靳三針治療痛風性關節炎慢性期的隨機對照試驗

2023-05-22 09:42:20曾智君溫健輝袁青

廣州中醫藥大學學報 2023年5期

關鍵詞：針刺

曾智君，溫健輝，袁青

（廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院，廣東廣州 510006）

痛風是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所致的一組異質性疾病，其臨床特征為血尿酸水平升高、反復發作性急性關節炎、痛風石及關節畸形等。痛風性關節炎慢性期多由急性關節炎反復發作，血尿酸水平長期控制不達標發展而來。長時間的高尿酸水平導致尿酸鹽結晶析出、沉積于關節周圍組織中，隨著時間進展，受累關節逐漸增多，逐漸形成痛風石，發展成為慢性炎癥，若治療不當便會再次誘發急性發作[1-2]。慢性期患者常因持續的高尿酸血癥，觸發機體產生胰島素抵抗、脂肪代謝異常，故常伴發心血管系統疾病、慢性腎臟病、代謝綜合征等相關疾病[3-5]。隨著我國居民膳食結構的改變，如高嘌呤、高果糖飲食的流行，我國痛風性關節炎發病率呈逐年上升趨勢，已成為一個不可忽視的居民健康問題[6]。因此，痛風性關節炎的防治也已成為學者們關注和研究的熱點問題之一。

目前西醫治療痛風性關節炎慢性期的核心目標是控制血尿酸水平達標，臨床常用藥物按作用機制分為促進尿酸排泄和抑制尿酸生成兩類，前者如苯溴馬隆、丙磺舒、磺吡酮等，后者如別嘌醇、非布司他等。上述藥物降尿酸效果確切，但往往需要長期服用，一旦停用容易導致關節炎復發、血尿酸反跳性升高，并且具有不少毒副作用，而由毒副作用引發的醫源性疾病將會阻礙治療效果的發揮[7-8]。針灸可以通過改善微循環、血液流變學、嘌呤代謝，減輕患者疼痛癥狀，降低炎癥反應，減少痛風石形成，并可通過調節免疫系統，減輕滑膜損傷和修復軟骨，恢復患者關節功能來治療痛風性關節炎[9-10]，且無明顯毒副作用，較西醫治療具有一定優勢。

靳三針療法是嶺南十大針灸流派之一，經過幾十年的傳承與發展，廣泛應用于臨床各系統疾病。本研究在臟腑辨證與經絡辨證理論指導下，采用靳三針療法，選取腸三針（天樞、關元、上巨虛）、肝脾腎三臟的背俞穴（肝俞、脾俞、腎俞）以及足三陰經的輸穴（太白、太溪、太沖）等三組穴位進行治療，并以口服西藥非布司他作為對照，比較兩種治療方案對痛風性關節炎慢性期臨床癥狀體征、血清尿酸水平的影響，探討靳三針療法治療痛風性關節炎慢性期的臨床療效及優勢，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量估算本研究為隨機對照試驗，運用成組設計兩樣本計量資料的樣本含量估算方法進行樣本量估算，并考慮到脫落的情況，至少需納入的病例數為60例。

1.2 研究對象及分組研究方案經廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院（即深圳市寶安區中醫院）醫學倫理委員會審核批準（倫理批號：KY-2021-020-01）后，收集2021 年3 月至2021 年12 月就診于廣州中醫藥大學附屬寶安中醫院腎病科、風濕病科門診，符合本研究納入標準的脾腎兩虛兼痰瘀痹阻型痛風性關節炎慢性期患者，共66 例。采用隨機數字表法，按1∶1的比例將患者隨機分配到針刺組和藥物組，每組各33 例。所有受試者均簽署了知情同意書。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準痛風性關節炎診斷標準：參照2015 年美國風濕病協會（ACR）、歐洲風濕聯盟（EULAR）共同制定的痛風診斷標準[11]。慢性期診斷標準：參照中華醫學會風濕病學分會2004 年發布的《原發性痛風診治指南（草案）》[12]中有關慢性期痛風的診斷標準：痛風性關節炎反復發作，遷延不愈，關節癥狀持續不緩解，持續高尿酸血癥未獲滿意控制，或伴痛風石形成是此期的臨床特點。高尿酸血癥診斷標準：參照中華醫學會內分泌學分會制定的《中國高尿酸血癥與痛風診療指南（2019）》[13]：在非同日正常嘌呤飲食狀態下2 次測得空腹血尿酸＞420 μmol/L（7 mg/dL）。

1.3.2 中醫診斷標準中醫疾病診斷標準：參照1994 年國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準》[14]中“痛風”的診斷標準。中醫證候診斷標準：參照中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[15]制定，中醫證型為脾腎兩虛兼痰瘀互結證。主癥：關節疼痛反復發作，關節腫大，嚴重者關節僵直畸形。次癥：指（趾）皮下硬節或多發痛風石，關節局部膚色晦暗，腰膝酸軟，大便溏泄，神疲乏力，肢體沉重。舌脈：舌體胖大或有瘀斑、瘀點，苔膩，脈弦滑或澀。滿足主癥，兼見次癥，參考舌脈，即可診斷。

1.4 納入標準①符合上述痛風性關節炎的診斷標準，且處于慢性期；②符合中醫脾腎兩虛兼痰瘀痹阻證的辨證標準；③年齡18～65 歲，性別不限；④治療前2周內未使用降尿酸藥物或非甾體抗炎藥，1 個月內未使用激素類藥物；⑤意識清醒，思維清晰，能理解并配合完成研究；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.5 排除標準①不符合納入標準的患者；②先天性代謝性疾病、骨髓增生性疾病、糖尿病酮癥酸中毒等引起的繼發性高尿酸血癥和痛風，以及腎功能衰竭的患者；③伴有其他系統嚴重疾病，如嚴重心腦腎血管疾病、血液系統疾病、腫瘤疾病、精神疾病等，或有嚴重外傷、近期手術和消化性潰瘍的患者；④正在服用硫唑嘌呤或巰嘌呤的患者；⑤痛風性關節疼痛視覺模擬量表（VAS）評分≥7分的患者；⑥存在巨大痛風石，導致關節嚴重畸形、僵硬、喪失功能（可能難以評估緩解和復發）的患者；⑦有針刺禁忌癥或非布司他過敏的患者；⑧妊娠期及哺乳期婦女；⑨正在參加其他研究項目的患者。

1.6 剔除、脫落標準①研究期間因療效不佳或出現不良反應，自動提出退出研究的患者；②因個人原因退出研究的患者；③研究期間依從性差的患者；④研究期間同時參與其他治療痛風的臨床研究的患者；⑤研究期間違反試驗原則的患者。

1.7 中止標準研究期間受試者發生嚴重不良事件，經評估認為不宜再繼續參與研究的患者。

1.8 治療方法

1.8.1 針刺組給予靳三針療法針刺治療。取穴：腸三針（天樞、上巨虛、關元）、肝俞、脾俞、腎俞、太溪、太白、太沖（以上穴位均取雙側）。操作方法：針刺前囑患者放松心情，幫助患者選擇合適的體位，注意保護患者隱私。定位后，用安爾碘（上海利康消毒高科技有限公司生產）進行常規消毒。先取俯臥位針刺背俞穴，取1.5 寸毫針（環球牌一次性1.5 寸無菌針灸針，規格：0.30 mm× 40 mm），采用緩慢進針法垂直進針，進針深度約0.8～1.2 寸，進針后采取平補平瀉法，留針30 min，每隔10 min 飛法行針1 次；再取仰臥位針刺腸三針及其余腧穴，進針前行皮膚常規消毒，取1.5寸毫針針刺腸三針，采用緩慢進針法垂直進針，進針深度約0.8～1.2 寸，進針后采取平補平瀉法，留針30 min，每隔10 min 飛法行針1 次；再取1寸毫針（環球牌一次性1 寸無菌針灸針，規格：0.30 mm×25 mm），其他腧穴采用緩慢進針法垂直進針，進針后行導氣同精法，留針30 min。療程：隔天針刺1次，每周治療3次，連續治療8周。1.8.2 藥物組給予口服非布司他片治療。用法：非布司他片（商品名：優立通，江蘇萬邦生化醫藥集團有限責任公司生產，批準文號：國藥準字H20 130058；規格：40 mg× 6 片× 2 板/盒），口服，每日1 次，每次40 mg，于早餐后服用。治療后若血尿酸水平低于280 μmol/L，將劑量改為每天20 mg，連續服用8周。

1.8.3 注意事項所有患者在治療期間均接受相同的健康宣教，包括飲食習慣、生活作息及相關注意事項等。若因尿酸水平波動、飲食或其他因素誘發痛風急性發作，應抬高患肢，減少活動，予冰袋外敷，同時予雙氯芬酸鈉腸溶片（北京諾華制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字H11 021640；規格：25 mg/片，30 片/盒），每次75 mg，吞服，并記錄在用藥記錄上。

1.9 觀察指標及療效評價標準

1.9.1 主要癥狀體征評分從關節疼痛程度、腫脹程度、壓痛程度、活動程度及痛風石情況5個方面評估關節情況，由研究人員記錄各個項目評分，最后計算總分，分值越高，說明癥狀越嚴重。（1）疼痛程度：0 分為無疼痛；2 分為輕度疼痛，可以忍受，不影響日常生活；4 分為中度疼痛，不活動也有明顯疼痛，可以忍受，影響工作及睡眠；6 分為重度疼痛，不活動也有難以忍受的疼痛，影響工作及睡眠。（2）腫脹程度：0 分為無腫脹；2 分為輕度腫脹，關節周圍凹陷輪廓微隆起，未超過附近骨突出部；4 分為中度腫脹，腫脹與骨突出部相平，無關節積液；6分為重度腫脹，腫脹處已高出骨突出部，伴關節積液。（3）壓痛程度：0 分為無壓痛或壓痛消失；1 分為輕度壓痛，可以忍受；2分為中度壓痛，患者皺眉不適，尚可忍受；3 分為重度壓痛，按壓關節時患者迅速將肢體抽回。（4）關節活動度：0 分為關節活動無受限；1 分為關節活動輕度受限，活動度減少＜30%；2 分為關節活動明顯受限，30% ≤活動度減少＜60%；3分為關節活動嚴重受限，活動度減少≥60%，或關節僵直。（5）痛風石：0 分為無痛風石；1 分為手足耳等部位的痛風石最大者直徑在1.0 cm 以下，皮膚緊張；2 分為痛風石上的皮膚緊張、變薄，痛風石最大者直徑為1.0～1.5 cm 左右；3 分為手足及其他部位有痛風石，其皮膚緊張菲薄，痛風石最大者直徑在1.5 cm 以上，或形成潰瘍，有分泌物。觀察2 組患者治療前后關節疼痛程度、腫脹程度、壓痛程度、活動度、痛風石評分的變化情況。

1.9.2 血尿酸水平檢測分別于治療前和治療后檢測正常嘌呤飲食狀態下的空腹血尿酸水平，具體檢測由醫院檢驗科完成。觀察2組患者治療前后血尿酸水平的變化情況。

1.9.3 療效評價標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[15]，根據治療前后痛風癥狀、體征量化評分的改善率評價療效：改善率=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分× 100%。具體療效評價標準：臨床痊愈：治療后臨床癥狀、體征消失或基本消失，改善率≥90%；顯效：治療后臨床癥狀、體征明顯改善，67% ≤改善率＜95%；有效：治療后臨床癥狀、體征均有明顯好轉，33% ≤改善率＜67%；無效：治療后臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，改善率＜33%。總有效率=（臨床痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.9.4 安全性評估試驗過程中，詳實記錄受試者出現的不良反應及意外傷害，并由研究者立即對不良事件進行風險評估，給出處理意見，并決定是否需要退出研究。所有不良事件的詳細信息均應記錄在案，包括發生時間、表現、處理、轉歸等，并進行分析。

1.10 數據錄入和統計方法

1.10.1 數據錄入采用Microsoft Excel 2016 軟件建立患者信息數據庫，研究者在錄入數據時采用雙人審核校對，進行二次審核，確保數據的準確性和完整性，并對入庫的數據進行校對、核查和整理。

1.10.2 統計方法應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據的統計分析。符合正態分布的計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用平均秩和四分位數[R（P25，P50，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內治療前后比較采用WilcoxonZ檢驗。計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者脫落情況及基線資料比較研究過程中，有6 例患者脫落，最終完成試驗60 例，針刺組和藥物組各30 例。藥物組30 例患者中，男18 例，女12 例；年齡30～54 歲，平均（43.93 ±6.42）歲；病程2～11 年，平均（5.70±2.10）年。針刺組30 例患者中，男19 例，女11 例；年齡31～59 歲，平均（45.50 ± 6.74）歲；病程2～10 年，平均（5.53 ± 2.22）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療8 周后，針刺組的總有效率為86.7%（26/30），藥物組為73.3%（22/30）；組間比較（秩和檢驗），針刺組的療效明顯優于藥物組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組痛風性關節炎慢性期患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of gouty arthritis patients at chronic phase[例（%）]

2.3 2 組患者治療前后主要癥狀體征評分比較表2～表6 結果顯示：2 組患者治療前后的關節疼痛、腫脹、壓痛、活動度、痛風石評分均不服從正態分布（P＜0.05），故采用非參數檢驗。治療前，2 組患者的關節疼痛、腫脹、壓痛、活動度、痛風石評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的關節疼痛、腫脹、壓痛、活動度評分均較治療前改善，差異均有統計學意義（P＜0.05）；而2 組治療前后的痛風石評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。組間比較，針刺組治療后對關節疼痛、腫脹、壓痛、活動度評分的改善作用均明顯優于藥物組，差異均有統計學意義（P＜0.05），而在改善痛風石評分方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 2組痛風性關節炎慢性期患者治療前后關節疼痛評分比較Table 2 Comparison of joint pain scores between the two groups of gouty arthritis patients at chronic phase before and after treatment[（P25，P50，P75），分]