《活幼心書》治療驚風的思路及用藥規律探討

洪穎慧， 石艷紅， 黃慧思， 張月

（1.廣州中醫藥大學2020級碩士研究生，廣東廣州 510006；2.廣州醫科大學附屬中醫醫院，廣東廣州 510130）

驚風是由多種原因引起的以神志不清、局部或全身肌肉抽搐為主要臨床表現的證候，又可稱為“驚厥”，俗稱“抽風”。 驚風是小兒時期常見的急重病證，1～5 歲的兒童發病率最高，一年四季均可發病[1]。若患兒發病次數少，持續時間短，一般預后較好，但若反復發作，抽搐時間長則預后不佳[2]。驚風的發病來勢急驟，變化迅速，病情兇險，變證尤甚，可危及生命，給小兒帶來嚴重損害，自古以來一直被列為中醫兒科四大要證（痧、痘、驚、疳）之一[3]。《東醫寶鑒》云：“小兒疾之最危者，無越驚風之證”[4]。驚風在現代醫學屬于“抽動障礙”，中醫藥治療小兒抽動障礙的療效顯著，可改善患兒癥狀，減少復發風險，不良反應少，且能全面改善患兒身體體質，減少對患兒生長發育的影響[5]。

元朝醫家曾世榮，湖南衡陽人。習醫60余年，尤精于兒科。在治療小兒驚風方面，曾世榮遵張子和之法，基于小兒疾患傳變快的生理特點，一改當時小兒濫用補法的“平穩”做法，提出了“攻邪已病”的精辟見解，尤善于在固護脾胃的基礎上“當攻即攻”，截斷病勢。筆者通過整理曾世榮所著《活幼心書》中有關驚風的辨治特點及組方用藥內容，采用中醫傳承輔助平臺（V2.5）軟件，挖掘其診治驚風的用藥配伍規律，以期為現代小兒驚風病的臨床診治提供參考。

1 《活幼心書》辨治驚風的特點

1.1 “四證八候”概括驚風證候特點驚風早在隋朝就有記載。隋朝巢元方的《諸病源候論》記載：“小兒驚者，由血氣不和，熱實在內，心神不定，所以發驚”[6]。驚風病名最早見于北宋的《太平圣惠方》，“小兒急驚風，四肢抽掣，拘急，壯熱，或則口噤”[7]，并將驚風分為急驚風和慢驚風。錢乙《小兒藥證直訣》提出了“急驚合涼瀉，慢驚合溫補”[8]的治療綱要。張從正（字子和）以攻邪之法治驚風，李東垣提出“外物驚，宜鎮心，以黃連安神丸；若心氣動致驚，宜寒水石安神丸”[9]的治法。曾世榮基于前人對驚風的論述，總結多年的臨床經驗，在《活幼心書》中概括驚風的證候特點為“四證八候”，即“四證者，驚風痰熱是也；八候者，搐搦掣顫、反引竄視是也。搐者兩手伸縮，搦者十指開合，掣者勢如相撲，顫者頭偏不正，反者身仰向后，引者臂若開弓，竄者目直似怒，視者睛露不活。四證已備，八候生焉；四證既無，八候安有[10]。”這對后世驚風的診治有重要意義，眾多醫家沿用至今。

1.2 以心火肝風論急驚風的病機曾世榮認為，急驚風的病機為心火肝風相搏。《活幼心書》記載：“心主乎神，獨不受搐，遇有驚則發熱，熱極生風，故能成搐[10]。”心主驚，藏神，小兒心神怯弱，火熱內灼擾神，肝主風，藏魂，小兒肝臟陰柔，心肝二臟為陽中之陽，二陽風火相煽，從陽化熱，肝風內動，神魂易動，發病則驚駭不寧。曾世榮將驚風的病因分為外感風熱、暴受驚恐、過食辛辣等。小兒之體稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，陰氣尚未充，腠理尚未固，加之寒暖不能自調，飲食不能自節，熱邪入里，則臨床表現為“氣促痰喘，忽而悶絕，目直上視，牙關緊急，口噤不開，手足搐掣”[10]。陰血最懼被溫熱之邪所傷耗。陰血耗損，則其濡養筋脈的功能失常，水不涵木，肝風為熱邪所引動，故抽搐。曾世榮將驚風分為三證，即“驚生于心，風生于肝，搐生于氣，是為三證[10]。”重視保持氣機升降出入的正常，“四時平和則身安，一息壅滯則疾作[10]。”若小兒啼哭失常，氣機運行不暢，不能發泄，“展轉經時，亦能作搐[10]。”可見，曾世榮將急驚風的病機歸為外感熱邪，引動肝風，或暴受驚恐，擾亂心神，或氣機升降失常；病位以心、肝為主，屬實證。

1.3 善用攻法辨證治療急驚風曾世榮總結前人醫家經驗，變通古法，指出“急驚應當先定搐，搐由風作，風由熱作，搐既已作，才可下熱退驚，若熱未退，驚未散，不移其時，搐搦將再作[10]。”小兒臟腑較柔弱，血氣未實，不僅易受邪患病，而且患病后邪氣易蘊積、稽留、泛濫。此外，小兒疾病傳變快。為防止疾病快速發展，曾世榮主張“病由邪生”，治療應“攻邪已病”。曾世榮痛斥醫家濫用補法的錯誤做法，主張在弄清疾病表里虛實的基礎上，當攻即攻，治病于萌芽。

1.3.1 治驚初期，當發散表邪，首創以五苓散治療急驚風 曾世榮認為，小兒急驚風緣于受邪，傳變的途徑是由外及內，由表及里，故治療應采用發散外邪的方法。若病邪向里傳變，再行攻里法。急驚風初期癥狀多兼夾外感癥狀，如發熱惡寒或惡風、鼻塞、咳嗽、流涕等。曾世榮首創以五苓散治療急驚風，屢獲奇效。急驚風乃因熱積于心而傳于肝，且心與小腸互為表里，五苓散中的茯苓可安心之神，澤瀉可通利小便，小腸利則心氣通，心氣通則驚自除，故五苓散能療急驚風。

1.3.2 治驚中期，當通調心氣，疏瀉肝經 心神宜保持清明。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心神較為怯弱，邪氣易侵，且小兒心、肝常有余，感受外邪則易梟張入里，化毒郁火，故急驚風中期還可表現為面紅目赤、煩躁生嗔、渴水驚啼、小便不利等。此期曾世榮善用木通散、三解散治療，以清瀉心熱、疏肝定驚、疏散火邪。木通散中的木通、瞿麥、茯苓、燈芯草可清瀉心與小腸的濕熱；萹蓄、滑石、車前子利尿通淋，助心行氣；大黃清心包經熱，瀉下退熱；黃芩清上焦濕熱；梔子氣寒，入手少陰心經，氣味俱降；甘草緩急，調和諸藥。三解散中，人參養陰益氣，治熱病津傷；防風為“風中之潤劑”，可祛內風與外風；天麻、僵蠶、全蝎平抑肝陽，熄風止痙；茯神寧心安神；郁金、枳殼行氣解郁；白附子祛風定驚；大黃、黃芩清熱解毒；赤芍清肝經之火，涼血活血；甘草緩急，調和諸藥。

1.3.3 治驚后期，善用“峻藥”，祛痰理氣 急驚風后期，小兒神虛氣弱，又余痰熱未清，故治當扶正除邪，以防驚厥復發，甚或發展為頑疾。驚風后期患兒多表現為神疲乏力、風涎潮作、腹脹、煩啼惡心、食減面黃、大便不通等癥狀，“所謂閭門之盜，不可以固留，逆流之水，不可以順決，此有疾在謹初之意也”[10]。曾世榮主張在辨證論治的基礎上，采用攻法，免成頑疾。輕者可用半夏丸，重者可用水晶丹。半夏丸中的生半夏、茯苓、枳殼、風化樸硝具有健脾祛痰理氣的功效；生姜既可制半夏毒，又能溫中化痰。水晶丹中的天南星、半夏、滑石、輕粉、蕪荑、巴豆配生姜可化痰解毒。《活幼心書》記載水晶丹：“此藥有頑積驚重風緊、涎多熱極乃可服，非常用之劑。及急驚后，風痰未盡，免生癡疾，宜再投[10]。”目前中醫兒科學多認為驚風后期應以調養脾胃為主，攻邪為輔，曾世榮的理論與之似有矛盾。驚風后期，小兒雖有神疲乏力、納差、面黃肌瘦等“虛”候，但又多有風涎反復發作的后遺癥，這都是因為小兒體內仍有痰熱的緣故。“大抵嬰孩得疾如火燎原，撲之在微，不致有延蔓之盛，療病亦然[10]。”古代中醫缺乏檢測手段，如果不用峻藥及時撲滅小兒殘存的痰熱之火，則驚風易復發，甚至誘發其他變證，影響生長發育。現代中醫可結合各種檢測手段，在一定程度上能預判患兒的預后，因而在確保患兒安全的情況下，可更好地在固本基礎上實施攻邪之法。曾世榮雖善用攻藥，但時時不忘固護小兒脾胃，保護后天之本。故臨證遇到驚風后仍存有痰熱之邪、預后不佳的患兒，可借鑒曾世榮在兼顧后天之本的基礎上，有針對性地選擇化痰逐水中藥的方法，有效地阻斷患兒病情的進展。

小兒氣怯，容易受驚，驚則氣亂。小兒又啼哭失常，易氣郁不舒，而致氣亂，上不可升，下不可降，外不可達，影響津液輸布和運化，繼而出現痰涎壅閉，氣郁痰結，從而導致血行凝滯，經絡閉阻，因而致驚。針對各期急驚風見氣機郁滯者，可以寬氣飲加減治療。寬氣飲中的枳殼、枳實行氣破滯，人參補氣助行氣，防止枳殼、枳實破氣太過，行氣而不傷氣，且加甘草緩和諸藥，可避免藥物過于峻猛。此方實乃行氣破滯之妙方。方中無活血之藥，取“氣行則血行”之妙。

1.4 調理脾胃樞紐為先治療慢驚風曾世榮認為，慢驚風屬陰證，以正虛為主，應注重調治脾胃，待正氣恢復后再治本病。小兒其病先虛，即便實證可下，也虛不堪下。因此治療慢驚風以補虛、注重調理脾胃為主。主張既不可用大寒藥攻邪，也不可過用燥劑溫養脾胃。小兒臟腑脆弱，易虛易實，過寒、過燥之劑均會損傷脾胃，使變證百出。 慢驚風病因各不相同，因此治療方案需視患兒病情而異。若慢驚風小兒以吐瀉不止致驚風者，最初因吐瀉過度，耗傷津液，中氣虛弱，脾虛生風，風入經絡，出現手足搖動，面色萎黃，甚至昏迷，此時應當以固護元氣、調補脾胃為法。大病誤服寒涼藥后致驚風者，當以止嘔為標，理氣醒脾為本。

1.5 驚風病后的調護（1）調節寒溫。若要小兒體健，不可過飽，也不可穿得太厚。“殊不知忍一分饑，勝服調脾之劑，耐一分寒，不須發表之功[10]。”不可惟恐受涼，隨意加厚衣重衾，或近于紅爐烈焰，拘之懷抱，這會導致積溫成熱，熱極生風。（2）謹避驚駭。小兒神氣怯弱，容易受驚，導致驚風。曾世榮認為，不宜讓小兒受到不良刺激，以免引起驚風，甚至影響小兒一生健康。

1.6 驚風預后判斷：三發便為癇“驚風三發便為癇”的觀點見于《幼幼心書》“搐來三度便成癇，愛哭心中聚毒涎[11]。”這是驚風之后可以演變成癲癇的記錄。現代醫學中，關于驚風繼發癲癇，尚未有存在因果關系的結論。然而，復雜性驚風患兒確實存在更高的癲癇患病率，這兩者之間存在著某種聯系是顯然的。 在預后上，曾世榮強調，驚風病至再三，將難以根治，日后恐演變為癲癇。

2 《活幼心書》治療驚風的用藥規律分析

2.1 資料篩選及數據分析方法采用人工檢索的方式，從《活幼心書》[10]中查找治療驚風的方劑。納入涉及驚風的臨床表現描述及其相應的治療方藥，方藥處方需完整。結果共納入方劑20 首，所用中藥83 味，共計239 次。將篩選得到的方藥數據采用中醫傳承輔助系統（V2.5）的頻次分析、關聯規則及新方挖掘功能對治療驚風中藥的性味歸經、組方規律及潛在新方進行分析。

2.2 藥物使用頻次及性味歸經分析納入的20首方所使用的83 味中藥，其使用頻次共計239 次，使用頻次≥4 次以上的藥物共19 味（表1），居前5 位的藥物為甘草、生姜、人參、茯苓、肉桂。藥物四氣中頻次最高的為溫性，其次為寒性（圖1）。藥物五味中頻次最高的為辛味，其次為甘味（圖2）。藥物歸經中頻次最高的為脾經，其次為胃經（圖3）。

圖1 《活幼心書》治療驚風藥物的四氣分布Figure 1 Distribution of the properties of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

圖2 《活幼心書》治療驚風藥物的五味分布Figure 2 Distribution of the flavors of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

圖3 《活幼心書》治療驚風藥物的歸經分布Figure 3 Distribution of the meridian tropism of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表1 《活幼心書》治療驚風的藥物的頻次分布（頻次≥4次）Table 1 Distribution of the herbs with the frequency ≥4 times for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 藥物關聯規則分析關聯規則分析是發現大量數據中項集之間頻繁模式、相關關系以及因果結構的一種算法，可用于探尋處方中的高頻藥組，挖掘常用藥物組合，總結配伍規律，為創制新方提供依據。本研究設置“支持度個數”為4，“置信度”為0.6，得到21 條常用藥物組合，其中出現頻數最高的藥物組合是“人參，甘草”（表2）。點擊“規則分析”得到59 條藥物組合關聯規則，結果見表3，其網絡展示見圖4。

圖4 《活幼心書》治療驚風藥物組合關聯規則的網絡展示圖Figure 4 Network diagram for association rules of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表2 《活幼心書》治療驚風的常用藥物組合Table 2 Common herbs combinations for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表3 《活幼心書》治療驚風藥物組合的關聯規則分析Table 3 Association rule analysis of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 基于熵聚類的新方組合分析使用無監督的熵層次聚類分析，聚類得到2個潛在新方組合，分別為“大黃、防風、茯神”及“大黃、防風、生姜”，其實際療效尚需臨床進一步研究。

2.4 用藥規律挖掘結果分析通過分析曾世榮治療驚風的用藥規律，可以看出，曾世榮雖主張積極攻邪，但又同時兼顧脾胃的調護。祛風藥的藥效敏捷，但易誤傷小兒陰陽，因而非小兒用藥首選。從用藥歸經來看，治療驚風藥物最多歸脾胃二經。小兒用藥，貴在平和，毋損脾胃中氣，中州之土既實，外邪不戰自屈。曾世榮治療驚風使用頻次最高的藥物為甘草、生姜、人參、茯苓、肉桂。《神農本草經》云甘草“味甘平，主五臟六府寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創，解毒”[12]；《本草備要》云生姜“散寒發表，止嘔開痰，辛溫。行陽分而祛寒發表，宣肺氣而解郁調中，暢胃口而開痰下食”[13]。人參味甘微寒，主補五臟，安精神，定魂魄，止驚悸；肉桂辛甘大熱，氣濃，為純陽之品入肝、腎血分，能抑肝風而扶脾土；茯苓性平味甘淡，可利水滲濕、健脾寧心。從藥物的藥性來看，溫性藥使用頻次最高，其次為寒性藥。因小兒稚陰稚陽，易虛易實，易寒易熱，所以用藥寒溫并用。藥物的五味中辛味使用頻次最高，其次是甘味。因采用辛溫發散外邪的方法，可截斷病勢，避免留邪，但攻邪不忘扶正，時時以甘味藥養護脾胃。

本研究基于無監督熵層次聚類的分析方法，得到《活幼心書》中潛在的2個新處方。新方組合1（大黃、防風、茯神）具有清熱瀉火、平肝熄風、寧心安神的作用，可用于急驚風中期以平肝清心。處方2（大黃、防風、生姜）具有發散表邪、清熱瀉火、溫中解毒化痰的作用，可用于急驚風初期以解表合營。二方均符合曾世榮處方藥精、力專的特點，以及治療上常用的固護脾胃、平肝熄風的配伍方式。

綜上，曾世榮先生臨證經驗豐富，對驚風的診治有獨到之處，其診治思路值得借鑒。治療驚風時，均根據脾胃的虛與盛而選擇不同的攻邪之法。在治療急驚風時，重用桂枝抑木伐肝，以達消風之效，兼以清解表邪，邪去則正安；清利小便以通心氣，瀉火安神。對驚風后仍存有痰熱之邪、預后不佳的患兒，有針對性地選擇化痰逐水的中藥，阻斷患兒病情進展；對受驚而驚風的患兒，應重視行氣法調整氣機。