況且降低疼痛程度，推測原因是成立小組后由專門的營養師根據患者情況制訂合理的營養方案，且藥劑師向護士了解患者的有效信息，對其營養狀況進行調節并采取措施。臨床上認為終末期腫瘤患者由于前期經過了一系列的治療，心理承受能力和身體抵抗力已處于異常脆弱的狀況，面對死亡易產生負性情緒，同時家屬得知消息也會產生一定的心理應激反應，家屬情緒又會間接增加患者的負性情緒，對患者的生活質量有一定影響[13]。本研究中，觀察組采用多學科協作診療式安寧療護干預，其中由心理咨詢師了解患者和家屬對死亡的認知，如有錯誤認知，采取措施及時糾正，且幫助家屬適當發泄情緒；告知家屬陪伴患者的重要性，且付諸行動使患者感知。結果顯示，干預后，觀察組患者家屬RSS 評分低于對照組，患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組，說明多學科協作診療式安寧療護干預可適當調節家屬心理應激反應，且提高患者生活質量。

綜上所述，多學科協作診療式安寧療護干預可有效改善終末期腫瘤患者的營養狀況、生活質量及家屬心理應激水平。